Ağrının psikolojisi

Açılış sahnesi

İzmir'de bir lojistik deposu, kasım ayı. Hakan ile Levent, aynı hafta ağır koli kaldırırken bellerini incitiyor. İkisi de aynı ortopediste gidiyor; muayenede ikisinde de ciddi bir bulgu çıkmıyor. Doktor ikisine de aynı şeyi söylüyor: birkaç gün dinlenin, sonra yavaş yavaş hareket edin.

Hakan üçüncü gün evin içinde dolaşmaya başlıyor; ağrısı olsa da kısa yürüyüşler yapıyor. İki hafta sonra işe dönüyor, bir ay sonra beli aklına bile gelmiyor. Levent ise eve gidip internette "bel ağrısı felç" diye arıyor. Okuduklarından korkuyor; eğilmemeye, ağır bir şey taşımamaya, uzun yürümemeye dikkat ediyor. Ağrı her geldiğinde yatıyor. Altı ay sonra hâlâ ağrısı var, işe dönemedi ve artık merdiven çıkarken bile çekiniyor.

Depo da iki işçi de bu ders için tasarlandı; ama iki yolun böyle ayrılması, ağrı kliniklerinde her gün görülen bir tablo. İki adamın belinde başlangıçta aynı türden bir incinme vardı. Altı ay sonraki farkı, belde olan bitenden çok, iki adamın ağrıyla kurduğu ilişki açıklıyor olabilir.

Bu derste ne olacak

M16-D04'te beklentinin ağrıyı nasıl azaltabildiğini gördük. Bu derste, ağrıyı büyüten ve sürdüren psikolojik etkenlere bakıyoruz.

Ağrının temellerini M05-D10'da kurmuştuk: dokudan gelen hasar sinyali ile yaşanan ağrının aynı şey olmadığını, kapı kontrol kuramını, savaşta yaralanan askerlerin az ağrı kesici istemesini ve hayalet uzuv ağrısını orada gördük. Terapi Akademisi'nin süregen hastalık ve ağrı dersi (S09-P01-D04) ise ağrı felaketleştirmesini, etkinlik dengelemeyi ve psikolojik tedavilerin kanıtını işledi. Bu derste o iki dersin arasındaki boşluğu dolduruyoruz: Dikkat, korku ve kaçınma, akut bir ağrıyı nasıl süregen bir soruna dönüştürebiliyor? Önce dikkatin rolüne, sonra korku-kaçınma modeline, ardından sinir sisteminin kendisinin nasıl değişebildiğine ve en sonunda bu bilgilerden doğan tedavilere bakacağız.

Sıfır noktası

Ağrı, bedenin en eski alarm sistemlerinden biri. Elini sıcak sobaya değdiren bir çocuk, ağrı sayesinde elini çekiyor ve bir daha dokunmamayı öğreniyor. Kırık bir bacak, ağrı sayesinde dinlendiriliyor ve iyileşiyor. Bu akut ağrı, dokuyu korumak için var.

Ama bazı ağrılar, dokunun iyileşmesi için gereken süreden çok daha uzun sürüyor ve artık bir tehlikeye işaret etmiyor.

Süregen ağrı yaygın bir sorun ve onu taşıyan insanların hayatını derinden etkiliyor: işini, uykusunu, ilişkilerini, ruh hâlini. Psikolojinin ağrı araştırmasındaki temel sorusu, akut ağrının hangi koşullarda süregen hâle geldiği.

Mekanizma

Ağrı dikkati çağırır

M06-D02'de seçici dikkati incelerken, dikkatin aynı anda her şeye yetmeyen sınırlı bir kaynak olduğunu görmüştük. Ağrı bu kaynağın büyük kısmını talep ediyor. Bunun tersi de geçerli: Dikkat başka bir şeye güçlü biçimde çekildiğinde, aynı sinyal daha az ağrılı yaşanabiliyor.

Ama dikkati dağıtmanın sınırları var. Kısa süreli ve öngörülebilir bir ağrıda işe yarıyor; süregen ağrıda ise uzun vadede tek başına yetmiyor. Sürekli dikkat dağıtmaya çalışmak, bir tür kaçınmaya dönüşebiliyor ve dikkat dağıtıcı biter bitmez ağrı geri geliyor.

Korku ve kaçınma döngüsü

Açılıştaki iki işçiyi ayıran şey, ağrıyı nasıl yorumladıkları ve buna göre nasıl davrandıklarıydı. 2000 yılında Johan Vlaeyen ve Steven Linton, bu farkı açıklayan bir model önerdi.

Modelin iki yolu açılıştaki iki adama karşılık geliyor. Hakan ağrıyı rahatsız edici ama tehlikesiz yorumladı ve harekete devam etti; bu, iyileşme yolu. Levent ağrıyı ciddi bir hasarın işareti olarak yorumladı, korktu ve kaçındı; bu, döngünün yolu.

Kaçınma neden bu kadar kalıcı? Terapi Akademisi'nin edimsel öğrenme dersinde (S01-P02-D04) tanımlanan olumsuz pekiştirme burada iş görüyor. Levent eğilmekten kaçındığında beklediği ağrı gelmiyor ve kaçınma davranışı bir rahatlamayla ödüllendiriliyor. Ama eğilmediği için, eğilmenin aslında güvenli olduğunu öğrenme fırsatını da hiç bulamıyor.

Sinir sisteminin öğrenmesi

Süregen ağrıda yalnızca davranış değil, sinir sisteminin kendisi de değişebiliyor. M07-D01'de, tekrarlanan uyaranlara verilen tepkinin artabildiğini, buna duyarlılaşma dendiğini görmüştük. Ağrı sistemi de benzer biçimde duyarlılaşabiliyor.

