Bağımlılığın öğrenme temelleri

Açılış sahnesi

Adana'da bir pazar akşamı. Yirmi dokuz yaşındaki Ercan, dört aydır çevrim içi bahis oynamıyor. Biriktirdiği borçlar ailesine ulaştıktan sonra uygulamaları silmiş, kartını eşine vermiş. Bu akşam arkadaşlarıyla bir kafede maç izliyor ve gün boyu bahis aklına bile gelmemiş.

İkinci yarının başında takımı bir penaltı kazanıyor. Tam o anda telefonunun ekranında, bir zamanlar üye olduğu sitenin gönderdiği bir mesaj beliriyor: "Canlı maçta oranlar yükseldi, size özel ek bakiye." Ercan'ın kalbi hızlanıyor, avuçları terliyor; aklına eski kullanıcı adı ve şifresi geliyor. Kendini, kafenin tuvaletinde telefonla yeni bir hesap açarken buluyor.

Ercan da, kafe de, o bildirim de uydurma; gerçek bir kişinin hikâyesi değil. Ama Ercan'ın yaşadığı şey, saatler önce hiç aklında olmayan bir isteğin bir maç, bir penaltı ve bir bildirim sesiyle birkaç saniyede geri gelmesi, bağımlılık araştırmalarının en çok üzerinde durduğu olgulardan biri. Ercan'ı o tuvalete götüren şey bir karar değil, öğrenilmiş bir şeydi.

Bu derste ne olacak

M16-D05'te kaçınmanın anlık rahatlamayla nasıl pekiştiğini gördük. Bu derste aynı öğrenme ilkelerinin bağımlılığı nasıl kurduğuna ve sürdürdüğüne bakıyoruz.

Bağımlılığın bedensel tarafını M04-D08'de incelemiştik: tolerans, yoksunluk, bağlama bağlı tolerans ve savaştan dönen askerlerin eroin kullanımını büyük ölçüde bırakması orada tartışıldı. Terapi Akademisi'nin madde kullanımı ve davranışsal bağımlılıklar dersi (S04-P01-D12) ise sakin anda verilen kararla istek anındaki kararın neden çatıştığını ve kişinin kendini bağlayan hamlelerini işledi. Bu derste ikisinin arasındaki öğrenme mekanizmalarını kuruyoruz: pekiştirme, ödül tahmini, istemek ile hoşlanmak arasındaki fark, ipuçlarının gücü ve bu bilgiden doğan tedaviler.

Sıfır noktası

Bağımlılık uzun süre ahlaki bir zayıflık olarak görüldü: Bağımlı kişi iradesiz, düşkün ya da kötü niyetliydi. Yirminci yüzyılın ikinci yarısında bu bakışın yerini büyük ölçüde tıbbi bir bakış aldı. 1990'larda bazı kurumlar bağımlılığı açıkça "kronik, tekrarlayan bir beyin hastalığı" olarak tanımladı.

Öğrenme psikolojisi bu iki bakışın arasında üçüncü bir yol öneriyor. Bu bakışta bağımlılık, ne yalnızca bir karakter kusuru ne de yalnızca bir beyin hastalığı; sağlıklı bir öğrenme sisteminin, çok güçlü ödüllerle karşılaştığında beklenen biçimde işlemesinin bir sonucu.

Mekanizma

Pekiştirmenin iki yüzü

M07-D05'te edimsel koşullanmayı, bir davranışın sonuçlarıyla nasıl güçlendiğini incelemiştik. Bağımlılık, bu sürecin iki yüzünü birden kullanıyor. İlk aşamada madde ya da davranış hoş bir şey getiriyor: keyif, heyecan, rahatlama. Bu olumlu pekiştirme. Zamanla ise kullanım, giderek artan bir sıkıntıyı, yoksunluğu ya da kötü bir ruh hâlini gidermek için yapılıyor. Terapi Akademisi'nde S01-P02-D04'te tanımlanan olumsuz pekiştirme bu aşamada öne çıkıyor.

M07-D06'da pekiştirme tarifelerini incelerken, değişken oranlı tarifenin en sönmeye dirençli davranışları ürettiğini görmüştük. Kumar ve bahis, bu tarifenin neredeyse saf bir örneği: Kazanç ne zaman geleceği bilinmeyen aralıklarla geliyor ve her oyun bir sonraki kazancın o olabileceği beklentisini canlı tutuyor.

Ödülü tahmin eden beyin

1990'larda Wolfram Schultz ve arkadaşları, maymunlarda dopamin üreten sinir hücrelerinin etkinliğini kaydettiler. Beklenmedik bir meyve suyu damlası geldiğinde bu hücreler güçlü biçimde etkinleşiyordu. Ama meyve suyunun bir ışıktan sonra geleceği öğrenildiğinde, hücreler artık meyve suyuna değil, ışığa tepki vermeye başlıyordu. Beklenen meyve suyu gelmediğinde ise hücrelerin etkinliği, olağan düzeyin altına düşüyordu.

Bu bulgu, bağımlılık için önemli bir ipucu verdi. Doğal ödüller, örneğin yemek, tahmin edilebilir hâle geldikçe dopamin sinyali azalıyor ve öğrenme duruyor. Ama bazı maddeler dopamin sistemini doğrudan etkileyerek, ödül tahmin edilebilir olsa bile bir "beklenenden iyi" sinyali üretmeye devam edebiliyor. Bu, maddeyle ilişkili davranışların ve ipuçlarının, doğal ödüllerden çok daha güçlü biçimde öğrenilmesine yol açabilir.

