Sağlık meslekleri, kurumları ve güç

Açılış sahnesi

Bir devlet hastanesinin dahiliye servisinde sabah vizitesi. Servis şefi önde, arkasında asistan hekimler, intern öğrenciler ve sorumlu hemşire. Grup, her hastanın yatağının başında birkaç dakika duruyor. Şef, asistandan hastanın durumunu özetlemesini istiyor; asistan tahlil sonuçlarını, ilaçları ve tedavi planını sıralıyor. Şef birkaç soru soruyor, bir ilacın dozunu değiştiriyor ve bir sonraki yatağa geçiyor.

Üçüncü yatakta yatan yaşlı kadın, vizite grubunun kendisi hakkında konuştuğunu ama kendisine hiçbir şey sormadığını fark ediyor. Kullanılan kelimelerin çoğunu anlamıyor. Grup giderken bir şey sormak istiyor, ama şef zaten başka bir yatağa geçmiş. Sorumlu hemşire Zehra Hanım, kadının yüzündeki endişeyi görüyor. Vizite bittikten sonra yanına gelip ona neler konuşulduğunu sade bir dille anlatıyor.

Öğleden sonra Zehra Hanım, aynı hastanın gece boyunca nefes darlığı çektiğini fark ediyor ve nöbetçi asistana telefon ediyor. Doğrudan bir tedavi önermiyor; ama sorusunu öyle kuruyor ki, asistan onun ne yapılması gerektiğini düşündüğünü anlıyor: «Hocam, dünkü gibi bir ilaç düşünür müsünüz?» Asistan biraz düşünüp hemşirenin ima ettiği ilacı yazıyor. Kayıtlarda karar asistanın adıyla geçiyor.

Bu derste ne olacak

Bu derste anlatılan sahneler ve örnek durumlar kurgudur; hiçbiri bir kayıttan alınmamıştır.

Hangi durumların hastalık sayılacağını kimin belirlediği sorusu, bizi bu derste sağlık mesleklerine ve kurumlarına götürüyor. Temel derslerde mesleki kapanmayı, Goffman dersinde bütüncül kurumu, Chicago geleneği ve etkileşimcilik derslerinde de müzakere edilen düzeni tanımıştık. Bu derste bu kavramları hekimlik, hemşirelik ve öbür sağlık meslekleri ile hastanelerdeki güç ilişkileri üzerinden ele alacağız.

Önce hekimliğin sağlık alanındaki egemen konumunu, sonra meslekler arasındaki sınır mücadelelerini ve gündelik pazarlıkları, ardından hekimliğin bu konumunun değişip değişmediğini ve hasta ile hekim arasındaki ilişkinin farklı biçimlerini inceleyeceğiz.

Sıfır noktası — bilgi, yetki ve güç

Sağlık alanında güç ilişkileri, büyük ölçüde bilginin eşitsiz dağılımından doğar. Hekim, hastanın bedeni hakkında hastanın bilmediği şeyleri bilir; hemşire, hastanın gündelik durumu hakkında hekimin görmediği şeyleri görür; hasta ise kendi bedenini, acısını ve hayatını herkesten iyi bilir. Ama bu bilgilerden hangisinin karar verirken ağır basacağı, mesleklerin ve kurumların yapısına bağlıdır.

Amerikalı sosyolog Eliot Freidson, yetmişlerin başında yayımladığı çalışmalarda, hekimliğin modern toplumlarda bu alanda benzersiz bir konum kazandığını ileri sürdü.

Mekanizma — meslekler arasındaki sınırlar

Sağlık alanı, tek bir meslekten değil, birbirine bağlı ve birbiriyle rekabet eden pek çok meslekten oluşur: hekimler, hemşireler, ebeler, eczacılar, fizyoterapistler, diyetisyenler, psikologlar ve sağlık teknisyenleri. Bu meslekler arasındaki sınırlar sabit değildir.

Meslekler arasındaki ilişkiler, resmî kurallar kadar gündelik pazarlıklarla da yürür. Amerikalı psikiyatrist Leonard Stein, altmışların sonunda yazdığı bir makalede, hastane servislerinde hekimler ile hemşireler arasında gözlemlediği örtük bir iletişim kalıbını tarif etti.

Hastaneler, bu ilişkilerin yaşandığı karmaşık kurumlardır. Goffman dersinde gördüğümüz bütüncül kurum kavramı, özellikle uzun süreli yatılan psikiyatri hastaneleri için geliştirilmişti. Genel hastaneler bütüncül kurum değildir, ama hastanın gündelik hayatını, zamanını ve bedenini kurumun düzenine bağlayan özellikler taşır.

