Ruhsal bozukluk kavramının tarihi

Açılış sahnesi

Edirne'de, II. Bayezid Külliyesi'nin içindeki sağlık müzesi. Hemşirelik öğrencisi Zehra, dedesi Hüsnü Bey'le birlikte darüşşifanın kubbeli avlusunda dolaşıyor. Bir tabelada, yüzyıllar önce burada akıl hastalarının su sesi ve müzikle tedavi edildiği yazıyor. Zehra hayran: "Ne kadar ileri bir anlayışmış, dede."

Hüsnü Bey bir süre susuyor. Sonra, çocukluğunda mahallelerinde yaşayan bir delikanlıyı anlatıyor: Geceleri bağırırmış, kimseyle konuşmazmış. Önce bir hocaya götürmüşler, okuyup üflemiş. İşe yaramayınca İstanbul'daki büyük ruh hastanesine yatırmışlar; mahallede bir daha adı anılmamış, ailesine de uzun süre "deli ailesi" denmiş. "Senin bu avluda gördüğün güzel şey," diyor Hüsnü Bey, "benim çocukluğumda yoktu."

Zehra ile dedesi uydurma; ama gezdikleri müze gerçek ve Hüsnü Bey'in anlattığı türden hikâyeler, pek çok ailenin hafızasında var. Aynı topraklarda, birkaç yüzyıl arayla, aynı sıkıntıya bambaşka anlamlar ve bambaşka tepkiler verilmiş. Bu ders, o anlamların nasıl değiştiğini izliyor.

Bu derste ne olacak

M16-D08'de ruhsal bozukluk ile iyi oluşun ayrı iki boyut olduğunu gördük. Bu dersle seriyi psikopatolojiye bağlayan kısa bir modüle giriyoruz. Modül bilerek kısa: Ruhsal bozuklukların ayrıntısı Terapi Akademisi'nin psikopatoloji seviyesinde işleniyor; burada yalnızca kavramın tarihini ve sınıflandırmanın mantığını kurup okuru oraya yönlendireceğiz.

Terapi Akademisi'nin normal ve anormal davranış dersi (S00-P01-D06), bir durumu bozukluk saymak için önerilen ölçütleri, enderliği, toplumsal normu ve zararlı işlev bozukluğunu tartıştı. Bu derste aynı soruya tarihin içinden bakıyoruz: İnsanlar ruhsal sıkıntıyı tarih boyunca nasıl açıkladı, tıbbi bakış nasıl öne çıktı ve bu bakış hangi eleştirilerle karşılaştı?

Sıfır noktası

Ruhsal sıkıntı, insanlık tarihi kadar eski. Her toplum, alışılmadık davranan, görünmeyen sesler duyan, derin bir kedere gömülen ya da gerçeklikle bağını yitirmiş görünen insanlarla karşılaştı ve bunu bir biçimde açıklamaya çalıştı.

Bu açıklamalar kabaca üç ana gruba ayrılabilir: doğaüstü açıklamalar, bedensel açıklamalar ve psikolojik açıklamalar. Tarih, bu üç açıklamanın birbirinin yerini düzenli bir sırayla aldığı bir çizgi değil; çoğu dönemde üçü birlikte yaşadı ve hâlâ birlikte yaşıyor.

Antik Yunan'da Hipokrat ve onun geleneğini sürdüren hekimler, ruhsal sıkıntıyı tanrıların cezası olarak değil, bedenin bir dengesizliği olarak açıklamaya çalıştı.

M12-D04'te kişilik özelliklerinin tarihini incelerken bu dört mizaç fikrine kısaca değinmiştik. Burada önemli olan, bu kuramın ruhsal sıkıntıyı ilk kez bedenin bir hâli olarak, yani tedavi edilebilir doğal bir süreç olarak ele almasıydı. Kuramın içeriği yanlıştı; ama sıkıntıyı doğal nedenlerle açıklama yönündeki adımı, sonraki yüzyılların tıbbını derinden etkiledi.

