Salgınlar, risk ve halk sağlığı

Açılış sahnesi

Bir ilçe sağlık müdürlüğünde, bulaşıcı hastalıklar biriminin sorumlusu Doktor Hakan Bey, sabah gelen raporları inceliyor. Son iki haftada ilçenin bir mahallesinde, ateş ve döküntüyle gelen çocuk sayısı artmış. Tahliller, bunun kızamık olduğunu gösteriyor. Hakan Bey, vakaların büyük kısmının aşısız çocuklarda görüldüğünü fark ediyor.

Öğleden sonra mahalleye bir ekip gönderiyor. Ekip, aileleri tek tek ziyaret ediyor. Bir aile, çocuğunun aşılarını zamanında yaptırmadığını, çünkü bir sosyal medya grubunda aşıların zararlı olduğunu okuduğunu söylüyor. Bir başka aile, sağlık ocağının çalışma saatlerinde işte olduğu için randevuya gidemediğini anlatıyor. Bir üçüncü aile ise aşıyı reddettiğini, ama bunun nedenini konuşmak istemediğini söylüyor. Mahallede bir söylenti yayılmaya başlamış: hastalığın kaynağı, kısa süre önce mahalleye taşınan göçmen aileler.

Akşam Hakan Bey, il müdürlüğüne bir rapor yazarken, karşısındaki sorunun yalnız bir virüs olmadığını düşünüyor. Ortada bir de güven sorunu, bir erişim sorunu, bir söylenti ve suçlanmaya hazır bir topluluk var. Salgını durdurmak için aşı yetmeyecek; insanların neye inandığını, neden korktuğunu ve kimi suçladığını da anlamak gerekecek.

Bu derste ne olacak

Bu derste anlatılan sahneler ve örnek durumlar kurgudur; hiçbiri bir kayıttan alınmamıştır.

Bireysel erişimden toplumsal tehditlere geçiyoruz. Foucault dersinde biyoiktidarı ve salgın dönemindeki sağlık kodunu, sapma derslerinde ahlaki paniği ve damgayı tanımıştık. Bu derste salgınların ve halk sağlığı tehditlerinin toplumsal boyutlarını, yani toplumların bir salgını nasıl yaşadığını, riskleri nasıl algıladığını ve kimi suçladığını, halk sağlığı önlemlerinin nasıl tartışıldığını ele alacağız.

Önce salgınların bir toplumda nasıl bir dram gibi açıldığını, sonra risklerin neden bazen büyütülüp bazen küçümsendiğini, ardından aşı tereddüdünü, salgınların damgalayıcı etkisini ve halk sağlığı önlemlerinin müdahale düzeylerini inceleyeceğiz.

Sıfır noktası — salgın yalnız bir hastalık değildir

Salgınlar, biyolojik olaylardır: bir mikrop yayılır, insanlar hastalanır, bazıları ölür. Ama salgınlar aynı zamanda toplumsal olaylardır. Bir salgın, bir toplumun nasıl örgütlendiğini, kurumlarına ne kadar güvendiğini, hangi grupları dışladığını ve tehlike karşısında nasıl davrandığını görünür kılar.

Halk sağlığının tarihindeki ünlü bir örnek, bu iki yönü birlikte gösterir. On dokuzuncu yüzyılın ortasında Londra'da bir kolera salgını sırasında, İngiliz hekim John Snow, ölümlerin belirli bir mahalledeki bir su pompasının çevresinde toplandığını gösteren bir harita çizdi ve pompanın kolunun sökülmesini sağladı. Snow'un çalışması epidemiyolojinin kurucu anlatılarından biri oldu. Ama aynı dönemde pek çok insan, hastalığın kötü havadan ya da yoksulların ahlaki zaaflarından kaynaklandığına inanmaya devam etti. Bir salgının nasıl açıklandığı, hangi önlemlerin alınacağını ve kimin suçlanacağını belirler.

Mekanizma — salgının dramı

Amerikalı tıp tarihçisi Charles Rosenberg, seksenlerin sonunda yazdığı bir makalede, farklı dönemlerdeki salgınların toplumlarda benzer bir sırayla yaşandığını ileri sürdü.

Salgınlar, toplumda var olan önyargıları da harekete geçirir. Tarih boyunca pek çok salgın, yabancılara, azınlıklara, yoksullara ya da belirli yaşam biçimlerine sahip gruplara yüklendi.

