Birincil/ikincil sonuç

Açılış sahnesi

Bir öğretmen, bir nefes programını sınayan bir makalenin özetini okuyor. Özet heyecanlı: program, katılımcıların "yaşam kalitesini", "enerji düzeyini" ve "kan oksijen değerlerini" iyileştirmiş. Öğretmen bu programı kendi derslerine eklemeyi düşünüyor.

Makalenin yöntem bölümüne geçtiğinde bir cümle dikkatini çekiyor: "Çalışmanın birincil sonucu, on iki haftanın sonunda ölçülen nefes darlığı puanıydı." Sonuçlar bölümünde bu puana ayrılmış tek bir satır var: iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmamış. Özetteki bütün iyi haberler, yöntem bölümünde "ikincil sonuçlar" başlığı altında sayılan on dört ölçümden gelmiş.

Öğretmen özeti yeniden okuyor. Hiçbir cümle yanlış değil; ama çalışmanın asıl sorusunun cevabı, özette hiç yok. Bir çalışmanın asıl sorusu hangisidir ve neden önemlidir?

Bu derste ne olacak

Tasarımlar biriminin son durağında bir çalışmanın ölçtüğü sonuçlar arasındaki hiyerarşiye bakıyoruz. Önce birincil ve ikincil sonucun ne olduğunu ve birincil sonucun neden bir çalışmanın bel kemiği olduğunu göreceğiz. Sonra çok sayıda sonuç ölçüldüğünde ortaya çıkan istatistiksel sorunu ve bir çalışma başladıktan sonra asıl sonucun değiştirilmesini tartışacağız. Ardından asıl sonucun yerine geçen ara ölçümlere ve katılımcının kendi bildirdiği sonuçlara geçeceğiz. En sonda sonucu ölçen aracın kendisine bakacağız; burada ten tonu, bir ölçüm cihazının bir sonucu herkes için aynı doğrulukla ölçüp ölçmediğini gösterecek.

Sıfır noktası

Y5.73'te ön kaydı gördük: bir çalışmanın hipotezlerini ve ölçümlerini veriler toplanmadan önce yazmanın, sonradan yapılan seçimleri görünür kıldığını. Orada bir kayıttaki ölçüm listesinin makaledekiyle karşılaştırılabileceğini ve sonuç ölçümlerinin nasıl seçildiği sorusunun ayrıca ele alınacağını söylemiştik.

Bu ders o soruya dönüyor. Ölçüm listesi uzun olabilir; asıl soruya cevap veren ise tek satırdır. Açılış sahnesindeki özet, asıl cevabı atlayıp yan ölçümlerin iyi haberlerini öne çıkarmıştı. Bir öğretmen, bir çalışmanın ne bulduğunu anlamak için önce neyi aradığını bilmelidir.

Mekanizma

Asıl soru ve yan sorular

Klinik sonlanım maddesi, bir klinik çalışmanın birincil sonlanımını, çalışmanın gücünün hesaplandığı sonlanım olarak tanımlıyor; ikincil sonlanımları ise, tercihen onlar da önceden belirlenmiş, ama çalışmanın gücünün hesaplanmamış olabileceği ek sonlanımlar olarak. Bu ayrımın anlamı açıktır: bir çalışmanın katılımcı sayısı, birincil sonuçtaki bir farkı güvenilir biçimde görebilecek biçimde hesaplanır; ikincil sonuçlar için bu güvence yoktur.

Çok ölçmek ve sonradan değiştirmek

Çoklu karşılaştırma sorunu maddesi, aynı veri kümesi üzerinde çok sayıda istatistiksel test yapıldığında ortaya çıkan durumu anlatıyor: her testin kendi yanlış pozitif olasılığı vardır; bu yüzden test sayısı arttıkça, en az bir yanlış pozitif sonuç bulma olasılığı da artar. Açılış sahnesindeki makalede on dört ikincil sonuç vardı; program aslında hiçbir şey değiştirmemiş olsa da bunlardan birkaçının tesadüfen anlamlı çıkması şaşırtıcı değildi.

