Plasebo

Açılış sahnesi

Ankara'da bir parkta beş yaşındaki Kerem, kaydıraktan inerken düşüp dizini sıyırıyor ve avazı çıktığı kadar ağlamaya başlıyor. Annesi Aysel Hanım koşup yanına çömeliyor, dizine bakıyor, üstüne bir öpücük konduruyor: "Bak, öptüm, geçti." Kerem burnunu çekiyor, birkaç saniye dizine bakıyor ve koşarak salıncağa gidiyor.

Aynı akşam, mahallenin eczacısı Halil Bey kapanmadan önce son müşterisine baş ağrısı için bir kutu ilaç veriyor. Kadın kasadan çıkarken kutuyu açıyor, bir tableti suyla içiyor ve kapıdan çıkmadan "Oh, iyi geldi," diyor. Tabletin mideden kana karışması için daha en az yarım saat geçmesi gerekiyor.

Parktaki anne ile eczanedeki kadın, bu ders için kurgulanmış iki sahne. Ama ikisinde de iyileştiren şeyin henüz etkisini göstermemiş ya da hiç etkisi olmayan bir şey olması, psikolojinin ve tıbbın yüzyıldır uğraştığı bir soruyu taşıyor: Tedavinin kendisi değil de tedavi edilmek, insanı nasıl iyileştirebilir?

Bu derste ne olacak

M16-D03'te insanların sağlık davranışlarını neden sürdüremediğini tartıştık. Bu derste davranıştan beklentiye geçiyoruz.

Plasebo kavramıyla ilk kez M02-D09'da, araştırma yöntemleri bağlamında karşılaştık. Orada plaseboyu bir karşılaştırma aracı olarak tanımladık; plasebo grubundaki iyileşmenin doğal seyir ve ortalamaya dönüş gibi pek çok şeyin toplamı olduğunu, nosebo etkisini, dengeli plasebo desenini ve körlemenin nasıl çöktüğünü gördük. Bu derste o yöntem sorularını tekrar etmeyeceğiz. Burada sorumuz başka: Plasebo grubundaki iyileşmeden doğal seyri ve yanlılıkları çıkardıktan sonra geriye gerçek bir şey kalıyor mu, kalıyorsa bu nasıl çalışıyor? Önce iki temel mekanizmaya, beklentiye ve koşullanmaya bakacağız; sonra plasebonun beyinde ne yaptığına, ardından tedavi ortamının bileşenlerine ve en sonunda hastaya plasebo aldığını açıkça söyleyerek de bir etki elde edilip edilemeyeceğine.

Sıfır noktası

Plasebo kelimesi Latincede "hoşnut edeceğim" anlamına geliyor. On sekizinci ve on dokuzuncu yüzyıllarda hekimler, gerçek bir tedavisi olmayan hastalarını memnun etmek için ekmek hamurundan yapılmış haplar ya da renkli su veriyordu. Bu uygulama, hastayı oyalamanın bir yolu olarak görülüyordu; işe yaradığında bile, iyileşme hayal ürünü sayılıyordu.

Yirminci yüzyılın ortasında, kontrollü klinik deneylerin yaygınlaşmasıyla plasebo bir araştırma aracına dönüştü. Ama araştırmacılar, plasebo gruplarındaki iyileşmenin bazen şaşırtıcı biçimde büyük olduğunu fark etti. Bu iyileşmenin ne kadarı gerçekti?

Bu ayrım önemli; çünkü M02-D09'da tartıştığımız gibi, plaseboyu tedavisiz grupla karşılaştıran çalışmalar, nesnel ölçümlerde etkinin genellikle küçük olduğunu, ağrı ve bulantı gibi hastanın kendi bildirdiği sonuçlarda ise daha belirgin olabildiğini gösterdi. Bu dersin geri kalanında, bu daha belirgin etkinin nasıl ortaya çıktığına odaklanıyoruz.

Mekanizma

Beynin kendi ağrı kesicisi

1970'lerde beynin morfin benzeri maddeler ürettiği keşfedildi. Bu keşif, plasebo araştırmalarına yeni bir soru getirdi: Plasebo ağrıyı azaltıyorsa, bunu bu maddeleri harekete geçirerek mi yapıyordu?

