Randomize kontrollü çalışma

Açılış sahnesi

Bir hastane, kronik bel ağrısı olan hastalar için on iki haftalık bir yoga programını sınamak istiyor ve stüdyodan bir öğretmenle çalışıyor. Araştırmacı ilk toplantıda planı anlatıyor: programa katılmak isteyen yüz yirmi kişi toplanacak, ama hepsi yogaya girmeyecek. Bir bilgisayar, her birini yazı tura atar gibi iki gruptan birine yerleştirecek: yarısı yoga programına, yarısı olağan bakımlarına devam edecek.

Öğretmen itiraz ediyor. Yogaya en çok ihtiyacı olanları, en istekli olanları seçip programa almak daha adil ve daha verimli olmaz mı? Araştırmacı sabırla cevap veriyor: tam olarak bu yüzden kura gerekiyor. En istekli olanlar, yogadan bağımsız olarak da iyileşmeye en yatkın olanlar olabilir.

Öğretmen toplantıdan sonra bir şeyi düşünmeye devam ediyor. Bir kuranın, yazı turanın, en dikkatli seçimden daha adil bir karşılaştırma kurabilmesi ona hâlâ garip geliyor.

Bu derste ne olacak

Bu derste araştırma tasarımları arasında çoğu zaman en üst sıraya konan tasarıma, randomize kontrollü çalışmaya bakıyoruz. İlk durak tasarımın tanımı ve kısa tarihi. Sonra kuranın, açılış sahnesindeki öğretmene garip gelen gücünü, bilinen ve bilinmeyen etkenleri gruplar arasında dengeleme gücünü tartışacağız; ve bu gücün korunması için kuranın nasıl gizli tutulduğuna bakacağız. Ardından her soruyu bir randomize çalışmayla sormanın etik olup olmadığını ve seçilmiş katılımcılarla yapılan bir çalışma ile gündelik uygulamayı sınayan bir çalışma arasındaki farkı konuşacağız. En sonda kimin bu çalışmalara alındığına bakacağız; burada ten tonu, bir çalışmanın sonucunun kime aktarılabileceğini belirleyecek.

Sıfır noktası

Y5.69'daki kohortun açığı neredeydi? Egzersiz yapan ile yapmayanı, sigarası, geliri, uykusu da ayırıyordu ve araştırmacı bunlardan ancak ölçebildiklerini hesaba katabiliyordu. Ölçülemeyen her fark, sonuca sessizce karışıyordu.

Randomize çalışma bu sınıra başka bir yoldan yaklaşır. Karıştırıcıları tek tek ölçmeye çalışmaz; katılımcıların hangi gruba gireceğini onların seçimlerine, öğretmenin sezgisine ya da araştırmacının tercihine bırakmaz. Bunu bir kuraya bırakır. Ve kura, kimsenin aklına gelmemiş etkenleri de gruplar arasında dağıtır.

Mekanizma

Kura ve karşılaştırma

Randomize kontrollü çalışma maddesi, bu tasarımı, katılımcıların bir ya da daha fazla karşılaştırma grubuna rastgele atanmasıyla yanlılığı en aza indirerek bir girişimin etkinliğini ya da güvenliğini değerlendirmek için tasarlanmış bir istatistiksel deney türü olarak tanımlıyor. Madde, en az bir grubun incelenen girişimi aldığını, öteki grupların ise başka bir tedaviyi, bir plaseboyu ya da standart bakımı aldığını yazıyor.

Madde tasarımın kısa tarihini de veriyor. İlk bildirilen klinik deneyin bin yedi yüz kırk yedide James Lind tarafından iskorbüte bir tedavi bulmak için yapıldığını, tıpta ilk yayımlanan randomize kontrollü çalışmanın ise bin dokuz yüz kırk sekizde, akciğer tüberkülozunun streptomisinle tedavisi üzerine olduğunu ve bu makalenin yazarlarından Austin Bradford Hill'in modern randomize çalışmanın kurucusu sayıldığını yazıyor.