Sonuç değiştirme maddesi, bu sorunun bir biçimini anlatıyor: bir klinik çalışmanın birincil ya da ikincil sonuçlarının çalışma başladıktan sonra değiştirilmesi. Madde, bunun özellikle araştırmacılar verilere eriştikten sonra yapıldığında yanlılığa yol açabildiğini ve çalışmanın güvenilirliğini zayıflatabildiğini yazıyor: özgün protokolle bulunan sonuçlar anlamlı değilse, anlamlı çıkan yeni bir sonuç ölçümü seçilebilir. Madde, sonuç değiştirmenin yaygın olduğunu, birincil sonuç ölçütlerindeki değişikliklerin neredeyse her üç çalışmadan birinde bulunduğunu aktarıyor.

Madde, bir çözüm önerisi olarak birincil sonuçların önceden açıkça tanımlanmasını ve bazı tıp dergilerinin, yazarlardan özgün protokolden her sapmayı belgelemelerini ve nedenini açıklamalarını isteyen CONSORT standartlarına uyulmasını şart koştuğunu yazıyor. Madde, önceden belirlenmiş ama belirsiz tanımlanmış sonuçların bile araştırmacılara en elverişli seçeneği seçmek için bir manevra alanı bırakabildiğini de ekliyor.

Ara ölçümler ve katılımcının sesi

Bazı çalışmalar asıl ilgilenilen sonucu değil, onun yerine geçtiği düşünülen bir ara ölçümü ölçer. Ara sonlanım maddesi, bunu belirli bir tedavinin etkisini gösteren, gerçek bir klinik sonlanımla ilişkili olabilen ama onunla garantili bir ilişkisi bulunmayan ölçüm olarak tanımlıyor. Madde önemli bir uyarı yapıyor: bir ölçümün gerçek klinik sonuçla ilişkili olması, onu geçerli bir yerine geçen ölçüm yapmaz; bunun için girişimin ara ölçüm üzerindeki etkisinin, klinik sonuç üzerindeki etkisini öngörmesi gerekir ve bu, korelasyondan çok daha güçlü bir koşuldur. Madde, onkolojide ara bir ölçümle onaylanan bazı ilaçların, sonraki çalışmalarda genel sağkalımda bir iyileşme göstermediği örnekler veriyor.

Bir yoga çalışmasında ara sonlanımlar sık görülür: esneklik açıları, bir stres hormonunun düzeyi ya da bir laboratuvar değeri, bir kişinin ağrısı, işlevselliği ya da yaşam kalitesi yerine ölçülebilir. Bu ölçümler değerli bilgi verebilir; ama bir girişimin bir hormon düzeyini değiştirmesi, bir kişinin kendini daha iyi hissettiği anlamına gelmeyebilir.

Hasta bildirimli sonuç maddesi, öteki uçtaki ölçümü tanımlıyor: bir sağlık sonucunun, onu yaşayan kişi tarafından doğrudan bildirilmesi. Madde, bu ölçümlerin başka dillere çevrildiğinde, ön çevirinin hedef nüfuslar arasındaki kültürel ve dilsel farkları yansıtacak biçimde uyarlandığı bir dilsel geçerleme sürecinden geçtiğini yazıyor.

Ölçen aracın kendisi

Bir sonucun ne kadar güvenilir olduğu, onu ölçen araca da bağlıdır. Ten tonu burada, bir ölçüm cihazının bir sonucu herkes için aynı doğrulukla ölçüp ölçmediğini gösterir. Y5.54'te nabız oksimetresinin koyu tende daha az güvenilir olabildiğini, bir ders içindeki izleme için görmüştük. Aynı cihaz, nefes çalışmalarını sınayan araştırmalarda bir sonuç ölçümü olarak da kullanılabilir. Nabız oksimetrisi maddesi, melaninin bu cihazların kullandığı ışığın emilimini ve saçılmasını etkileyerek ölçümlerin doğruluğunu azaltabildiğini ve cihazları ayarlamak için yapılan çalışmaların genellikle açık tenli kişileri fazla örneklediğini, bu yüzden cihaz ayarlarının farklı ten renklerini dengeli biçimde hesaba katmayan bilgilere dayandığını yazıyor.