Bu bulgu önemliydi; çünkü plaseboyu "hayali" bir iyileşme olmaktan çıkarıp ölçülebilir bir biyolojik süreçle ilişkilendirdi. M05-D10'da gördüğümüz kapı kontrol kuramı, beyinden omuriliğe inen yolların ağrı sinyallerini kısabildiğini öne sürüyordu. Plasebo ağrı kesiciliği, bu inen yolların beklenti tarafından harekete geçirilmesinin bir örneği olabilir.

Beklenti ve koşullanma

Plasebo etkisini açıklayan iki ana mekanizma var. Birincisi beklenti: Bir tedaviyi aldığını bilen kişi, iyileşme bekliyor ve bu beklenti bedensel süreçleri harekete geçiriyor. İkincisi koşullanma: Daha önce gerçek bir ilacın etkisiyle eşleşmiş ipuçları, örneğin tabletin rengi, enjeksiyon iğnesi ya da hastane ortamı, tek başına benzer bir tepki doğurabiliyor.

M07-D02'de klasik koşullanmayı incelerken, bağışıklık sisteminin bile koşullanabileceğini, şekerli suyun bağışıklık baskılayıcı bir ilaçla eşleştirildiği hayvanlarda şekerli suyun tek başına benzer bir etki doğurduğunu görmüştük. Koşullanmış plasebo yanıtı, aynı ilkenin insanlarda tedaviye uygulanması.

Beklenti ve koşullanma çoğu zaman birlikte çalışıyor ve ayırmak zor. Ama bazı deneyler, iki mekanizmanın farklı bedensel süreçleri etkileyebildiğini gösterdi. Bilinçli bir beklentiyle değişebilen ağrı gibi deneyimler, beklentiye daha açık; bilinçli beklentiden bağımsız işleyen bazı hormon salgıları ise daha çok koşullanmaya açık görünüyor.

Bilmenin kendisi

Plasebo etkisinin belki en çarpıcı gösterimi, plasebo vermeden yapılan bir deneyden geliyor. İtalyan nörobilimci Fabrizio Benedetti ve arkadaşları şu soruyu sordu: Gerçek bir ilacın etkisinin ne kadarı, hastanın ilacı aldığını bilmesinden geliyor?

Bu bulgunun önemli bir sonucu var: Plasebo etkisi yalnızca plasebo alanlarda değil, gerçek ilaç alanlarda da işliyor. Bir ağrı kesicinin etkisi, ilacın kimyasal etkisi ile ilacı almanın psikolojik etkisinin toplamı.

Tedavi ortamının bileşenleri

Plasebo etkisi bir tabletten ibaret değil; tabletin verildiği bütün ortamdan besleniyor: hekimin tavrı, muayenenin kendisi, teşhisin konması, tedavinin bir ritüel olarak uygulanması.

Terapi Akademisi, ortak faktörler dersinde (S11-P01-D05), farklı terapi yöntemlerinin hepsinde bulunan ilişki ve umut gibi bileşenlerin sonuca katkısını tartıştı. Tedavi ritüeli kavramı, aynı fikrin tıptaki karşılığı: Bir tedavinin etkisi, yalnızca o tedaviye özgü bileşenden gelmiyor.

Aldatmadan plasebo

Plasebonun klinik kullanımı uzun süre etik bir engelle karşılaştı: Hastaya plasebo vermek, onu aldatmak demekti. Peki hastaya plasebo aldığı açıkça söylense, etki yine olur muydu?

Açık etiketli plasebo çalışmaları ilginç; ama neden işe yaradıkları hâlâ tartışmalı. Hastalar tabletin şeker olduğunu bilse de, "işe yarayabilir" mesajı bir beklenti yaratıyor. Belki de etkiyi doğuran, aldatma değil, tedavi ritüelinin kendisi ve onun etrafında oluşan beklenti.

Usta katmanı

Plasebo araştırmalarının en önemli dersi belki de şu: Plasebo bir "şey" değil, bir bağlam. Tabletin içinde hiçbir şey yok; etkiyi doğuran, tabletin içinde verildiği ilişki, ritüel, beklenti ve öğrenme geçmişi. Bu yüzden bazı araştırmacılar "plasebo etkisi" yerine "bağlam etkisi" ya da "anlam yanıtı" demeyi önerdi.