Risk nasıl algılanır?

Halk sağlığı tehditleri, toplumlar tarafından her zaman gerçek büyüklükleriyle orantılı biçimde algılanmaz. Bazı riskler büyük korkulara yol açarken, bazıları neredeyse hiç dikkat çekmez.

Aşı tereddüdü

Aşılar, halk sağlığının en etkili araçlarından biridir. Ama bir aşının var olması, insanların onu kullanacağı anlamına gelmez.

Halk sağlığı önlemleri ve özgürlük

Halk sağlığı, bireysel hakları ve özgürlükleri toplumun korunmasıyla dengelemek zorundadır. Bazı önlemler bireylere bilgi vermekle yetinir, bazıları ise onların davranışlarını zorunlu olarak sınırlar.

Ölçüt nerede yanlış çalışıyor

Salgınların toplumsal boyutlarını incelemek önemlidir; ama bazı yanlış yorumlara dikkat etmek gerekir.

Birincisi, riskin toplumsal olarak inşa edildiğini söylemek, tehlikenin gerçek olmadığı anlamına gelmez. Salgınlar gerçek insanları öldürür; toplumsal yaklaşım, bu gerçekliğin nasıl algılandığını ve nasıl yönetildiğini inceler, onu inkâr etmez.

İkincisi, aşı tereddüdü yaşayan insanları yalnız bilgisiz ya da akıl dışı olarak görmek, onların güven kaygılarını, erişim engellerini ve kurumlarla geçmiş deneyimlerini gözden kaçırır. Bu bakış, tereddüdü azaltmak yerine güvensizliği derinleştirebilir.

Üçüncüsü, halk sağlığı önlemlerini yalnız bireysel özgürlükle toplum sağlığı arasındaki bir seçim olarak görmek, bu önlemlerin farklı gruplar üzerindeki eşitsiz yükünü gözden kaçırır. Evden çalışabilenlerle sahada çalışmak zorunda olanlar, büyük evlerde yaşayanlarla kalabalık evlerde yaşayanlar, aynı önlemi çok farklı yaşar.

Kuramsal mercekler

Salgınlara ve halk sağlığına bakan araştırmalar üç farklı yönden ilerler.

Tarihsel ve kültürel yaklaşım, Rosenberg'in izinden giderek farklı dönemlerde ve toplumlarda salgınların nasıl anlamlandırıldığını, hangi anlatılarla açıklandığını ve kimlerin suçlandığını inceler.

Risk ve iletişim yaklaşımı, risklerin nasıl algılandığını, medya ve kurumların riskleri nasıl büyütüp küçülttüğünü, güvenin risk algısındaki rolünü ve halk sağlığı iletişiminin nasıl daha etkili olabileceğini sorgular.

Yönetim ve eşitsizlik yaklaşımı ise halk sağlığı önlemlerinin nasıl alındığını, bu önlemlerin hangi grupların hayatlarını daha fazla kısıtladığını ve salgınların var olan eşitsizlikleri nasıl derinleştirdiğini inceler; Foucault dersinde gördüğümüz biyopolitika kavramı bu yaklaşıma yakındır.

Hakan Bey'in raporuna üç gözle bakıldığında üç ayrı mahalle çıkar: göçmenlere yöneltilen bir suçlama, sosyal medyada büyüyen bir korku ve sağlık ocağına gidemeyen çalışan ailelerin sessiz eşitsizliği.

Ölçek

Birey ve hane ölçeğinde salgınlar, bir ailenin aşı kararında, bir hastanın belirtilerini gizleyip gizlememesinde ve bir çalışanın hasta olduğu hâlde işe gidip gitmemesinde yaşanır.

Yerel ve kurumsal ölçekte, sağlık müdürlüklerinin, okulların, işyerlerinin ve yerel yöneticilerin salgına verdiği yanıtlar, toplumun salgını nasıl atlatacağını belirler.

Sınırların ötesine bakıldığında, salgınlar hiçbir haritaya sığmaz; uluslararası işbirliği, aşı ve ilaçların ülkeler arasında nasıl dağıtılacağı ve bilginin nasıl paylaşılacağı, salgının seyrini ve sonuçlarını derinden etkiler.