Kohorttan ayrıldığı nokta şu: orada insanlar kendi alışkanlıklarını yaşar ve araştırmacı yalnızca kaydeder; randomize çalışmada ise araştırmacı girişimi uygular, ama kimin alacağını bir kura belirler.

Bilinmeyeni de dengelemek

Madde, kuranın gücünü açıkça yazıyor: bir çalışmaya katılan kişiler, sonuçları etkileyebilecek bilinen ve bilinmeyen pek çok bakımdan birbirinden farklıdır ve bu farklar doğrudan denetlenemez. Katılımcıları karşılaştırılan tedaviler arasında rastgele dağıtmak, bu etkiler üzerinde istatistiksel bir denetim sağlar. Madde, atamadaki rastgeleliğin seçim yanlılığını azalttığını ve tedavilerin atanmasında hem bilinen hem bilinmeyen sonuç öngörücü etkenleri dengelediğini ekliyor; iyi tasarlanmış, düzgün yürütülmüş ve yeterli katılımcı içeren bir randomize çalışmanın bu karıştırıcılar üzerinde yeterli denetimi sağlayabileceğini yazıyor.

Açılış sahnesindeki öğretmenin önerisi bu dengeyi bozardı. En istekli katılımcılar yoga grubuna seçilseydi, iki grup yalnızca yoga bakımından değil, istek, umut, belki de sosyal destek bakımından da farklı olurdu; ve yoga grubundaki iyileşmenin ne kadarının yogadan, ne kadarının bu farklardan geldiği bilinemezdi.

Bu gücün korunması için kuranın sonucunun önceden bilinmemesi gerekir. Atama gizliliği maddesi, bunun katılımcıların gruplara nasıl ayrılacağının, bu bilginin kullanılamayacağı biçimde gizlenmesi olduğunu yazıyor; sıra numaralı, opak, mühürlü zarflar ve merkezi randomizasyon gibi yöntemleri sayıyor. Madde, atama gizliliği zayıf ya da hiç olmayan çalışmaların seçim yanlılığına açık olduğunu ekliyor.

Her soru bir deneyle sorulabilir mi?

Madde, randomize çalışmaların etik sınırlarını da yazıyor. Tedavi almamanın hasta için zarara, belirtilerin kötüleşmesine ya da ölüm riskine yol açabileceği durumlarda plasebo kontrollü çalışmaların etik dışı sayıldığını aktarıyor. Madde, klinik denge ilkesini de anıyor: uzman tıp topluluğunda hangi tedavinin tercih edilmesi gerektiği konusunda gerçek bir belirsizlik bulunması.

Madde, katılımcıların bilgilendirilmiş onam verse bile, araştırmada kendilerine kişisel olarak en iyi tedavinin verileceğine inanabildiklerini, araştırma ile tedavi arasındaki farkı her zaman anlamadıklarını da yazıyor.

Madde bir ayrımı daha yapıyor: açıklayıcı randomize çalışmalar, özenle seçilmiş katılımcılarla ve sıkı denetlenen koşullarda bir girişimin etkinliğini sınar; pragmatik randomize çalışmalar ise görece seçilmemiş katılımcılarla ve esnek koşullarda, gündelik uygulamadaki etkililiği sınar ve uygulamaya dair kararlara bilgi verebilir.

Kim katılıyor?

Madde, randomize çalışmaların eleştirilerini de not ediyor. İki bin on sekiz tarihli bir incelemenin, en çok atıf alan on randomize çalışmada arka plan özelliklerinin zayıf dağıldığını ve körlemenin güç olduğunu bulduğunu aktarıyor. Madde, fizyoterapi gibi hastanın etkin katılımını gerektiren tedavilerde katılımcıların hangi grupta olduklarından habersiz tutulamayacağını da yazıyor; bir yoga programı için bu, bu birimin sonraki bölümünde ayrıca ele alınacak bir güçlüktür.

