Sağlık davranışları

Açılış sahnesi

Trabzon'da bir diş kliniği. Diş hekimi Kadir Bey, otuz yaşındaki Özge'nin dişetlerindeki kanamayı gösterip her gece diş ipi kullanmasını söylüyor. Özge içtenlikle başını sallıyor: "Tabii, bu akşamdan başlıyorum." Kliniğin çıkışındaki eczaneden bir kutu diş ipi bile alıyor.

Altı ay sonraki kontrolde dişetleri yine kanıyor. Kutu banyo dolabında, yarısı bile bitmemiş. Özge utanıyor: "Gerçekten istiyordum. İlk iki hafta her gece kullandım. Sonra bir gece çok yorgundum, bir gece misafir vardı, sonra unuttum gitti."

Kadir Bey gülümsüyor. Yirmi yıllık meslek hayatında bu konuşmayı yüzlerce kez yaptı. Kliniği ve iki kişiyi bu ders için kurduk; ama Özge'nin yaşadığı şey, sağlık psikolojisinin en inatçı sorunlarından biri: Bilmek ve istemek, yapmaya yetmiyor.

Bu derste ne olacak

M16-D02'de insanların stresle nasıl başa çıktığını gördük. Bu derste, sağlığı koruyan ya da bozan gündelik davranışlara geçiyoruz: düzenli hareket etmek, sağlıklı beslenmek, sigarayı bırakmak, ilaçları düzenli almak, taramalara gitmek. Bu davranışlar kronik hastalıkların seyrinde ilaçlar kadar belirleyici; ama insanlar onları çoğu zaman bildikleri ve istedikleri hâlde yapmıyor.

M13-D03'te tutumları incelerken, Ajzen'in planlı davranış kuramını ve niyeti tutum, öznel norm ve algılanan denetimin nasıl belirlediğini görmüştük. O derste kuramın davranışı niyetten daha zayıf açıkladığı da not edilmişti. Bu derste tam o zayıf halkaya odaklanıyoruz. Önce sağlık davranışını açıklamak için geliştirilen ilk modele, sonra niyet ile davranış arasındaki boşluğun ne kadar büyük olduğuna, ardından bu boşluğu kapatmaya çalışan modellere ve en sonunda niyetin hiç devreye girmediği davranışlara, alışkanlıklara bakacağız.

Sıfır noktası

1950'lerin ABD'sinde halk sağlığı yetkilileri bir bilmeceyle karşı karşıyaydı. Ücretsiz verem taraması yapan gezici röntgen araçları mahallelere gidiyor, ama insanların çoğu taramaya gelmiyordu. Hizmet ücretsizdi, yakındı ve hastalık ölümcüldü. İnsanlar neden gelmiyordu?

Bir grup sosyal psikolog bu soruya cevap ararken, insanların sağlıkla ilgili kararlarını hangi inançlara dayandırdığını sordu. Ortaya çıkan model, sağlık psikolojisinin ilk büyük kuramı oldu.

Sağlık inanç modeli, sağlık iletişimine güçlü bir çerçeve sağladı: riski anlatmak, ciddiyeti göstermek, yararları vurgulamak ve engelleri azaltmak. Ama model, davranışları beklenenden zayıf öngördü. Bileşenleri nasıl birleştireceği belirsizdi ve çoğu çalışmada inançlar, davranıştaki farkların ancak küçük bir kısmını açıkladı.

Mekanizma

Boşluğun büyüklüğü

Sağlık inanç modeli de, M13-D03'te gördüğümüz planlı davranış kuramı da, davranışın en yakın belirleyicisinin bir karar ya da niyet olduğunu varsayıyordu. Peki niyet davranışa ne kadar güvenilir biçimde dönüşüyordu?

Bu bulgu, sağlık davranışı sorununun büyük kısmının insanları ikna etmek değil, ikna olmuş insanların harekete geçmesini sağlamak olduğunu gösteriyor. Özge'yi diş ipinin önemine ikna etmeye gerek yoktu; o zaten ikna olmuştu.