Türkiye'de aşı reddi

Türkiye, uzun yıllar boyunca çocukluk aşılarında yüksek kapsama oranlarına ulaşmış ve aşılamayı yaygın biçimde kabul gören bir halk sağlığı uygulaması hâline getirmiş bir ülke olarak anıldı. Aşılar aile sağlığı merkezlerinde ücretsiz yapılır ve aşı takvimi ailelere düzenli olarak hatırlatılır.

Ancak iki bin onlu yılların ortasından itibaren, çocuklarının aşılarını reddeden ya da erteleyen ailelerin sayısında artış olduğu sağlık otoriteleri ve uzmanlar tarafından dile getirildi. Bu dönemde Anayasa Mahkemesi'nin, bir ailenin başvurusu üzerine, aşının açık bir yasal dayanak olmadan zorla yapılamayacağına dair verdiği bir karar da tartışmaların bir parçası oldu. Aşı reddinin nedenleri arasında sosyal medyada yayılan yanlış bilgiler, aşıların içeriğine dair kaygılar, ilaç şirketlerine duyulan güvensizlik ve bazı ailelerin dinî ya da doğal yaşam temelli gerekçeleri sayılır.

Bu konuda farklı görüşler vardır. Bazı uzmanlar, aşı reddinin toplumun bağışıklığını tehlikeye attığını, aşı olamayan bebekleri ve hastaları koruyan sürü bağışıklığını zayıflattığını, bu yüzden daha güçlü yasal düzenlemelere ihtiyaç olduğunu savunur. Başka uzmanlar ise zorlamanın güvensizliği artırabileceğini, asıl çözümün aileleri dinleyen, sorularını yanıtlayan ve güven inşa eden bir iletişim olduğunu vurgular. Aşıyı okula kayıt için şart koşan ülkelerle, aşıyı tamamen gönüllülüğe bırakıp yoğun bilgilendirme kampanyalarına yaslanan ülkeler karşılaştırıldığında, iki yaklaşımın da kendi güçlü ve zayıf yanları olduğu görülür.

Bu bilgiyi nasıl biliyoruz?

Salgınların toplumsal yüzünü görmek için araştırmacılar arşivlere, haberlere ve insanların kendi anlatılarına başvurur.

Yaygın hatalar

Aklında kalsın

1. Salgınlar biyolojik olduğu kadar toplumsal olaylardır; bir toplumun örgütlenmesini, güvenini ve dışladığı grupları görünür kılar.
2. Rosenberg'in salgın dramaturjisi, salgınların inkâr, açıklama, kolektif önlem ve sönme ile unutma evrelerinden geçtiğini anlatır.
3. Salgın damgası, belirli grupların hastalığın kaynağı olarak suçlanmasıdır ve damgalananları sağlık kurumlarından uzaklaştırarak salgının kontrolünü zorlaştırır.
4. Riskin toplumsal yükseltilmesi çerçevesine göre bir riskin etkisi, teknik büyüklüğünün yanında nasıl anlatıldığına ve kurumlara duyulan güvene bağlıdır.
5. Aşı tereddüdü bir yelpazedir ve güven, hastalığın tehlikesinin algılanışı ve erişim kolaylığı etkenlerinden beslenir.
6. Müdahale merdiveni, halk sağlığı önlemlerini bireysel seçime müdahale düzeyine göre sıralar; üst basamaklar daha güçlü gerekçe gerektirir.
7. Türkiye'de aşı reddindeki artış, yasal zorunluluk ile güvene dayalı iletişim arasındaki halk sağlığı tartışmasının yerel bir örneğidir.

Sonraki derse köprü

Bu derste salgınları ve halk sağlığı önlemlerini, toplumların riskleri nasıl algıladığı ve yönettiği üzerinden ele aldık. Bu süreçlerin giderek daha büyük bir kısmı, veriler, uygulamalar ve dijital teknolojiler aracılığıyla yürüyor. Telefonlardaki sağlık uygulamaları, elektronik hasta kayıtları, uzaktan muayeneler, genetik testler ve yapay zekâ destekli tanı araçları, sağlığın nasıl ölçüldüğünü, hastalığın nasıl tanındığını ve kişisel bilgilerin kimin elinde toplandığını değiştiriyor. Sonraki ders, dijital sağlığı, biyoteknolojiyi ve sağlık verilerini ele alıyor.