Ten tonu burada, bir randomize çalışmanın sonucunun kime aktarılabileceğini belirler. Kura, çalışmaya alınan kişileri gruplar arasında dengeler; ama kimin çalışmaya alındığını dengelemez. Klinik çalışma maddesi, toplumdaki çeşitliliğin etnik azınlık gruplarının uygun biçimde dahil edilmesiyle klinik çalışmalara yansıması gerektiğini, azınlıkların çoğu zaman klinik çalışmalardan haberdar edilmediğini yazıyor. Madde, yetişkinlerde işitme kaybı üzerine yapılan çok sayıda çalışmayı inceleyen bir sistematik derlemenin, ırk ve etnik kökenin yanı sıra cinsiyetin de iyi temsil edilmediğini, hatta bazen hiç kaydedilmediğini bulduğunu aktarıyor. Katılımcıları çoğunlukla açık tenli olan bir yoga çalışmasının sonucu, iç geçerliği güçlü olsa bile, koyu tenli bir öğrenci için ne kadar geçerli olduğu sorusunu açık bırakır.

Örneklerden okuma

Usta katmanı

Bir randomize çalışma, karıştırıcıları tek tek ölçmek yerine katılımcıları bir kurayla dağıtır ve böylece bilinen ve bilinmeyen etkenleri gruplar arasında dengeler. Kohortun geride bıraktığı ölçülmemiş karıştırıcılar, bir kurayla gruplar arasına eşit biçimde serpiştirilir. Bu yüzden iyi yürütülmüş bir randomize çalışma, bir girişimin bir etkiye yol açıp açmadığına dair güçlü bir kanıt sunabilir.

Usta bir öğretmen bir makalede önce kurayı arar: katılımcılar bir kurayla mı atandı, kuranın sonucu gizli tutuldu mu, gruplar başlangıçta birbirine benziyor mu? Sonra çalışmanın açıklayıcı mı pragmatik mi olduğuna bakar ve bulunan etkinin kendi sınıfının koşullarında aynı büyüklükte görünüp görünmeyeceğini sorar.

Ve usta bir öğretmen, kuranın neyi dengelemediğini de bilir: kimin çalışmaya alındığını. Katılımcıların kimlerden oluştuğuna, etnik köken ve ten bilgisinin kaydedilip kaydedilmediğine bakar ve bir sonucu, çalışmanın temsil etmediği bir öğrenciye aktarırken bu sınırı söyler.

Yaygın hatalar ve yanlış bilinenler

Uygulama

Aklında kalsın

Randomize çalışma, katılımcıları bir kurayla gruplara dağıtır; araştırmacı girişimi uygular, ama kimin alacağını kura belirler.

Kura, bilinen ve bilinmeyen etkenleri gruplar arasında dengeler; dikkatli bir seçim bunu yapamaz.

Kuranın sonucu önceden gizli tutulmazsa, seçim yanlılığı geri döner.

Açıklayıcı çalışma sıkı koşullarda etkinliği, pragmatik çalışma gündelik uygulamada etkililiği sınar.

Kura kimin çalışmaya alındığını dengelemez; katılımcıların kimlerden oluştuğu, sonucun kime aktarılabileceğini belirler.

Sonraki derse köprü

Bu derste tek bir randomize çalışmanın gücünü ve sınırını gördük. Ama bir soru hakkında çoğu zaman tek bir çalışma değil, farklı ülkelerde, farklı katılımcılarla ve bazen çelişen sonuçlarla yapılmış onlarca çalışma bulunur.

Sıradaki ders bu çalışmaların toplanmasına bakıyor: sistematik derleme.

Soru şu: bir konudaki bütün çalışmaları önceden belirlenmiş kurallarla bulup değerlendiren bir derleme, tek tek çalışmaların söyleyemediği neyi söyleyebilir ve bir derlemenin güvenilir olup olmadığı nasıl anlaşılır?