Ama korelasyonel bulgular, niyetin davranışa neden olup olmadığını göstermiyor. Belki niyet ile davranışı birlikte belirleyen başka şeyler var. Bu soruyu deneysel olarak sınamanın yolu, insanların niyetlerini bir müdahaleyle değiştirip davranışlarının da değişip değişmediğine bakmak.

Niyetten sonraki adımlar

Boşluğun keşfi, niyetin oluşmasından sonraki süreçleri inceleyen modellere yol açtı. Bu modeller, insanların sağlık davranışlarını değiştirirken farklı aşamalardan geçtiğini öne sürdü.

Model, uygulayıcılar arasında çok yaygınlaştı; çünkü sezgisel olarak anlamlıydı ve müdahaleleri kişinin bulunduğu yere göre ayarlamayı öneriyordu. Ama araştırmacılar arasında ciddi eleştiriler aldı. Aşamalar arasındaki sınırlar keyfi görünüyordu; insanlar aşamaları sırayla değil, ileri geri atlayarak geçiyordu; ve aşamaya uyarlanmış müdahalelerin uyarlanmamış müdahalelerden daha etkili olduğuna dair kanıt zayıf kaldı.

Ralf Schwarzer'in sağlık eylemi süreci yaklaşımı, daha az aşamaya ama daha belirgin süreçlere odaklandı. Bu yaklaşımda niyetin oluştuğu motivasyon evresi ile niyetin uygulandığı irade evresi ayrılıyor. İrade evresinde iki tür plan önemli.

Terapi Akademisi'nin motivasyon dersi (S01-P02-D10), uygulama niyetini, yani bir hedefi "eğer şu durum olursa, şunu yapacağım" biçiminde belirli bir işarete bağlayan planı tanımlamış ve etkisine dair kanıtı tartışmıştı. Eylem ve başa çıkma planlaması, bu fikrin sağlık davranışlarına uyarlanmış ve iki parçaya ayrılmış biçimi.

Niyetin devreden çıktığı yer

Niyet modelleri, davranışın bilinçli bir kararın ürünü olduğunu varsayıyor. Ama gündelik sağlık davranışlarının büyük kısmı, her gün yeniden karar verilerek değil, otomatik olarak yapılıyor.

M07-D05'te edimsel koşullanmayı tartışırken, davranışın sonuçlarıyla nasıl güçlendiğini görmüştük. Alışkanlık araştırmaları bir adım ileri gidiyor: Yeterince tekrarlanan bir davranış, sonuçlarından bağımsız hâle gelebiliyor ve yalnızca bağlamın ipuçlarıyla tetikleniyor.

Alışkanlıklar iki yönlü bir kılıç. Sağlıklı alışkanlıklar, niyete gerek kalmadan sürüyor; ama sağlıksız alışkanlıklar da, en güçlü niyetlere rağmen sürüyor. Webb ve Sheeran'ın bulgusunda niyet değişiminin davranışa en az yansıdığı durumlar, tam da alışkanlığa dayanan davranışlardı.

Usta katmanı

Bu dersteki modellerin tümü, davranışı kişinin içinden, yani inançlarından, niyetlerinden, planlarından ve alışkanlıklarından açıklıyor. Ama sağlık davranışlarının büyük kısmı, kişinin dışındaki koşullar tarafından da belirleniyor: sağlıklı yiyeceklerin fiyatı, yürüyüş yapılabilecek güvenli bir alanın varlığı, çalışma saatleri, sağlık hizmetine erişim.

Bu bakış, sağlık davranışlarını yalnızca bireysel bir irade meselesi olarak görmenin sınırını gösteriyor. Davranış değişimi araştırmalarının yeni dalgası, bireysel modellerle çevresel değişiklikleri birleştirmeye çalışıyor: Merdivenleri asansörden daha görünür yapmak, okul kantinlerinde sağlıklı yiyecekleri öne koymak, sigara satışını kısıtlamak.

