Vaka raporu

Açılış sahnesi

Bir öğretmen, bir meslektaşının paylaştığı bir makaleyi okuyor. Makale bir sağlık dergisinde yayımlanmış: yıllardır bel ağrısı çeken bir kişinin, düzenli bir yoga pratiğine başladıktan birkaç ay sonra ağrısının belirgin biçimde azaldığını anlatıyor. Kişinin öyküsü, muayene bulguları, yaptığı pratik ve aylar içindeki değişim ayrıntılı olarak yazılmış. Makalenin sonunda yazarlar, yoganın bu kişide işe yaradığını düşündüklerini söylüyor.

Meslektaşı makaleyi bir mesajla paylaşmış: "Bakın, yoga bel ağrısını geçiriyor; bilimsel olarak kanıtlandı." Öğretmen makaleyi yeniden okuyor. Makalede tek bir kişi var. O kişi pratiğe ağrısının en kötü olduğu bir dönemde başlamış; aynı aylarda işini değiştirmiş ve bir fizyoterapiste de gitmiş.

Öğretmen makalenin değerli olduğunu düşünüyor; ama ne kanıtladığından emin değil. Bir kişinin başına gelen bir şeyi, dikkatle ve ayrıntılı olarak anlatan bir yazı neyi söyleyebilir, neyi asla söyleyemez?

Bu derste ne olacak

Bu ders araştırma okuryazarlığı birimini açıyor ve en küçük araştırma biçimiyle başlıyor: tek bir kişinin ayrıntılı anlatısı. Önce vaka raporunun ne olduğunu ve hangi durumlarda yazıldığını göreceğiz. Sonra vaka raporlarının araştırmadaki yerine, kanıt düzeyi bakımından en altta durduklarına ama yine de tıpta önemli keşiflere yol açtıklarına bakacağız. Ardından tek bir vakanın neden bir sonucu kanıtlayamadığını, ortalamaya dönüş ve bir durumun doğal seyri kavramlarıyla tartışacağız; burada ten tonu, bir kişiden ötekine neyin aktarılamayacağını gösterecek. En sonda iyi yazılmış bir vaka raporunun nasıl tanınacağına, bir raporlama kontrol listesine ve bir öğretmenin bir vaka raporunu nasıl okuyup nasıl aktarabileceğine bakacağız.

Sıfır noktası

Y0.02'de kanıt düzeyini tanımladık: bir iddiayı destekleyen araştırmanın gücü ve sınırı; ve bir sağlık iddiası geçtiğinde kanıt düzeyinin de söylenmesi gerektiğini gördük. Bir önceki derste, Y5.66'da, olay raporunu gördük: bir düşüşü ya da bir baskını tazeyken kayda geçiren stüdyo belgesini.

Vaka raporu, olay raporunun araştırmadaki akrabasıdır. İkisi de tek bir insanın yaşadığını, yorum katmadan, olgu olarak kayda geçirir. Ama olay raporu bir stüdyonun çekmecesinde, onu okuması gereken birkaç kişi için durur; vaka raporu ise bir dergide, başka araştırmacıların ve sağlık profesyonellerinin okuması için yayımlanır. Ve bir kez yayımlandığında, yazıldığı amacın çok ötesinde kullanılabilir: açılış sahnesindeki mesajda olduğu gibi, bir "kanıt" olarak.

Mekanizma

Tek bir kişinin ayrıntılı anlatısı

Vaka raporu maddesi, tıpta vaka raporunu tek bir hastanın belirtilerinin, bulgularının, tanısının, tedavisinin ve izleminin ayrıntılı bir raporu olarak tanımlıyor. Madde, vaka raporlarının çoğu zaman olağan dışı ya da yeni bir durumu anlattığını ve çoğunun birkaç konudan birine ait olduğunu yazıyor: hastalıklar ya da belirtiler arasında beklenmedik bir ilişki, bir hastayı izlerken ya da tedavi ederken beklenmedik bir olay, bir hastalığın nadir özellikleri ya da özgün bir tedavi yaklaşımı.

Vaka serisi maddesi, benzer bir maruziyeti olan, örneğin benzer bir tedavi almış birkaç kişiyi izleyen ya da kayıtlarını inceleyen çalışmayı anlatıyor. Madde, vaka serilerinin betimleyici bir tasarım olduğunu, analitik tasarımlardan farklı olarak bir karşılaştırma yapmadığını yazıyor.

Kanıt düzeyinin en altında, ama boş değil

Vaka raporu maddesi, vaka raporlarının genellikle bir tür anekdot niteliğinde kanıt sayıldığını yazıyor. Madde, istatistiksel örneklemenin olmaması gibi yöntemsel sınırlılıkları yüzünden vaka raporlarının, vaka serileriyle birlikte klinik kanıt hiyerarşisinin en altında yer aldığını aktarıyor.

Madde aynı zamanda vaka raporlarının gerçek bir değeri olduğunu da vurguluyor: yeni hastalıkların ve tedavilerin yan etkilerinin tanınmasını kolaylaştırdıklarını, nadir hastalıkların klinik yelpazesini ve yaygın hastalıkların olağan dışı görünümlerini anlamaya yardım ettiklerini ve çalışma hipotezleri üretebildiklerini yazıyor. Madde bir örnek veriyor: talidomidin annelere verilmesi ile bebeklerindeki şekil bozuklukları arasındaki bağlantının tanınması, bir vaka raporuyla başladı. Madde, randomize çalışmaların genellikle yalnızca bir ya da çok az değişkeni incelediğini, bir vaka raporunun ise bir kişinin durumunun pek çok yönünü ayrıntılı olarak anlatabildiğini de ekliyor.

Tek vaka neden kanıtlayamaz?

