Tedavinin kısa tarihi

Açılış sahnesi

Manisa'da bir bayram ziyareti. Yetmiş sekiz yaşındaki emekli hemşire Saadet Hanım, psikiyatri asistanı olan torunu Pelin'in anlattıklarını dinliyor: Pelin bu hafta yeni yatan bir hastaya bir ilaç başlamış, hastanın taburcu olup olmayacağını ekip birkaç hafta içinde değerlendirecekmiş, bir de terapi grubuna yönlendirmişler.

Saadet Hanım gülümsüyor ve 1960'ların sonunda göreve başladığı ruh hastanesini anlatıyor. Koğuşlarda yüzlerce hasta, yatakların arasında yürüyecek yer yok. Bazı hastalar yirmi yıldır orada; ailelerinin çoğu artık ziyarete gelmiyor. "O zamanlar birini yatırdık mı, çoğu zaman bir daha çıkmazdı," diyor. "Sonra yeni ilaçlar geldi. Koğuşlar boşalmaya başladı. Ama boşalanların hepsi iyileşmiş değildi, kızım."

Saadet Hanım ile Pelin'i biz tasarladık; ama o koğuşların ve yarım yüzyılda yaşanan dönüşümün izleri, bugün de pek çok eski ruh hastanesinin binasında okunabiliyor. Bu ders, o dönüşümün ana kırılmalarını izliyor ve her birinde neyin gerçek bir ilerleme, neyin bugün kuşkuyla baktığımız bir umut olduğunu soruyor.

Bu derste ne olacak

M17-D02 tanı sistemlerinin doğuşunu anlattı. Şimdi ad konduktan sonraki adıma, yardımın kendisine geçiyoruz.

Bu tarihin bazı parçalarını önceki derslerde gördük. M17-D01'de ahlaki tedaviyi, sıtmayla yapılan ateş tedavisini ve lobotomiyi tartıştık. S02-P01-D01 ise, Terapi Akademisi'nde, konuşmaya dayalı tedavilerin nasıl çoğaldığını, kurumsuzlaştırmanın ve ardında bıraktığı boşlukların hikâyesini ve terapinin etkili olduğunu gösteren ilk büyük derlemeleri anlattı. Bu derste, o anlatıya en büyük eksiği olan parçayı ekliyoruz: yirminci yüzyılın ortasındaki ilaç devrimini. Sonra konuşmaya dayalı tedavilerin etkisinin nasıl sınandığına ve iki yolun bugün nasıl birleştiğine bakacağız.

Sıfır noktası

Yirminci yüzyılın ilk yarısında, ağır ruhsal bozukluklar için elde etkili bir tedavi neredeyse yoktu. Ruh hastaneleri, tedavi yerleri olmaktan çok uzun süreli barınma yerlerine dönüşmüştü. Amerika Birleşik Devletleri'nde devlet ruh hastanelerinde yatan hasta sayısı, 1955'te yarım milyonu aşarak en yüksek noktasına ulaştı.

Bu dönemde denenen tedavilerin çoğu, sinir sistemini sert bir biçimde sarsmaya dayanıyordu: insülinle bilinçli olarak komaya sokma, kimyasal maddelerle nöbet yaratma ve M17-D01'de gördüğümüz lobotomi. Bu yöntemlerin bir kısmı kısa süreli düzelmeler sağlasa da, ciddi riskler taşıyordu ve etkilerinin büyük kısmı kontrollü çalışmalarla hiç sınanmamıştı.

Bu kavram, hem ilaçların hem de konuşmaya dayalı tedavilerin değerlendirilmesinde merkezi bir rol oynayacaktı. M02-D09'da plasebo grubundaki iyileşmenin bir kısmının doğal seyirden geldiğini görmüştük; kendiliğinden düzelme, aynı fikrin ruhsal bozukluklar için kullanılan adı.

Mekanizma

Ameliyathaneden gelen ilaç

İlaç devriminin hikâyesi, beklenmedik bir yerden, bir ameliyathaneden başladı.

1950'lerin başında Fransız cerrah Henri Laborit, ameliyat öncesinde hastaları sakinleştirmek için yeni sentezlenmiş bir maddeyi, klorpromazini deniyordu. Laborit, maddenin hastaları uyutmadan, ama çevrelerine karşı belirgin biçimde kayıtsız ve sakin hâle getirdiğini fark etti ve psikiyatride işe yarayabileceğini önerdi.

Bir kuşak ilaç

Klorpromazinin ardından, birkaç yıl içinde başka ilaç grupları da rastlantısal biçimde keşfedildi.

Avustralyalı psikiyatrist John Cade, maninin vücuttaki bir maddenin zehirlenmesinden kaynaklanabileceğini düşünerek kobaylar üzerinde deneyler yapıyordu. Deneylerinde çözünürlüğü artırmak için kullandığı lityumun hayvanları sakinleştirdiğini fark etti.

1950'lerin sonunda, verem için geliştirilen bir ilacın bazı hastalarda ruh hâlini belirgin biçimde yükselttiği fark edildi. Aynı yıllarda İsviçreli psikiyatrist Roland Kuhn, aslında psikoz için denediği bir maddenin, depresyondaki hastalara iyi geldiğini gözlemledi. Bu gözlemler, ilk antidepresan ilaçların doğuşuna yol açtı.

Koridorların boşalması

İlaç devrimi, kurumsuzlaştırmanın tek nedeni değildi; ama önemli bir itici güçtü. S02-P01-D01'de tartışıldığı gibi, kurum koşullarına yönelik eleştiriler ve maliyet baskısı da aynı yöne çalıştı. Amerika'daki devlet hastanelerinin hasta sayısı, 1955'teki zirveden sonraki on yıllarda büyük ölçüde azaldı.

