Sağlığın toplumsal belirleyicileri

Açılış sahnesi

Bir aile sağlığı merkezinde, sabah saatleri. Doktor Leyla Hanım aynı gün içinde iki hastayı muayene ediyor; ikisi de kırklı yaşlarının sonunda, ikisinin de tansiyonu yüksek ve ikisinin de şeker değerleri sınırda.

Birincisi, bir bankada şube müdürü. Sabahları yürüyüş yaptığını, akşamları eşiyle sebze ağırlıklı yemekler pişirdiğini, işinin yoğun olduğunu ama hafta sonlarını dinlenerek geçirdiğini anlatıyor. Doktor ona bir ilaç yazıyor, beslenmesine dikkat etmesini ve üç ay sonra kontrole gelmesini söylüyor. Hasta, özel bir laboratuvarda tahlillerini yaptırabileceğini, gerekirse bir diyetisyene de gideceğini söylüyor.

İkincisi, bir tekstil atölyesinde gece vardiyasında çalışan bir kadın. Doktor ona da aynı ilacı yazıyor ve aynı öneriyi yapıyor: daha çok yürüyüş, daha sağlıklı beslenme, daha az stres. Kadın bir an susuyor. Sabah yedide eve döndüğünü, çocuklarını okula hazırladıktan sonra birkaç saat uyuyabildiğini, oturdukları mahallede yürüyüş yapılacak bir park olmadığını ve sebze fiyatlarının son aylarda çok arttığını anlatıyor. Kocası işsiz; ev kirası iki ay gecikmiş.

Leyla Hanım iki reçeteye bakıyor. Reçeteler aynı. Ama iki hastanın sağlığını belirleyecek olan şey, reçeteden çok, muayenehanenin kapısından çıktıktan sonra döndükleri hayatlar.

Bu derste ne olacak

Bu derste anlatılan sahneler ve örnek durumlar kurgudur; hiçbiri bir kayıttan alınmamıştır.

Bu ders, sağlık, hastalık ve tıp sosyolojisinin ilk dersidir. Temel derslerde sağlık ve tıp kurumunu, hasta rolünü, hasta sayılmanın toplumsal koşullarını ve tıbbîleşmeyi görmüştük. Önceki ünitenin son dersinde de eğitim düzeyi ile sağlık arasında güçlü bir ilişki olduğunu belirtmiştik. Bu derste, sağlığın ve hastalığın toplumsal koşullarla nasıl biçimlendiğini sistemli olarak ele alacağız.

Önce sağlığa yalnız biyolojik bir mesele olarak bakan yaklaşımı tanıyacağız. Sonra sağlığın toplumsal belirleyicilerini, sağlık durumunun toplumsal konuma göre basamak basamak değişmesini, bu ilişkinin neden kalıcı olduğunu ve hayat boyunca nasıl biriktiğini inceleyeceğiz.

Sıfır noktası — hastalığın nedeni nerede?

Modern tıbbın büyük başarıları, hastalıkların biyolojik nedenlerini bulmaktan geldi: mikropları tanımlamak, aşılar ve antibiyotikler geliştirmek, ameliyat tekniklerini ilerletmek. Bu başarılar, hastalığa bakışın da belirli bir biçim almasına yol açtı.

Sosyologlar ve halk sağlığı araştırmacıları, uzun süredir bu modelin eksik kaldığı yerlere dikkat çekiyor. İngiliz hekim ve tarihçi Thomas McKeown, yirminci yüzyılın ortalarında yaptığı çalışmalarda, İngiltere'de on dokuzuncu yüzyıldan itibaren ölüm oranlarındaki büyük düşüşün önemli bir kısmının, etkili tıbbi tedaviler bulunmadan önce gerçekleştiğini ileri sürdü. Ona göre bu düşüşün ana nedenleri, beslenmenin, barınmanın ve yaşam koşullarının iyileşmesiydi. McKeown'un tezi sonradan eleştirildi; başka araştırmacılar temiz su, kanalizasyon ve halk sağlığı düzenlemelerinin rolünü öne çıkardı. Ama tartışmanın her iki tarafı da aynı noktada buluşuyordu: insanların sağlığı, hekimin muayenehanesinden çok, yaşadıkları koşullarda belirleniyordu.

Mekanizma — sağlığı belirleyen koşullar

Dünya Sağlık Örgütü, iki binli yılların ortasında, İngiliz epidemiyolog Michael Marmot başkanlığında bir komisyon kurdu. Komisyon, birkaç yıl süren çalışmasının sonunda yayımladığı raporda, ülkeler arasında ve ülkelerin içindeki büyük sağlık farklarının önemli bir kısmının, insanların doğduğu, büyüdüğü, yaşadığı, çalıştığı ve yaşlandığı koşullardan kaynaklandığını vurguladı.