Bu kavram, dokuda belirgin bir hasar kalmadığı hâlde ağrının neden sürdüğünü açıklamaya yardım ediyor. Ama klinik kullanımı tartışmalı: Kavram bazen kanıtı zayıf biçimde, hemen her açıklanamayan ağrı için bir etiket olarak kullanılıyor.

Döngüyü kırmak

Korku-kaçınma modeli, doğrudan bir tedavi önerisi getirdi: Kişi korktuğu hareketlerden kaçındıkça korku sürüyorsa, korkulan hareketlerle yavaş yavaş ve güvenli biçimde yüzleşmek korkuyu azaltabilir.

Terapi Akademisi, kaygı bozukluklarının tedavisinde maruz bırakmayı (S08-P01-D04) ayrıntılı biçimde işledi. Aşamalı canlı maruz bırakma, aynı ilkenin ağrıyla ilgili korkuya uygulanmış biçimi.

Bir başka yaklaşım, hastalara ağrının nasıl çalıştığını öğretmek.

Usta katmanı

Korku-kaçınma modeli, ağrı psikolojisinin en etkili modellerinden biri oldu; ama zaman içinde inceltildi. Modelin ilk biçimi, felaketleştirmeden korkuya, korkudan kaçınmaya, kaçınmadan engelliliğe uzanan düz bir zincir öneriyordu. Sonraki boylamsal çalışmalar, bu zincirin her halkasının her hastada aynı sırayla işlemediğini gösterdi. Bazı hastalarda kaçınma hiç olmadan da süregenleşme oluyor; bazılarında ise ters bir örüntü görülüyor.

Bu bulgu, süregen ağrıya giden tek bir yol olmadığını gösteriyor. Bazı hastalar korkudan kaçınıyor, bazıları korkusuzca aşırı yükleniyor, bazıları ise ağrının psikolojik etkenlerden çok bedensel ve sosyal etkenlerle süregenleştiği bir yol izliyor. Tedaviyi hastanın hangi örüntüde olduğuna göre seçmek, bugünkü araştırmaların ana yönlerinden biri.

Bir başka inceltme, sosyal çevrenin rolüyle ilgili. Ağrıyı ifade etmek, çevreden ilgi ve yardım getiriyor; bu da bazen ağrı davranışlarını pekiştirebiliyor.

Kanıtın sınırı

Ağrı psikolojisi araştırmalarının önemli bir kısmı, deneysel olarak yaratılan kısa süreli ağrılara dayanıyor. Bu çalışmalar dikkat ve beklentinin etkisini göstermek için güçlü; ama süregen ağrının gerçek hayattaki karmaşıklığını yansıtmıyor.

Süregen ağrıyla ilgili bulguların çoğu ise gözlemsel. Korku ile engellilik arasındaki ilişki güçlü; ama korkunun engelliliğe mi yol açtığı, yoksa ağır bir engelliliğin korkuyu mu artırdığı, her zaman ayrılamıyor. M02-D05'te gördüğümüz ters nedensellik olasılığı burada da geçerli.

Psikolojik tedavilerin etkisi gerçek ama çoğu zaman orta ya da küçük. Terapi Akademisi'nin S09-P01-D04'te tartıştığı gibi, süregen ağrıya yönelik psikolojik tedaviler ağrıyı, engelliliği ve sıkıntıyı azaltıyor; ama ağrıyı tamamen ortadan kaldırmıyor ve her hastada işe yaramıyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

Akut ağrı dokuyu korumak için var; süregen ağrı ise olağan iyileşme süresini aşar ve çoğu zaman sürmekte olan bir hasarın güvenilir bir işareti değildir.

Ağrı dikkati kendine çeker; dikkati güçlü biçimde başka bir yöne çekmek, özellikle kısa süreli ve işlemsel ağrılarda ağrıyı azaltabilir.

Korku-kaçınma modeline göre ağrıyı felaketleştirici yorumlamak korkuya, korku kaçınmaya, kaçınma da hareketsizliğe ve işlev kaybına yol açabilir; bu sonuçlar ağrıyı ve korkuyu besleyen bir döngü kurar.

Kaçınma olumsuz pekiştirmeyle sürer ve kişinin hareketin güvenli olduğunu öğrenmesini engeller. Uzun yatak istirahati çoğu zaman önerilmez.

Sinir sistemi uzun süreli ağrıyla duyarlılaşabilir; dokuda hasar bulunamaması, ağrının gerçek olmadığı anlamına gelmez.

Aşamalı canlı maruz bırakma ve ağrı nörobilimi eğitimi, korkuyu ve kaçınmayı azaltmayı hedefler; ama süregenleşmeye giden tek bir yol yoktur ve tedaviler orta düzeyde etkilidir.

Sonraki derse köprü

Kaçınmayı ayakta tutan şeyin ne olduğu, bu dersin son durağıydı: Kaçınan kişi kısa vadede rahatlıyor ve bu rahatlama, kaçınma davranışını pekiştiriyor. Davranışı sürdüren şey, uzun vadeli zararı değil, anlık rahatlama.

Aynı öğrenme ilkesi, insan davranışının en zorlu sorunlarından birinin merkezinde de duruyor. Bir madde ilk başta keyif verdiği için kullanılıyor; zamanla ise keyif vermekten çok, yokluğunun yarattığı sıkıntıyı gidermek için. Belirli yerler, insanlar ve saatler, maddeyle eşleşip güçlü bir istek uyandırıyor. Bağımlılık bir irade zayıflığı mı, yoksa ödül ve koşullanmanın beklenen bir sonucu mu? Ödülü, koşullanmayı ve ipuçlarını masaya koyarak bu soruya giriyoruz: Bağımlılığın öğrenme temelleri.