Sınıflandırma sistemlerinin doğuşu

Açılış sahnesi

İzmir'de bir apartman dairesi. Yirmi dört yaşındaki Can'ın annesi Meral Hanım, mutfak masasına üç ayrı rapor koymuş. Beş yıl içinde oğlunu üç farklı ruh sağlığı uzmanına götürmüş. İlk rapor "majör depresyon" diyor. İkincisi, iki yıl sonra, "ikinci tip iki uçlu bozukluk". Üçüncüsü, geçen ay, "sınırda kişilik bozukluğu".

Meral Hanım raporlara bakıyor ve yorgun bir sesle soruyor: "Oğlum aynı oğlum. Hangisi doğru? Üçü de mi yanlış, üçü de mi doğru?" Can ise artık hangi adı söyleyeceğini bilmiyor; bir arkadaşına "bende üç hastalık varmış" diye gülerek anlatıyor ama gülerken sesi kırılıyor.

Can, annesi ve masadaki üç rapor bir kurgu. Ama bir kişinin farklı uzmanlardan farklı tanılar alması, sınıflandırma sistemlerinin tarihi boyunca en çok uğraşılan sorunlardan biri. Bu ders, o sorunun nereden geldiğini ve onu çözmek için kurulan sistemlerin neyi başardığını, neyi başaramadığını izliyor.

Bu derste ne olacak

M17-D01'de ruhsal sıkıntının tarih boyunca nasıl açıklandığını ve Kraepelin'in, nedenleri bilinmeyen tabloları gözlenen gidişata bakarak ayırt etme girişimini gördük. Bu derste o çabanın yirminci yüzyıldaki devamını izliyoruz: bugün kullanılan tanı sistemlerinin nasıl doğduğunu.

Terapi Akademisi bu konunun iki önemli parçasını işledi. S04-P01-D01, tanı sistemlerinin aynı anda birkaç farklı işi, ortak dil kurmayı, araştırma yapmayı ve hizmete erişimi düzenlemeyi gördüğünü ve kategori adının bir açıklama yerine geçme tehlikesini tartıştı. S04-P01-D02 ise kategorik ve boyutsal yaklaşımları karşılaştırdı. Bu derste o tartışmaların tarihsel arka planını kuruyoruz: Sistemler neden kuruldu, güvenirlik sorunu nasıl keşfedildi, nasıl çözülmeye çalışıldı ve bu çözüm hangi yeni sorunları doğurdu?

Sıfır noktası

Ruhsal bozuklukları sınıflandırma ihtiyacı ilk olarak klinikten değil, istatistikten doğdu. On dokuzuncu yüzyılda devletler, nüfus sayımlarında ve hastane kayıtlarında ruhsal hastalıkları saymak istiyordu. Bunun için ortak adlara ihtiyaç vardı.

Yirminci yüzyılda iki büyük sınıflandırma sistemi doğdu ve bugün de kullanılıyor.

İlk iki sürümünde bu el kitabı, bozuklukları kısa ve genel tanımlarla anlatıyordu. Tanımlar büyük ölçüde psikanalitik kavramlara dayanıyordu; bir bozukluğun ne olduğunu söylüyor, ama bir uzmanın onu nasıl tanıyacağını ayrıntılı olarak belirtmiyordu.

Mekanizma

Güvenirlik krizi

Bir tanının işe yarayabilmesi için önce iki farklı uzmanın, aynı kişiye bakıp aynı tanıya varabilmesi gerekiyor. M12-D08'de psikolojik testlerde güvenirliğin ne anlama geldiğini görmüştük. Tanı için de aynı soru geçerli.

1950'ler ve 1960'larda yapılan çalışmalar, psikiyatrik tanıların güvenirliğinin şaşırtıcı biçimde düşük olduğunu gösterdi. Ama bu sorunun en çarpıcı gösterimi, iki ülke arasındaki bir karşılaştırmadan geldi.

Güvenirliği ölçmek için, uzmanların ne sıklıkla aynı tanıya vardığına bakmak yeterli değildi. Çünkü bazı uyumlar tamamen şansa bağlı olabilirdi.

İşlemsel ölçütler

Güvenirlik krizine verilen cevap, tanı tanımlarını kökten değiştirmek oldu. 1980'de yayımlanan el kitabının üçüncü sürümü, psikiyatrist Robert Spitzer'in yönetiminde hazırlandı ve tanıları bambaşka bir biçimde tanımladı.

Örneğin bugün kullanılan sürümde depresyon tanısı için, belirli dokuz belirtiden en az beşinin, en az iki hafta boyunca, neredeyse her gün bulunması gerekiyor; 1980'deki sürüm de benzer biçimde bir belirti sayısı ve süre şartı koymuştu. Bu tür açık ölçütler, farklı ekollerden gelen uzmanların aynı listeye bakarak karar vermesini sağladı. Bu sürüm aynı zamanda, bozuklukların nedenleri hakkındaki psikanalitik varsayımları büyük ölçüde tanımlardan çıkardı ve neden hakkında tarafsız kalmaya çalıştı.

Yeni sorunlar

İşlemsel ölçütlerin başarısı, beraberinde yeni sorunlar getirdi. Bunlardan ilki, güvenirlik ile geçerlik arasındaki farktı. M12-D08'de gördüğümüz gibi, bir ölçüm güvenilir olabilir ama yanlış şeyi ölçebilir. İki hekimin aynı tanıya varması, o tanının doğadaki gerçek bir ayrımı yansıttığını göstermiyor.

İkinci sorun, kategorilerin birbirinden tam olarak ayrılamaması oldu.