İsveçli araştırmacı Göran Dahlgren ile İngiliz araştırmacı Margaret Whitehead, doksanların başında, bu belirleyicileri iç içe halkalar biçiminde gösteren bir model önerdi. Modelin merkezinde yaş, cinsiyet ve kalıtsal özellikler gibi bireysel etkenler yer alır. Onları bireysel yaşam tarzı, ardından sosyal ve topluluk ağları, ardından yaşam ve çalışma koşulları, en dışta ise genel toplumsal, ekonomik, kültürel ve çevresel koşullar sarar. Model, her halkanın içindekini etkilediğini ve en dış halkadaki değişikliklerin bütün halkalara yansıdığını gösterir.

Basamak basamak sağlık

Sağlık farkları yalnız yoksullar ile geri kalanlar arasında değildir. Araştırmalar, toplumsal hiyerarşinin her basamağında sağlığın bir önceki basamaktan biraz daha iyi olduğunu göstermiştir.

İngiltere'de devlet memurları üzerinde yürütülen uzun dönemli Whitehall çalışmaları bu bulgunun en bilinen örneğidir. Bu çalışmalarda, hepsi düzenli bir işe, sağlık hizmetine ve güvenceli bir gelire sahip olan memurlar arasında bile, kadro derecesi düştükçe kalp hastalıklarından ve başka nedenlerden ölüm riskinin arttığı bulundu. En üst kademedeki yöneticiler ile hemen altlarındakiler arasında bile bir fark vardı.

Neden kalıcı? Temel nedenler

Bir hastalığın yaygın risk etkenleri değiştikçe, örneğin bir zamanlar bulaşıcı hastalıklardan ölenler azalıp kalp hastalıkları ve kanserler öne çıktıkça, sağlık eşitsizliklerinin de azalması beklenebilir. Oysa eşitsizlik çoğu zaman yeni hastalıklara taşınarak sürer.

Davranışlar da bu mantıkla düşünülmelidir. Sigara, beslenme ve hareketsizlik gibi sağlık davranışları, bireysel tercihler gibi görünse de, toplumsal koşullar içinde biçimlenir.

Hayat boyu biriken etkiler

Sağlık, yalnız bugünkü koşulların değil, geçmişte yaşananların da ürünüdür.

Ölçüt nerede yanlış çalışıyor

Sağlığın toplumsal belirleyicileri yaklaşımı güçlü bir bakış sunar, ama bazı yanlış kullanımlara açıktır.

Birincisi, biyolojiyi ve tıbbı tamamen önemsizleştirmek yanlıştır. Genetik yatkınlıklar, biyolojik süreçler ve etkili tedaviler gerçektir; toplumsal yaklaşım bunların yerine değil, yanına konmalıdır. Asıl soru, biyolojik süreçlerin hangi toplumsal koşullarda ortaya çıktığı ve tıbbın faydalarının kime ulaştığıdır.

İkincisi, ilişkiyi neden sonuç ilişkisiyle karıştırmamak gerekir. Gelir ile sağlık arasındaki ilişki iki yönlüdür: düşük gelir sağlığı bozabileceği gibi, kötü sağlık da insanların işlerini ve gelirlerini kaybetmesine yol açabilir. Araştırmacılar, bu iki yönü birbirinden ayırmak için uzun dönemli izleme verilerine başvurur.

Üçüncüsü, toplumsal belirleyicileri vurgulamak, bireylerin hiçbir şey yapamayacağı anlamına gelmez. Bireysel davranışlar önemlidir; ama bu davranışların hangi koşullarda kolaylaştığı ya da zorlaştığı da aynı ölçüde önemlidir. Sağlığı yalnız bireysel sorumluluğa indirgemek, kötü sağlığı yaşayanları suçlamaya varabilir.

Kuramsal mercekler

Sağlığın toplumsal belirleyicilerine bakan araştırmalar, farklı açıklama yollarına ayrılır.

Maddi açıklama, gelir, beslenme, konut, çalışma koşulları ve çevre gibi somut yaşam koşullarının sağlık üzerindeki doğrudan etkisini vurgular.

Psikososyal açıklama, iş üzerindeki denetimin azlığı, toplumsal saygınlık eksikliği, güvencesizlik ve kronik stres gibi etkenlerin bedende nasıl iz bıraktığını inceler; sağlık gradyanının toplumun en üst basamaklarında bile sürmesini bu yolla açıklamaya çalışır.

Siyasal ekonomi açıklaması ise bütün bu koşulların arkasındaki güç ve kaynak dağılımına, yani hangi politikaların hangi grupların lehine sonuçlar doğurduğuna bakar ve sağlık eşitsizliklerini toplumsal tercihlerin sonucu olarak görür.

Leyla Hanım'ın iki hastası bu üç açıklamanın her birine bir kapı açar: birinin masasındaki sebzeler ve öbürünün ödenmemiş kirası, birinin hafta sonu dinlenmesi ve öbürünün gece vardiyası, ve iki hastanın hayatlarını biçimlendiren ücret ve konut politikaları.

Ölçek

Beden ölçeğinde, toplumsal koşullar tansiyonda, kilo değişimlerinde, uyku düzeninde ve stres hormonlarında iz bırakır.