Hekimliğin değişen konumu

Freidson'ın tarif ettiği egemenliğin zamanla zayıflayıp zayıflamadığı, sağlık sosyolojisinde uzun süredir tartışılıyor. Bazı sosyologlar, hekimlerin giderek daha fazla büyük kurumların ücretli çalışanları hâline geldiğini ve işleri üzerindeki denetimlerini yitirdiğini ileri sürdü.

Hasta ile hekim arasındaki ilişki de tek bir biçimde işlemez.

Ölçüt nerede yanlış çalışıyor

Hekimliğin gücünü sorgulamak gerekli bir iş; ama bu sorgulama ölçüsünü kaçırdığında üç yanılgıya düşer.

Birincisi, mesleki yetkiyi yalnız bir güç ve çıkar meselesi olarak görmek yanıltıcıdır. Mesleklerin belirli işler üzerindeki yetkileri, hastaları yetersiz ve tehlikeli uygulamalara karşı da korur. Uzun ve denetimli bir eğitimden geçmemiş birinin ameliyat yapması ya da ilaç yazması, hasta güvenliği açısından ciddi riskler taşır.

İkincisi, hekimleri tek tip ve tek sesli bir grup olarak görmek, mesleğin içindeki büyük farkları gözden kaçırır: ünlü bir profesör ile taşrada çalışan genç bir pratisyen hekim, aynı egemenliğe sahip değildir. Kadın hekimler, göçmen hekimler ve farklı uzmanlık alanlarındaki hekimler, meslek içinde farklı konumlarda bulunur.

Üçüncüsü, hemşireleri ve öbür sağlık çalışanlarını yalnız hekim egemenliğinin mağdurları olarak görmek, onların kendi mesleki projelerini, yetki alanlarını genişletme mücadelelerini ve hastalar üzerindeki kendi güçlerini görmezden gelebilir.

Kuramsal mercekler

Sağlık mesleklerine ve kurumlarına bakan araştırmalar üç farklı sorudan beslenir.

Mesleki güç sorusu, Freidson ve Abbott'un izinden giderek, mesleklerin yetki alanlarını nasıl kurduğunu, koruduğunu ve genişlettiğini, meslekler arasındaki sınır mücadelelerinin hasta bakımını nasıl etkilediğini inceler.

Gündelik etkileşim sorusu, Stein'ın gözlemlerinden ve müzakere edilen düzen kavramından yola çıkarak, servislerde, ameliyathanelerde ve polikliniklerde mesleki hiyerarşilerin gündelik konuşmalarda ve pazarlıklarda nasıl kurulup aşındığını inceler.

Kurumsal ve politik ekonomi sorusu ise sağlık sistemlerinin finansmanının, performans ölçütlerinin ve özelleşmenin, sağlık çalışanlarının işini ve hastalarla ilişkisini nasıl dönüştürdüğünü sorgular.

Açılıştaki servis, bu üç sorunun her birini taşır: şefin vizitteki egemen konumu, hemşirenin soruya dönüştürdüğü önerisi ve hastanın, hakkında konuşulurken sessiz kalan izleyici konumu.

Ölçek

Etkileşim ölçeğinde, güç ilişkileri bir viziteki konuşma sırasında, bir hemşirenin önerisini nasıl kurduğunda ve bir hekimin hastaya ne kadar zaman ayırdığında görünür.

Kurum ölçeğinde, hastanelerin hiyerarşileri, görev tanımları, nöbet düzenleri ve performans sistemleri, sağlık çalışanlarının işini ve hastaların deneyimini biçimlendirir.

Ulusal ölçekte ise meslek yasaları, sağlık eğitimi politikaları, sağlık sisteminin finansmanı ve sağlık çalışanlarının örgütleri, hangi mesleğin hangi işi yapacağını ve sağlık hizmetinin nasıl örgütleneceğini belirler.

Türkiye'de sağlıkta şiddet

Türkiye'de son yıllarda sağlık çalışanlarına yönelik sözlü ve fiziksel şiddet, kamuoyunun gündemine sık sık giren bir konu hâline geldi. Hastanelerde yaşanan saldırılar, hekim ve hemşire örgütlerinin açıklamaları ve iş bırakma eylemleri, bu sorunu görünür kıldı. Sağlık Bakanlığı, sağlık çalışanlarının şiddet olaylarını bildirebilmesi için hastanelerde «beyaz kod» adı verilen bir bildirim sistemi kurdu; sağlık çalışanlarına yönelik şiddete karşı yasal yaptırımlar da zaman içinde ağırlaştırıldı.