Mekanizma

Darüşşifalar

Ortaçağ İslam dünyasında, Bağdat'tan Kahire'ye, Şam'dan Anadolu'ya uzanan bir hastane geleneği gelişti. Bu hastanelerin bir kısmında ruhsal sıkıntı yaşayan hastalar için ayrı bölümler vardı. İbn Sina gibi hekimler, mizaç kuramını geliştirerek melankoli gibi durumları bedensel ve ruhsal etkenlerin birlikte belirlediği hastalıklar olarak tanımladı.

Edirne'deki II. Bayezid Darüşşifası, on beşinci yüzyılın sonunda kuruldu. On yedinci yüzyılda burayı ziyaret eden gezgin Evliya Çelebi, hastalar için haftanın belirli günlerinde müzik yapıldığını anlatır. Bu anlatım değerli bir kaynak; ama Evliya Çelebi'nin anlatımlarının zaman zaman abartılı olduğu bilinir ve müziğin tam olarak nasıl ve hangi hastalar için kullanıldığına dair ayrıntılar tarihçiler arasında tartışmalı.

Kapalı kurumlar ve ahlaki tedavi

On yedinci ve on sekizinci yüzyıllarda Avrupa'da, ruhsal sıkıntı yaşayanlar giderek artan biçimde büyük kapalı kurumlara kapatıldı. Bu kurumların çoğunda koşullar ağırdı: zincirler, karanlık hücreler, kalabalık ve ihmal. Bazı kurumlar, ziyaretçilerin ücret ödeyip hastaları seyrettiği yerlere dönüşmüştü.

On sekizinci yüzyılın sonunda, Fransa'da ve İngiltere'de bu koşullara bir tepki doğdu. Terapi Akademisi'nin psikoterapinin tarihsel gelişimi dersinde (S02-P01-D01) tanımlanan ahlaki tedavi, hastalara zincir yerine düzenli bir yaşam, iş, saygılı davranış ve insani koşullar sunmayı önerdi.

Bu dönüşümün en ünlü sahnesi, Paris'teki Bicêtre hastanesinde hekim Philippe Pinel'in hastaların zincirlerini çözdürmesi olarak anlatılır. Ama tarihçiler, bu hikâyenin büyük ölçüde bir efsane olduğunu gösterdi.

Beyindeki neden

On dokuzuncu yüzyılda Avrupa'nın kapalı kurumlarında, hastaların önemli bir kısmında görülen bir tablo dikkat çekiyordu: Önce kişilik değişiyor, büyüklenme düşünceleri ortaya çıkıyor, ardından ilerleyen bir felç ve bunama geliyor, sonunda hasta ölüyordu.

Hekimler, genel felcin frengiyle ilişkili olabileceğinden uzun süre şüphelendi. Bu şüphe, yirminci yüzyılın başında kesinleşti.

Bu keşif, psikiyatride bir dönüm noktası oldu. Bir ruhsal tablonun beyindeki belirli bir nedene bağlanabildiği görüldüğünde, diğer ruhsal bozukluklar için de benzer nedenlerin bulunacağı umudu doğdu.

Aynı yıllarda Alman psikiyatr Emil Kraepelin, binlerce hastanın belirtilerini ve seyrini dikkatle kaydederek ruhsal bozuklukları sınıflandırmaya çalıştı. Kraepelin, nedenleri henüz bilinmese de, bozuklukların belirtilerine ve zaman içindeki seyrine göre ayrılabileceğini savundu. Bu yaklaşım, bugünkü tanı sistemlerinin temelini oluşturdu; bir sonraki derste bu sistemlerin nasıl doğduğuna bakacağız.

Usta katmanı

Yirminci yüzyılın ortasında, tıbbi modele ve onun kurumlarına yönelik güçlü eleştiriler yükseldi. Bu eleştirilerin bir kısmı, kapalı kurumlardaki koşullara ve lobotomi gibi ağır müdahalelere tepkiden besleniyordu.

Antipsikiyatrinin en ünlü dayanağı, 1973'te yayımlanan bir çalışmaydı.

Antipsikiyatri, ruhsal sıkıntının gerçekliğini inkâr etme eğilimi nedeniyle eleştirildi; ağır ruhsal bozukluklarla yaşayan pek çok insan ve aileleri, onların acısının bir "etiket" ya da "efsane" olarak anlatılmasını incitici buldu. Ama akımın bazı uyarıları kalıcı oldu: Tanıların toplumsal sonuçları, kurumlarda hakların korunması ve kişinin tanıdan ibaret görülmemesi.