Konuşmanın sınavı

İlaçlar yaygınlaşırken, konuşmaya dayalı tedaviler de büyüyordu. Ama 1952'de İngiliz psikolog Hans Eysenck, bu tedavilere ağır bir soru yöneltti. Eysenck, var olan çalışmaları inceleyerek, psikoterapi alan hastaların iyileşme oranının, hiçbir özel tedavi almadan zamanla düzelen hastaların oranından daha yüksek olmadığını öne sürdü. Bu iddia, kendiliğinden düzelme kavramını tedavi tartışmalarının merkezine taşıdı ve onlarca yıl süren bir tartışma başlattı.

S02-P01-D01'in adını vermeden sözünü ettiği ilk büyük derlemelerden biri bu. Eysenck'in sorusunu cevaplamakla kalmadı; S00-P02-D09'da tanımlanan meta-analiz yönteminin psikoloji ve tıpta yaygınlaşmasında da önemli bir rol oynadı.

Usta katmanı

Ruhsal bozuklukların tedavisinin tarihinde iki yol, ilaç ve konuşma, uzun süre birbirine rakip gibi görüldü. Bugün ise pek çok bozuklukta iki yolun birlikte kullanılması öneriliyor ve araştırmalar, bazı bozukluklarda ikisinin birlikte tek başına herhangi birinden daha etkili olabildiğini gösteriyor.

Bir başka güncel tartışma, ilaçların etkisinin büyüklüğüyle ilgili. Bazı yeniden analizler, antidepresanların plasebodan farkının özellikle hafif ve orta şiddetli depresyonda sanıldığından küçük olduğunu öne sürdü. Başka araştırmacılar ise ağır depresyonda farkın daha belirgin olduğunu ve ilaçların pek çok hasta için önemli bir yarar sağladığını vurguladı. M16-D04'te gördüğümüz plasebo etkisi, bu tartışmanın merkezinde.

Kanıtın sınırı

İlaç devriminin ilk bulguları, kontrol grubu olmayan klinik gözlemlere dayanıyordu. Bu gözlemlerin bir kısmı sonradan kontrollü çalışmalarla doğrulandı; ama bu ilk raporlardaki heyecanlı iyileşme tablolarının bir kısmı, kendiliğinden düzelme, hekimlerin beklentileri ve hastane ortamındaki diğer değişikliklerle de ilişkili olabilir.

İkincisi, tedavilerin tarihini yazanların çoğunlukla tedaviyi uygulayanlar olması. Hastaların yan etkiler, zorla tedavi ve kurum deneyimi hakkındaki anlatıları, resmî tarihlerde uzun süre az yer buldu. Son yıllarda hasta deneyimine dayalı araştırmalar ve hasta temsilcilerinin tedavi kararlarına katılımı artıyor.

Üçüncüsü, ilaç araştırmalarının önemli bir kısmının ilaç şirketleri tarafından desteklenmesi. S00-P02-D08'in ele aldığı çıkar çatışması ve yayın yanlılığı, ilaçların etkisine ilişkin tablonun olduğundan iyi görünmesine yol açabildi.

Kendin dene

Aklında kalsın

Yirminci yüzyılın ilk yarısında ağır ruhsal bozukluklar için etkili tedavi neredeyse yoktu; ruh hastaneleri uzun süreli barınma yerlerine dönüşmüştü ve kullanılan sert yöntemlerin çoğu kontrollü çalışmalarla sınanmamıştı.

İlk psikiyatrik ilaçlar, antipsikotikler, lityum ve antidepresanlar, 1950'lerde büyük ölçüde rastlantısal olarak bulundu; etki mekanizmalarına dair kuramlar çoğu zaman sonradan kuruldu.

İlaçlar pek çok hastanın toplum içinde yaşamasını mümkün kıldı; ama ciddi yan etkiler de getirdi ve kurumsuzlaştırma, yeterli toplum desteği olmadığında döner kapı olgusuna yol açtı.

Eysenck, psikoterapinin etkisini kendiliğinden düzelmeyle karşılaştırarak sorguladı; Smith ve Glass'ın meta-analizi, terapinin kendiliğinden düzelmenin üzerine anlamlı bir fark eklediğini gösterdi.

Elektrokonvülsif tedavi gibi korkulan yöntemler bugün farklı biçimlerde ve belirli durumlarda etkili olarak kullanılıyor; tedavilerin tarihî görüntüsü bugünkü kararları hâlâ etkiliyor.

Tedavi tarihinin ilk bulguları kontrolsüz gözlemlere dayanıyor; tarih çoğunlukla uygulayıcıların gözünden yazıldı ve ilaç araştırmalarındaki çıkar çatışmaları tabloyu çarpıtabildi.

Sonraki derse köprü

Bu modülün üç dersinde, ruhsal bozukluk kavramının, sınıflandırmanın ve tedavinin tarihini kısaca izledik. Ama bu modül bilerek kısa: Bozuklukların kendisi, nasıl değerlendirildikleri ve nasıl tedavi edildikleri, başka bir yerde, çok daha ayrıntılı biçimde ele alınıyor.

Temel psikolojiden klinik psikolojiye geçen bir okur, yanında neleri taşımalı? Bu serinin hangi bilgileri, bir danışanla çalışırken ya da bir tedavi araştırmasını okurken işe yarayacak? Ve klinik alanda, temel psikolojide hiç karşılaşmadığı hangi yeni sorumluluklar ve sınırlar onu bekliyor? Modülün son dersi bu geçişi kuruyor: Terapi Akademisi’ne geçiş.