Açılıştaki Can'ın üç farklı tanısı, bu sorunun bir örneği olabilir. Depresyon, iki uçlu bozukluk ve sınırda kişilik bozukluğunun ölçüt listeleri kısmen örtüşüyor; aynı belirtiler, hangi dönemde ve hangi uzmanın hangi soruları sorduğuna göre farklı bir listeye daha iyi uyabiliyor.

Üçüncü sorun, tanıların sayısının artması oldu. El kitabının her yeni sürümüyle tanı sayısı arttı; bazı eleştirmenler bunun olağan insan sıkıntılarının giderek daha fazlasını tıbbi kategorilere taşıdığını savundu.

Usta katmanı

Bu sorunlara verilen cevaplardan biri, bozuklukları birbirinden kesin çizgilerle ayrılan kategoriler yerine, birbiriyle ilişkili boyutlar olarak düşünmek. Terapi Akademisi'nin S04-P01-D02 dersi bu tartışmanın kavramsal tarafını işledi. Burada, araştırmacıların önerdiği somut modellerden birine bakıyoruz.

Bu model, eş tanı sorununu farklı bir biçimde ele alıyor: Dört tanılı hasta, bu modelde dört ayrı hastalığı olan biri değil, içe yönelik sıkıntı boyutunda yüksek puan alan biri. Ama model henüz klinik kullanımda yerleşmiş değil; tanı sistemlerinin hizmete erişim ve sigorta gibi idari işlevleri, kesin kategorilere hâlâ ihtiyaç duyuyor.

Bir başka eleştiri, sınıflama sistemlerinin kültürel kökeniyle ilgili. Uluslararası sistemlerin her iki ana kaynağı da büyük ölçüde Batılı klinik deneyime dayanıyor. Bazı toplumlarda sıkıntının ifade biçimleri, örneğin bedensel yakınmalarla anlatılan keder, bu ölçüt listelerine tam olarak uymayabiliyor.

Kanıtın sınırı

Sınıflama sistemlerinin güvenirliği üzerine yapılan çalışmaların önemli bir kısmı, yapılandırılmış görüşmelerin kullanıldığı ve uzmanların özel olarak eğitildiği araştırma ortamlarında yapıldı. Gündelik klinik ortamlarda, kısa görüşmeler ve yoğun iş yükü altında güvenirliğin ne kadar olduğu daha az biliniyor.

İkincisi, geçerlik sorunu. Güvenirlik onlarca yıl boyunca dikkatle ölçüldü; ama kategorilerin doğadaki gerçek ayrımlara karşılık gelip gelmediği, yani geçerliği, hâlâ büyük ölçüde açık bir soru. Kategorilerin çoğu için, onları birbirinden ayıran güvenilir biyolojik göstergeler bulunamadı.

Üçüncüsü, sınıflama sistemlerinin hazırlanma süreci. Hangi belirtilerin bir tanıya ekleneceği ve eşiğin nereden geçeceği, kısmen araştırma kanıtına, kısmen uzman kurullarının uzlaşmasına dayanıyor. Terapi Akademisi'nin S00-P01-D06 dersinde gördüğümüz gibi, eşikteki küçük değişiklikler tanı alan kişi sayısını belirgin biçimde değiştirebiliyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

Ruhsal bozuklukları sınıflandırma ihtiyacı önce sayım ve istatistikten doğdu; bugün iki büyük sistem kullanılıyor: Dünya Sağlık Örgütü'nün uluslararası hastalık sınıflaması ve Amerikan Psikiyatri Birliği'nin tanı ve istatistik el kitabı.

İlk sürümlerin genel ve kuramsal tanımları, düşük değerlendiriciler arası güvenirliğe yol açtı; New York ile Londra arasındaki tanı farkı, bu farkın hastalardan değil hekimlerin alışkanlıklarından geldiğini gösterdi.

Kappa katsayısı, şansla beklenen uyumu ayıklayarak güvenirliği ölçer; eski çalışmaların kappa ile yeniden hesaplanması, hiçbir ana kategoride güvenirliğin tutarlı biçimde yüksek olmadığını gösterdi.

1980'de işlemsel tanı ölçütleri, güvenirliği belirgin biçimde artırdı; ama güvenirlik geçerlik demek değil ve günlük klinik ortamlarda güvenirlik yine sınırlı kalabiliyor.

Eş tanının yaygınlığı ve tanı sayısının artması, kategorilerin doğadaki ayrı hastalıkları yansıtıp yansıtmadığı sorusunu doğurdu; hiyerarşik boyutsal model gibi öneriler bu soruya bir cevap arıyor.

Bulgular büyük ölçüde araştırma ortamlarından geliyor; kategorilerin geçerliği ve eşiklerin nereden geçeceği hâlâ kısmen bir uzlaşma meselesi.

Sonraki derse köprü

Bu derste, tanı sistemlerinin bir sıkıntıyı nasıl adlandırdığını gördük. Ama bir ad koymak, işin yalnızca başı. Bir tanı konduktan sonra ne yapılıyor; o kişiye nasıl yardım ediliyor?

Bu sorunun cevabı da tarih boyunca kökten değişti: zincirlerden ve kalabalık koğuşlardan, ateşle ve ameliyatla yapılan sert müdahalelere; 1950'lerde bulunan ilk ilaçların hastane koridorlarını boşaltmasına ve konuşarak iyileştirme iddiasındaki yöntemlerin çoğalmasına. Bu değişimlerin hangileri gerçek bir ilerlemeydi, hangileri bugün yanlış olduğunu bildiğimiz umutlardı? Modülün üçüncü dersi bu soruyu izliyor: Tedavinin kısa tarihi.