Hata analizi

Açılış sahnesi

Altıncı perşembe. Grubun iki psikolog adayından biri toplantıya geç geliyor ve oturur oturmaz konuşmaya başlıyor. Sesi titriyor.

"Bir danışanım bıraktı," diyor. "On dokuz yaşında bir üniversite öğrencisi, takıntılı düşünceleri ve el yıkama davranışları vardı. İkinci görüşmede ona bir ev ödevi verdim: her gün kapı kolunu tutup ellerini bir saat yıkamadan beklemesi. Bir daha gelmedi. Üç haftadır haber yok. Ben mahvettim."

Süpervizör bir süre bekliyor. Sonra tahtaya büyük harflerle bir soru yazıyor: "Ne oldu?" Altına daha küçük harflerle ikinci bir soru ekliyor: "Kim suçlu?" İkinci sorunun üzerini çiziyor.

"Bugün bu olayı inceleyeceğiz," diyor. "Ama kimin suçlu olduğunu değil, bunun nasıl mümkün olduğunu soracağız."

Bu derste ne olacak

S01-P02-D11 Geriye dönük kesinlik kavramını, yani bir sonuç bilindikten sonra onun baştan belli olduğunun sanılmasını tanıtmıştı. S10-P01-D03 ittifak sorunlarını ve danışan süreçten çekildiğinde yapılan Geri çağırma yanıtını, S10-P01-D04 ise terapinin olumsuz etkilerini ele almıştı. Bu laboratuvar dersi, bir süreçte ortaya çıkan bir hatayı, bu kavramları kullanarak sistematik biçimde inceliyor.

İlk bölüm, bir hatayı kişiyi suçlamadan incelemenin yolunu ve bir hatanın ardındaki farklı katkıları görmeyi çalışıyor. İkinci bölüm, bir kararın niteliğini sonucuyla karıştırma eğilimine bakıyor.

Usta katmanı, neredeyse gerçekleşen ama son anda önlenen olaylardan öğrenmeyi ve bir hatanın danışana açıkça söylenmesini ele alıyor. Hasta güvenliği alanından gelen bulguların ruh sağlığına ne kadar taşınabildiği de bu katmanda tartışılıyor.

Bu derste geçen kişilerin hiçbiri gerçek değildir; hepsi ders için yazılmış kurgusal örneklerdir ve hiçbir danışan kaydından alınmamıştır.

Sıfır noktası

Bir şey kötü gittiğinde, akla ilk gelen soru sık sık "kimin hatası?" oluyor. Bu soru bir cevap buluyor, bir kişiyi işaret ediyor ve inceleme orada bitiyor. Ama aynı hatanın yeniden olmasını önleyecek bilgi, çoğu zaman o kişinin çevresindeki koşullarda duruyor.

Örneklerde bakış kişiden koşullara çevriliyor: bir hatayı tek bir kişinin kusuru olarak değil, birbirine bağlı koşulların ürünü olarak incelemek. Bu, kişinin sorumluluğunu ortadan kaldırmıyor; ama öğrenilebilecek şeyin çoğunu görünür kılıyor.

Mekanizma

Suçlamadan incelemek

Karar ile sonuç

Usta katmanı

Neredeyse olanlar ve açıkça söylemek

Sınır ve güvenlik

Bu laboratuvar dersi, eğitim ortamında bir hatanın incelenmesini çalışıyor; bir kurumun resmi olay inceleme süreçlerinin, meslek örgütlerinin şikâyet ve disiplin mekanizmalarının ya da hukuki süreçlerin yerini almıyor. Ciddi bir zarar ya da etik ihlal şüphesi varsa, kurumun ve meslek örgütünün belirlediği yollar izleniyor.

Hata incelemelerinde danışanın kimliği korunuyor. İnceleme için gerekli olmayan hiçbir tanıtıcı bilgi paylaşılmıyor ve inceleme notları dosyalardan ayrı, güvenli biçimde saklanıyor.

Bir hatanın ardından uygulayıcının yaşadığı utanç ve suçluluk, kendi başına bir yük. Süpervizyonda ya da meslektaşlarla bu yükü konuşmak, hem uygulayıcının iyiliği hem de bir sonraki danışanla çalışabilmesi için gerekli. Süreçten çekilen bir danışanda risk işaretleri varsa, geri çağırma beklemeden ve kurumun acil durum yoluna uygun biçimde yapılıyor.

Kendini ya da bir başkasını güvende hissetmediğin bir durumdaysan eğitim içeriğiyle bekleme. Bulunduğun ülkenin acil hattına, en yakın acil servise ya da bir ruh sağlığı uzmanına başvur. Eğitim içeriği acil durumu yönetmez.

Kendin dene

Aklında kalsın

Suçlamasız inceleme, bir hatanın kimin suçu olduğuna değil nasıl gerçekleştiğine odaklanır; sorumluluğu kaldırmaz, dürüstlüğü mümkün kılar.

Katkıda bulunan etkenler, bir hatanın ardındaki birbirine bağlı koşullardır; tek bir asıl neden yerine zincirin kendisi aranır.

Sonuç yanlılığı, bir kararı o anki gerekçesine göre değil sonucuna göre değerlendirmektir; iyi giden vakalara da aynı sorular sorulmalıdır.

Ramak kala olay, zarara dönüşmeden önlenen tehlikedir; zarar gerçekleşmeden öğrenme imkânı verir.

Hatanın açıklanması, danışanı etkileyen bir hatanın ona dürüst ve ölçülü biçimde söylenmesidir; güveni onarmaya yardım edebilir.

Adayın ilk cümlesi, "ben mahvettim", tek bir halkayı gösteriyordu. İnceleme bittiğinde tahtada bütün bir zincir vardı: adayın payı da içindeydi, ama birimin boşlukları da.

Sonraki derse köprü

Bu incelemede grup, süpervizörün yönlendirmesiyle bir zinciri tahtaya çıkardı. Ama süpervizyonda konuşulanların çoğu, bir sonraki haftaya yazılı bir iz bırakmadan dağılabiliyor: hangi karar alındı, neden, ve bir dahaki toplantıda neye bakılacak?

S12-P01-D07 «Süpervizyon notu» bu izin kendisini konu ediyor: bir süpervizyon görüşmesinden sonra yazılan notun neyi, nasıl ve kimin için kaydettiği, ve bu notun bir sonraki süreci nasıl biçimlendirdiği.