Bir yoga çalışmasının birincil ya da ikincil sonucu bir oksijen değeri olduğunda, bu sonucun koyu tenli katılımcılarda farklı doğrulukla ölçülmüş olabileceği, çalışmanın bulgusunu o katılımcılar için belirsizleştirir. Bir sonucun ne olduğu kadar, hangi araçla ve kimin bedeninde ölçüldüğü de sonucun bir parçasıdır.

Örneklerden okuma

Usta katmanı

Ölçümler çoğalabilir, asıl soruyu ise tek bir sonuç cevaplar: birincil sonuç. Çalışmanın katılımcı sayısı bu sonuca göre hesaplanır; ikincil sonuçlar yeni sorular önerebilir, ama asıl soruyu cevaplamaz. Bu yüzden bir çalışmayı okumanın ilk adımı, özetteki iyi haberlerden önce, birincil sonucu bulmaktır.

Usta bir öğretmen çok sayıda ölçümün tesadüfi olumlu bulgular üretebileceğini bilir ve olumlu ikincil sonuçları, olumsuz olanlarla birlikte okur. Makaledeki asıl sonucu kayıttaki asıl sonuçla karşılaştırır; bir değişiklik varsa nedeninin ve zamanının açıklanıp açıklanmadığına bakar. Bir ara ölçümdeki değişimi, bir öğrencinin yaşayacağı bir sonuç gibi aktarmaz.

Usta öğretmen, bir sonucun onu ölçen araçtan ayrılamayacağını bilir. Bir ölçekin kendi dilinde geçerlenip geçerlenmediğine, bir cihazın farklı tenlerde doğrulanıp doğrulanmadığına bakar; bir sonucun kimin bedeninde ve hangi araçla ölçüldüğünü, sonucun kendisi kadar önemli sayar.

Yaygın hatalar ve yanlış bilinenler

Uygulama

Aklında kalsın

Bir çalışmanın asıl sorusunu tek bir sonuç cevaplar: birincil sonuç; özetteki iyi haberlerden önce o bulunur.

İkincil sonuçlar yeni sorular önerir; çok sayıda ölçüldüklerinde bazıları tesadüfen anlamlı çıkabilir.

Asıl sonucun sonradan değiştirilip değiştirilmediği, kayıtla karşılaştırılarak anlaşılır.

Bir ara ölçümdeki değişim, bir öğrencinin yaşayacağı bir sonuç gibi aktarılmaz.

Bir sonuç, onu ölçen araçtan ve ölçüldüğü bedenden ayrılamaz; cihazların farklı tenlerde doğrulanıp doğrulanmadığına bakılır.

Sonraki derse köprü

Bu dersle araştırma tasarımlarını konu alan birim kapanıyor. Birincil sonucun tanımında bir ayrıntı vardı: bir çalışmanın katılımcı sayısı, bu sonuçtaki bir farkı güvenilir biçimde görebilecek biçimde hesaplanır. Sıradaki birim, çalışmaların niteliğine ve sonuçlarına bakıyor ve bu hesapla başlıyor.

Sıradaki ders o birimin ilk konusu: örneklem büyüklüğü.

Soru şu: bir çalışmaya kaç katılımcı alınacağı neye göre belirlenir, küçük bir çalışma bir etkiyi neden gözden kaçırabilir ya da abartabilir ve makaleyi okuyan kişi bu büyüklüğün yeterli olup olmadığını nereden anlar?