Sosyolojik açıdan bu sorun, bu derste tartıştığımız güç ilişkilerinin karmaşık bir görünümüdür. Hastalar ve yakınları, uzun bekleme süreleri, kısa muayeneler, anlaşılmayan açıklamalar ve sevdiklerinin hayatı söz konusuyken yaşanan çaresizlik karşısında, öfkelerini çoğu zaman sistemin en görünür yüzüne, karşılarındaki sağlık çalışanına yöneltiyor. Sağlık çalışanları ise hem yoğun iş yükü ve performans baskısı altında çalışıyor hem de bu öfkenin hedefi oluyor.

Sorunun nedenleri ve çözümleri hakkında farklı görüşler vardır. Bazıları, güvenlik önlemlerinin artırılmasını, yasal yaptırımların ağırlaştırılmasını ve şiddete karşı sıfır tolerans ilkesini öne çıkarır. Bazıları ise sağlık sisteminin işleyişine, hasta başına ayrılan sürenin kısalığına, sağlık çalışanlarının iş yüküne, hasta ile hekim arasındaki iletişimin zayıflığına ve kamu söyleminde sağlık çalışanlarının nasıl temsil edildiğine bakılması gerektiğini vurgular. Bu iki yaklaşım birbirini dışlamaz. Sağlık çalışanlarına yönelik şiddetin benzer biçimde tartışıldığı başka ülkelerle karşılaştırıldığında, sorunun yalnız bireysel öfkeyle değil, sağlık sistemlerinin örgütlenme biçimiyle de ilişkili olduğu görülür.

Bu bilgiyi nasıl biliyoruz?

Beyaz önlüklerin arasındaki hiyerarşiyi görünür kılmak için servise girmek, arşive inmek ve iki tarafı da dinlemek gerekir.

Yaygın hatalar

Aklında kalsın

1. Sağlık alanındaki güç ilişkileri büyük ölçüde bilginin eşitsiz dağılımından doğar; ama hangi bilginin ağır basacağı, mesleklerin ve kurumların yapısına bağlıdır.
2. Freidson'ın profesyonel egemenlik kavramı, hekimliğin kendi işini ve öbür sağlık mesleklerini denetleme ve hastalık tanımlarını belirleme gücünü anlatır.
3. Abbott'a göre meslekler, yetki alanları üzerinde birbirleriyle mücadele ederek bir sistem içinde gelişir.
4. Stein'ın hekim-hemşire oyunu, hemşirelerin önerilerini hiyerarşiyi bozmadan dolaylı biçimde aktardığı ve katkılarının görünmez kaldığı bir iletişim kalıbıdır.
5. Proleterleşme tezi, hekimlerin büyük kurumların ücretli çalışanları hâline gelip işleri üzerindeki denetimlerini yitirdiğini savunur; karşı görüş, egemenliğin biçim değiştirdiğini vurgular.
6. Szasz ve Hollender'in modelleri, hasta ile hekim arasındaki ilişkinin etkin edilgen, rehberlik ve işbirliği ve karşılıklı katılım biçimlerinde kurulabileceğini gösterir.
7. Türkiye'de sağlıkta şiddet, sağlık sisteminin örgütlenmesinden doğan gerginliklerin sistemin en görünür yüzü olan sağlık çalışanlarına yöneldiği karmaşık bir sorundur.

Sonraki derse köprü

Bu derste sağlık mesleklerinin ve kurumlarının iç işleyişine baktık. Ama bir sağlık sisteminin en önemli sorularından biri, kimin bu kurumlara ve mesleklere ulaşabildiğidir. Bir köydeki yaşlı ile büyük kentteki bir yönetici, aynı hastalık için aynı hızda, aynı nitelikte bakım alabilir mi? Sağlık sigortası, gelir, bölge, dil ve toplumsal konum, insanların sağlık hizmetine erişimini nasıl belirler? İlk derste gördüğümüz sağlık eşitsizlikleri, sağlık hizmetinin kendisi tarafından azaltılıyor mu, yoksa büyütülüyor mu? Sonraki ders, sağlık eşitsizliklerini ve sağlık hizmetine erişimi ele alıyor.