İstemek ve hoşlanmak

Dopamin uzun süre "keyif maddesi" olarak tanıtıldı. Ama Kent Berridge ve Terry Robinson'ın çalışmaları, bu tanımın yanlış olabileceğini gösterdi.

Bu ayrım, bağımlılığın en kafa karıştırıcı yanlarından birini açıklıyor: İnsanlar neden artık keyif almadıkları bir şeyi bırakamıyor?

İpuçlarının gücü

Açılıştaki Ercan'ın isteği, bir maç, bir penaltı ve bir bildirim sesiyle geri geldi. Bu, bağımlılık araştırmalarında en sağlam biçimde gösterilmiş olgulardan biri.

Usta katmanı

Öğrenme temelli bakış, tedaviler için doğrudan öneriler getirdi. İpuçları istek uyandırıyorsa, kişiyi bu ipuçlarıyla madde kullanmadan tekrar tekrar karşılaştırmak, klasik koşullanmadaki sönme gibi, ipuçlarının gücünü azaltabilir.

Fikir mantıklıydı; ama sonuçlar hayal kırıklığı yarattı.

Bu başarısızlığın açıklamalarından biri, sönmenin bir silme değil, yeni bir öğrenme olması. Terapi Akademisi'nde S01-P02-D03'te tanımlanan kendiliğinden geri gelme, sönmüş bir tepkinin zamanla geri dönebildiğini gösteriyordu. Benzer bir olgu, bağlamla ilgili.

Öğrenme ilkelerinden doğan ve daha güçlü kanıtı olan bir başka tedavi, pekiştirmenin kendisini kullanıyor.

Kanıtın sınırı

Öğrenme temelli bağımlılık araştırmalarının önemli bir kısmı hayvan çalışmalarına dayanıyor. Sıçanların bir kola basarak madde alması, insanların karmaşık sosyal, ekonomik ve kültürel ortamlarda madde kullanmasının basitleştirilmiş bir modeli.

İkincisi, beyin hastalığı modeli ile öğrenme modeli arasındaki tartışma sürüyor. Bazı araştırmacılar, bağımlı kişilerin önemli bir kısmının tedavi almadan ve çoğunlukla otuzlu yaşlarına kadar kullanımı bıraktığını, bunun da bağımlılığı tipik bir kronik hastalıktan ayırdığını savundu. Başkaları ise ağır bağımlılıkta beyindeki değişikliklerin gerçek ve kalıcı olabileceğini vurguladı. İki görüş belki farklı bağımlılık örüntülerini anlatıyor.

Üçüncüsü, öğrenme modellerinin, bağımlılığın sosyal ve ekonomik koşullarını ikinci plana itebilmesi. Yoksulluk, işsizlik, yalnızlık ve travma, madde kullanımının hem başlamasında hem sürmesinde güçlü etkenler. Bir kişinin ipucu tepkisini azaltmak, onun hayatında maddeyle yarışabilecek başka ödüllerin olmamasını değiştirmiyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

Bağımlılığın asıl özelliği, zararlarına ve kişinin bırakma isteğine rağmen süren ve kontrolü zorlaşan kullanımdır; tolerans ve yoksunluk eşlik edebilir ama tek başına bağımlılık değildir.

Bağımlılık olumlu pekiştirmeyle başlayıp olumsuz pekiştirmeyle sürebilir; kumar ve bahisteki değişken oranlı ödüller, davranışı söndürmeyi özellikle zorlaştırır.

Dopamin hücreleri ödül tahmin hatasına benzer bir sinyal üretir; bazı maddeler bu sistemi doğrudan etkileyerek ilişkili davranışların aşırı güçlü öğrenilmesine yol açabilir.

İstemek ve hoşlanmak ayrılabilir: Teşvik duyarlılaşması kuramına göre bağımlılıkta keyif azalırken istek, özellikle ipuçlarına bağlı olarak güçlü kalabilir.

İpucu tepkisi bağımlılıkta sağlam biçimde gösterilmiştir; ama ipucu maruz bırakma tedavisinin etkisi tutarsız çıkmıştır, çünkü sönme bağlama bağlı bir yeni öğrenmedir. Koşullu pekiştirme tedavisi ise madde kullanımını tedavi süresince azaltır.

Bulgular büyük ölçüde hayvan çalışmalarına ve ağır klinik örneklere dayanır; bağımlılığın sosyal ve ekonomik koşulları öğrenme modellerinin dışında kalabilir.

Sonraki derse köprü

Açılıştaki Ercan, bahis oynamaya başladığı ilk günlerde kaybetme olasılığının yüksek olduğunu biliyordu. Sigara içen kadın da, sigaranın akciğer kanserine yol açabildiğini yıllardır biliyor. İkisi de riski bilmedikleri için değil, riski kendilerine uygulamadıkları için devam etti: "Başkalarına olur, bana olmaz."

İnsanlar sağlık risklerini neden yanlış tartıyor? Neden yüzde birlik bir riske bazen aşırı tepki verip, yüzde ellilik bir riski görmezden geliyoruz? Bir doktorun ya da bir kampanyanın riski hangi biçimde anlatması, insanların onu doğru anlamasını kolaylaştırıyor? Bu soruların cevabı, bir sonraki dersin konusu: Risk algısı ve sağlık iletişimi.