Açılış sahnesindeki kişi pratiğe ağrısının en kötü olduğu dönemde başlamıştı. Ortalamaya dönüş maddesi, bu durumun istatistikteki adını veriyor: rastgele bir değişkenin bir ölçümü uç bir değer verdiğinde, aynı değişkenin bir sonraki ölçümünün ortalamaya daha yakın olma olasılığının yüksek olması. Madde, kavramın on dokuzuncu yüzyılın sonunda Francis Galton tarafından yaygınlaştırıldığını da yazıyor.

Hastalığın doğal seyri maddesi ise ikinci bir açıklama sunuyor: bir hastalığın, kişide başladığı andan iyileşmeye ya da başka bir sona kadar izlediği yol. Pek çok ağrı ve rahatsızlık, hiçbir şey yapılmasa da zamanla değişir; bir vaka raporu, bu değişimin ne kadarının pratikten, ne kadarının zamandan geldiğini ayıramaz.

Açılış sahnesindeki vakada üçüncü bir açıklama da vardı: kişi aynı aylarda işini değiştirmiş ve bir fizyoterapiste gitmişti. Tek bir vakada bu açıklamaları birbirinden ayırmanın yolu yoktur; hangisinin ne kadar etkili olduğunu görmek için, bu uygulamayı yapmayan benzer kişilerle bir karşılaştırma gerekir. Bir olayın bir uygulamadan sonra gelmesiyle o uygulamanın bir sonucu olması arasındaki fark, bu birimin ilerleyen bir dersinin, ilişki ile nedensellik ayrımının konusu olacak.

Ten tonu burada bir kişiden ötekine neyin aktarılamayacağının en açık örneklerinden birini verir. Koyu ten maddesi, koyu tenli kişilerin aynı miktarda D vitamini üretmek için açık tenli kişilere göre çok daha fazla güneş ışığına ihtiyaç duyabildiğini yazıyor. Açık havada pratik yapan açık tenli bir kişinin D vitamini düzeyinin yükseldiğini anlatan bir vaka raporu, aynı pratiği yapan koyu tenli bir kişi için aynı sonucu öngörmez. Bir vaka raporu, bir kişinin bedenini anlatır; o bedenin teni, yaşı, geçmişi ve koşulları raporun bir parçasıdır ve başka bir bedene kendiliğinden taşınmaz.

İyi yazılmış bir vaka raporu

Vaka raporu maddesi, vaka raporlarının bilimsel raporlama kalitesinin değişken olduğunu ve bu yüzden raporlama rehberlerinin geliştirildiğini yazıyor. Madde, CARE rehberlerinin sağlık araştırmalarının saydam ve doğru raporlanmasını teşvik eden uluslararası bir girişimde listelenen bir kontrol listesi içerdiğini aktarıyor. Madde, on üç maddelik bu listenin başlık, anahtar sözcükler, özet, giriş, hasta bilgisi, klinik bulgular, zaman çizelgesi, tanısal değerlendirme, uygulanan girişimler, izlem ve sonuçlar, tartışma, hastanın bakış açısı ve bilgilendirilmiş onam başlıklarını içerdiğini yazıyor.

Örneklerden okuma

Usta katmanı

Vaka raporunun gücü ayrıntısındadır: bir kişinin durumunun pek çok yönünü, büyük çalışmaların çoğu zaman görmediği yönleri gösterir; ve nadir yan etkiler ile yeni tablolar çoğu zaman ilk kez böyle fark edilir.

Usta bir öğretmen bu gücü de sınırı da bilir. Bir vaka raporunu bir soru olarak okur, bir cevap olarak değil. Tek bir vakadaki iyileşmenin ortalamaya dönüşten, doğal seyirden ya da aynı dönemdeki başka değişikliklerden gelebileceğini düşünür; ve bir kişinin bedeninde, teninde, yaşında ve koşullarında görülen bir sonucun başka bir bedene kendiliğinden taşınmayacağını hatırlar.

Usta bir öğretmen bir vaka raporunu aktarırken dilini de seçer. "Kanıtlandı" demez; "bir vaka raporu şunu öneriyor" der ve kanıt düzeyini söyler. Okuduğu raporun eksiksiz olup olmadığını, bir zaman çizelgesi, bir izlem ve kişinin kendi bakış açısı içerip içermediğine bakarak değerlendirir.

Yaygın hatalar ve yanlış bilinenler

Uygulama

Aklında kalsın

Bir vaka raporu tek bir kişiyi derinlemesine anlatır; bir soru önerir, bir sonucu kanıtlamaz.

Vaka raporları kanıt düzeyinin en altındadır, ama boş değildir; nadir yan etkiler ve yeni tablolar çoğu zaman ilk kez onlarla fark edilir.

Tek bir vakadaki iyileşme, ortalamaya dönüşten, doğal seyirden ve aynı dönemdeki başka değişikliklerden ayrılamaz.

Bir bedende görülen sonuç, teni, yaşı ve koşulları farklı başka bir bedene kendiliğinden taşınmaz.

Bir vaka raporu aktarılırken kanıt düzeyi söylenir; "kanıtlandı" denmez.

Sonraki derse köprü

Bu derste tek bir kişiye bakan en küçük araştırma biçimini gördük. Bir sonraki adım, bir kişiden bir gruba geçmek: aynı anda pek çok kişiye bakıp, bir özelliğin ne kadar yaygın olduğunu ve başka özelliklerle birlikte görülüp görülmediğini sormak.

Sıradaki dersin konusu bu tasarım: kesitsel çalışma.

Soru şu: belirli bir anda çekilmiş bir fotoğraf gibi pek çok kişiye bir kez bakan bir çalışma bir öğretmene neyi söyleyebilir ve iki özelliğin aynı kişilerde birlikte görülmesi, neden birinin ötekine yol açtığı anlamına gelmez?