Kanıtın sınırı

Ruhsal bozukluğun tarihi, büyük ölçüde hekimlerin ve kurumların bıraktığı kayıtlara dayanıyor. Hastaların kendi seslerine, nasıl hissettiklerine, neyi yararlı ve neyi incitici bulduklarına dair kaynaklar çok daha az. Bu yüzden tarih çoğu zaman, sıkıntıyı yaşayanların değil, onu açıklamaya ve yönetmeye çalışanların gözünden anlatılıyor.

İkincisi, geçmişi bugünün kavramlarıyla okuma tehlikesi. Geçmişte "melankoli" ya da "delilik" diye adlandırılan durumların bugünkü hangi tanılara karşılık geldiğini bilmek çoğu zaman mümkün değil. Bir tarihî figürün bugünkü bir tanıyla "teşhis edilmesi", eldeki kaynakların taşıyabileceğinden fazlasını söyleyebilir.

Üçüncüsü, tarihin bir ilerleme hikâyesi olarak anlatılması. Bugünkü anlayışı geçmişin bütün hatalarından arınmış bir sonuç olarak görmek cazip; ama geçmişte büyük bir ilerleme olarak görülen bazı uygulamalar, örneğin lobotomi, sonradan ağır bir yanlışlık olarak değerlendirildi. Bugünün bazı uygulamalarının da gelecekte nasıl değerlendirileceğini bilmiyoruz.

Kendin dene

Aklında kalsın

Ruhsal sıkıntı tarih boyunca doğaüstü, bedensel ve psikolojik açıklamalarla anlaşılmaya çalışıldı; bu açıklamalar düzenli bir sırayla değil, çoğu zaman birlikte var oldu.

Mizaç kuramı, içeriği yanlış olsa da ruhsal sıkıntıyı bedenin doğal bir hâli olarak ele alan ilk büyük çerçevelerden biriydi. İslam dünyasındaki darüşşifalar, ruhsal sıkıntı yaşayanlara ayrı bölümler ayıran hastaneler kurdu; ama bu kurumlara ilişkin bazı yaygın iddialar kaynakların taşıyabileceğinden fazlasını söylüyor.

Ahlaki tedavi kapalı kurumlardaki zalimliğe bir tepkiydi; Pinel'in zincirleri çözme hikâyesi ise büyük ölçüde bir efsane.

Genel felcin frengiye bağlanması, tıbbi modelin büyük bir zaferiydi ve diğer bozukluklar için de beyinde tek bir neden bulunacağı umudunu doğurdu; bu umut büyük ölçüde gerçekleşmedi.

Antipsikiyatri tanıların toplumsal sonuçlarına ve kurumlardaki haklara dikkat çekti; ama en ünlü dayanağı olan Rosenhan çalışmasının güvenilirliği bugün ciddi biçimde sorgulanıyor.

Ruhsal bozukluğun tarihi, büyük ölçüde hekimlerin kayıtlarından yazıldı; hastaların sesi eksik ve geçmişi bugünün tanılarıyla okumak kaynakların sınırını aşabilir.

Sonraki derse köprü

Bu dersin sonuna doğru Kraepelin'in, nedenleri bilinmese de ruhsal bozuklukları belirtilerine ve seyrine göre ayırmaya çalıştığını gördük. Bu fikir, yirminci yüzyılda büyük bir soruyla karşılaştı: Farklı ülkelerde, hatta aynı hastanede çalışan iki hekim, aynı hastaya bakıp çoğu zaman farklı tanılar koyuyordu.

Bir tanı, iki uzmanın birbirinden bağımsız olarak aynı sonuca varamadığı bir şeyse, ne kadar işe yarar? Tanı sistemleri bu soruna bir cevap olarak mı doğdu ve bu cevap, kendi yeni sorunlarını da beraberinde getirdi mi? Modülün ikinci dersi bu tarihi izliyor: Sınıflandırma sistemlerinin doğuşu.