Hane ve mahalle ölçeğinde, evin nemi ve kalabalıklığı, mahallenin yeşil alanları, yürüme yolları, gıda dükkânları ve hava kalitesi, sağlıklı yaşamanın ne kadar kolay ya da zor olduğunu belirler.

Ülke ve dünya ölçeğinde ise gelir dağılımı, sosyal güvenlik sistemleri, çalışma yasaları ve çevre politikaları, toplumlar arasındaki ve toplumların içindeki büyük sağlık farklarının kaynağıdır.

Türkiye'de kömürle ısınma ve kış havası

Doğudan batıya birçok il merkezinde, özellikle doğalgaz şebekesinin geç ulaştığı ya da doğalgaz faturalarının ödenemediği mahallelerde, kışın ısınmak için kömür ve odun yakan sobalar hâlâ yaygındır. Bazı kentlerde kış aylarında, sabah ve akşam saatlerinde soba dumanının oluşturduğu bir sis tabakası çöker. Belediyeler ve valilikler zaman zaman hava kirliliği uyarıları yapar, düşük kaliteli kömür kullanımını sınırlayan düzenlemeler getirir.

Bu durum, sağlığın toplumsal belirleyicilerinin iç içe geçtiği bir örnektir. Sobayla ısınan ailelerin önemli bir kısmı, düşük gelirli ve eski binalarda oturan ailelerdir. Evleri iyi yalıtılmadığı için daha fazla yakıta ihtiyaç duyarlar; ucuz ve düşük kaliteli kömür, hem ev içindeki havayı hem de sokağın havasını kirletir. Çocuklar, yaşlılar ve solunum hastalığı olanlar bu kirlilikten en çok etkilenenlerdir. Aynı kentte, merkezi ısıtmalı ve iyi yalıtılmış apartmanlarda oturanlar ise kışı çok daha temiz bir havada geçirir.

Yoksul ailelere yapılan kömür yardımları bu tablonun karmaşık bir parçasıdır. Savunanlar, yardımın ailelerin kışın donmadan ısınabilmesi için hayati önemde olduğunu ve soğuğun kendisinin de ciddi bir sağlık riski olduğunu vurgular. Eleştirenler ise dağıtılan kömürün kalitesine dikkat çeker ve uzun vadeli çözümün, kömür yerine daha temiz ısınma olanaklarının ve bina yalıtımının yoksul hanelere ulaştırılması olduğunu savunur. Kış aylarında konutların ısınmasının sosyal politika ve konut politikasıyla birlikte düşünüldüğü bazı Avrupa ülkeleriyle karşılaştırıldığında, ısınmanın bir sağlık meselesi olarak ele alınması, toplumsal belirleyiciler yaklaşımının somut bir uygulaması olarak görülebilir.

Bu bilgiyi nasıl biliyoruz?

Toplumsal koşulların sağlık üzerindeki etkisi, birbirini tamamlayan birkaç araştırma kurgusuyla izlenir.

Yaygın hatalar

Aklında kalsın

1. Biyomedikal model sağlığı ve hastalığı esas olarak bedendeki biyolojik süreçlerle açıklar; modern tıbbın başarılarının temelidir ama toplumsal koşulları arka plana iter.
2. Sağlığın toplumsal belirleyicileri, insanların doğduğu, büyüdüğü, yaşadığı, çalıştığı ve yaşlandığı koşullardır; bu koşullar da güç, para ve kaynak dağılımıyla biçimlenir.
3. Dahlgren ve Whitehead'in modeli, bireysel etkenleri saran ve her biri içtekini etkileyen iç içe halkalar gösterir.
4. Sağlık gradyanı, sağlığın toplumsal hiyerarşinin her basamağında bir öncekinden biraz daha iyi olduğunu gösterir; Whitehall çalışmaları bunun en bilinen örneğidir.
5. Link ve Phelan'ın temel nedenler kuramına göre, risk etkenleri değişse de toplumsal konum ile sağlık arasındaki ilişki yeni mekanizmalarla yeniden üretilir.
6. Yaşam seyri yaklaşımı, sağlığın doğum öncesinden yaşlılığa kadar biriken avantaj ve dezavantajların ürünü olduğunu vurgular.
7. Türkiye'de kömürle ısınma ve kış havası, gelir, konut, enerji ve çevre koşullarının sağlıkta nasıl kesiştiğini gösterir.

Sonraki derse köprü

Bu derste sağlığı ve hastalığı nüfusların ve toplumsal konumların düzeyinde, büyük örüntüler üzerinden ele aldık. Ama hastalık, aynı zamanda bir insanın gündelik hayatında yaşanan bir deneyimdir. Bir tanı aldığında insan kendini, ailesini ve geleceğini nasıl yeniden düşünür? Hasta olmanın toplumda beklenen bir biçimi var mıdır ve bu beklenti, uzun süren, iyileşmeyen ama yönetilmesi gereken hastalıklarla yaşayan insanlar için ne anlama gelir? Sonraki ders, hastalık deneyimini, hasta rolünü ve kronik hastalıkla yaşamayı ele alıyor.