Bu bakış, klinik uygulamaya bir öneri getiriyor: Plasebo vermek yerine, gerçek tedavilerin bağlamını iyileştirmek. Hekimin hastayı dinlemesi, tedaviyi açıklaması, gerçekçi bir umut vermesi, etkin tedavinin etkisini artırabilir. Ama aynı bakış, bir tehlikeyi de beraberinde getiriyor.

Bir başka tartışma, plasebo yanıtının zaman içinde değişmesiyle ilgili. Bazı ilaç araştırmalarında, plasebo gruplarındaki iyileşmenin yıllar içinde arttığı bildirildi. Bunun nedeni tartışmalı: Araştırmaların daha uzun ve daha yoğun ilgili hâle gelmesi, katılımcı seçimindeki değişiklikler ya da beklentilerin kendisi.

Kanıtın sınırı

Plasebo mekanizmaları üzerine yapılan çalışmaların çoğu, deneysel olarak yaratılmış kısa süreli ağrıya, örneğin sıcak ya da elektrik uyarısına dayanıyor. Bu çalışmalar mekanizmaları anlamak için değerli; ama kronik ağrı ya da ciddi hastalıklarla yaşayan hastalardaki etkiye doğrudan taşınamıyor.

Açık etiketli plasebo çalışmaları heyecan verici ama henüz erken. Çoğu küçük örneklemli, kısa süreli ve öznel sonuçlara dayanıyor. Katılımcılar plasebo aldıklarını bildikleri için, bildirimlerinde araştırmacıyı memnun etme eğilimi de rol oynayabilir. M02-D09'da tartıştığımız talep özellikleri, burada özellikle güçlü olabilir.

Son olarak, plasebo etkisinin büyüklüğü kişiden kişiye çok değişiyor ve bu farkı neyin belirlediği tam olarak bilinmiyor. Genetik, kişilik ve önceki tedavi deneyimleri araştırıldı, ama güvenilir bir "plaseboya yanıt veren kişi" profili bulunamadı.

Kendin dene

Aklında kalsın

Plasebo yanıtı, plasebo grubundaki toplam değişimdir; plasebo etkisi ise bu değişimden, doğal seyir ve yanlılıklar çıkarıldıktan sonra tedavi bağlamının kendisine ait olan kısımdır.

Plasebo ağrı kesiciliği, içsel opioidlerle ilişkilidir; ama bütün plasebo etkileri bu yolla açıklanamaz.

Plasebo etkisi beklenti ve koşullanma olmak üzere iki ana mekanizmayla çalışır; koşullanma bilinçli bir inanç olmadan da işleyebilir.

Açık ve gizli uygulama çalışmaları, etkin ilaçların içinde de bir plasebo bileşeni bulunduğunu gösterir: İlacı aldığını bilmek, etkisini artırır.

Tedavi ritüeli, yani uygulayıcı ilişkisi, muayene ve tedavinin biçimi, sonuca katkı yapar; açık etiketli plasebo çalışmaları aldatma olmadan da bir etki bulunabileceğini düşündürür.

Plasebo etkileri daha çok ağrı ve bulantı gibi öznel belirtilerde görülür; nesnel hastalık göstergelerinde genellikle küçüktür. Bulguların çoğu kısa süreli, küçük örneklemli ve öznel ölçümlere dayalı.

Sonraki derse köprü

Bu dersin büyük kısmında plasebonun en güçlü göründüğü alan, ağrıydı. Diş çekiminden sonraki ağrı, ameliyat sonrası ağrı, kronik bel ağrısı: Hepsinde beklenti, hastanın hissettiği ağrının şiddetini değiştirebiliyordu.

Ama ağrıyı değiştiren tek psikolojik etken beklenti değil. Ağrıya dikkat etmek onu büyütüyor mu? Ağrıdan korkmak, onu süreğen hâle getirebilir mi? Aynı yaralanma neden bir kişide birkaç haftada geçiyor, bir başkasında yıllarca süren bir ağrıya dönüşüyor? Ağrıyı yalnızca dokunun değil, zihnin de bir ürünü olarak inceleyen bir sonraki dersin konusu: Ağrının psikolojisi.