Bu yaklaşım da kendi tartışmalarını doğurdu. Çevreyi değiştirerek insanları belirli davranışlara yönlendirmek, kişinin özerkliğine ne kadar saygılı? Ve çevresel müdahalelerin etkisi, onları en çok ihtiyacı olan gruplara gerçekten ulaşıyor mu?

Kanıtın sınırı

Sağlık davranışı araştırmalarının en yaygın sorunu, davranışın kendi bildirimiyle ölçülmesi. İnsanlar ne kadar egzersiz yaptıklarını, ne kadar sebze yediklerini ve ilaçlarını ne kadar düzenli aldıklarını çoğu zaman olduğundan fazla bildiriyor. M15-D06'da sosyal medya kullanımının kendi bildirimiyle cihaz kayıtları arasındaki farkını tartışmıştık; aynı sorun burada da var ve sağlıklı davranışları olduğundan iyi gösterme eğilimiyle daha da büyüyor.

İkincisi, araştırmaların çoğunun kısa süreli olması. Bir müdahalenin üç ayda davranışı değiştirdiğini göstermek, bir yıl sonra da değişikliğin sürdüğünü göstermiyor. Pek çok sağlık davranışı değişimi, ilk aylardan sonra eski hâline dönüyor.

Üçüncüsü, modellerin büyük kısmının görece eğitimli ve sağlık hizmetine erişimi olan gruplarda sınanması. Niyet-davranış boşluğunun büyüklüğü, ekonomik ve çevresel engellerin ağır olduğu gruplarda farklı olabilir; çünkü bu gruplarda niyetin önündeki engeller planlamayla aşılamayacak kadar büyük olabiliyor.

Kendin dene

Aklında kalsın

Sağlık inanç modeli, sağlık davranışını yakalanabilirlik, ciddiyet, yararlar, engeller ve harekete geçiren ipuçları üzerinden açıklar; ama davranışı beklenenden zayıf öngörür.

Niyet-davranış boşluğu büyüktür: Niyet edenlerin yaklaşık yarısı harekete geçmez. Niyeti deneysel olarak değiştirmek, davranışı niyetten daha az değiştirir.

Değişim aşamaları modeli yaygın ama eleştirilen bir çerçevedir; sağlık eylemi süreci yaklaşımı ise niyetin oluşması ile uygulanmasını ayırır ve eylem ile başa çıkma planlamasını öne çıkarır.

Pek çok sağlık davranışı, niyetten çok alışkanlıkla sürer. Yeni bir davranışın otomatikleşmesi ortalamada iki aydan uzun sürer ve kişiden kişiye çok değişir. Bağlamı değiştiren yaşam olayları, alışkanlıkları değiştirmek için bir fırsat penceresi açabilir.

Sağlık davranışları kişinin dışındaki koşullarla da belirlenir; bireysel modeller tek başına yetersiz kalabilir.

Bulgular kendi bildirimine, kısa süreli izlemeye ve görece ayrıcalıklı gruplara dayanıyor.

Sonraki derse köprü

Bu derste, insanların sağlıklarını korumak için ne yaptıklarına ve neden yapmadıklarına baktık. Ama sağlık psikolojisinin en şaşırtıcı bulgularından biri, davranıştan değil, beklentiden geliyor. İçinde etkin hiçbir madde bulunmayan bir tablet, bir hastanın ağrısını azaltabiliyor; bazı çalışmalar, hastanın tabletin etkisiz olduğunu bildiği durumlarda bile bir etki bildiriyor.

Bir beklenti, bedenin bir tepkisini nasıl değiştirebilir? Bu etkinin ne kadarı gerçek bir bedensel değişim, ne kadarı hastanın kendini daha iyi bildirmesi? Ve hastaya tabletin şeker olduğunu açıkça söyleyerek etki elde etmek mümkünse, bu ne anlama geliyor? Bir sonraki ders bu soruların peşine düşüyor: Plasebo.