Nabzını ölçmek

Bir an

Pazar akşamı, Ankara. Defne ile ev arkadaşı Yasemin, Kuğulu Park'tan başlayıp yokuşlu sokaklardan dönen kırk dakikalık yürüyüşü bitirmiş, apartmanın üçüncü katına merdivenle çıkmışlar. İkisi de bileğine bakıyor. Defne'nin saatinde 112 yazıyor. Yasemin'inkinde 97.

"Aynı yolu yürüdük, aynı merdiveni çıktık," diyor Defne. "Benim kalbim bu kadar mı hızlı?"

Yasemin bankada veri analisti; iki sayı tutmadığında önce ikisinin neyi ölçtüğünü sorar. "Referans yok," diyor. "Üçüncü bir ölçüm lazım. En eski yöntemle sayalım."

Antreye çöküyorlar. Yasemin telefonunun kronometresini açıyor, Defne sağ elinin iki parmağını sol bileğinin içine koyuyor, başparmağın dibine. Otuz saniyede 51 atım sayıyor: dakikada 102. O sırada saate yeniden bakıyor; ekranda artık 98 yazıyor. Yasemin'in saati 84'e inmiş.

Yasemin gülüyor: "Biz sayarken her şey değişti. Hareket eden bir hedefi ölçüyoruz." Defne bileğindeki kayışa bakıyor. Yürüyüşte bileği terleyince kayışı bir delik gevşetmişti; saat kemiğin üstünde bir o yana bir bu yana kayıyor.

Kolesterol taşıyıcılarını konuştuğumuz derste kanın içinde ne taşındığına bakmıştık. Bu akşamki soru başka: kalbin temposu, onu bir parmakla ve bir ışıkla nasıl okuduğumuz.

Soru

Bilekte hissedilen nabız neyin izidir, onu el ile nasıl doğru sayarız ve akıllı saatin ışıkla ölçtüğü nabız sayısına hangi koşullarda güvenebiliriz?

Nasıl işler

Kalp bir pompadır derken her kasılmada sol karıncığın kanı büyük atardamara ittiğini söylemiştik. O itiş damar duvarında bir dalga başlatır ve dalga, kanın kendisinden çok daha hızlı biçimde kol boyunca bileğe kadar ilerler.

Britanya Kalp Vakfı'nın (British Heart Foundation, BHF) nabız sayfası bileği en kolay yerlerden biri olarak tarif ediyor. Avucunu yukarı çevir, dirseğini hafifçe bük. Öbür elinin işaret ve orta parmağının yastıkçıklarını bileğin iç yüzüne, başparmağın dibine koy. Hafifçe bastır; bir şey hissetmiyorsan biraz daha bastır. Tarif başparmağı kullanmıyor; ölçen parmaklar işaret ve orta parmak. Bilekte bulamazsan boyunda, çenenin hemen altında da hissedebilirsin.

Sayma kuralı da aynı sayfada. Ölçmeden önce beş dakika otur ya da uzan, çünkü az önceki hareket sayıyı değiştirir. Öncesinde sigara ve kafein olmasın. Sonra ya tam altmış saniye say ya da otuz saniye sayıp ikiyle çarp. Nabız düzensiz geliyorsa otuz saniyeye güvenme, tam altmış saniye say; düzensiz bir ritimde yarım dakikanın ikiyle çarpımı, öbür yarıyı temsil etmeyebilir.

Defne'nin antredeki sayımı bu kuralın tam tersiydi: merdivenin hemen ardından, ayakta, nefes nefese. Ölçüm doğru yapılmıştı, ama ölçülen şey "dinlenirken" değil "merdivenden sonra"ydı.

Peki saat nabzı nasıl buluyor? Parmağın yerine ışık kullanıyor.

Allen'ın derlemesine göre PPG sinyali iki katmandan oluşur: her kalp atımıyla eşzamanlı inip kalkan bir nabız bileşeni ve onun altında, solunum, sinir sistemi ve ısı düzenlemesiyle yavaşça değişen bir taban. Saatin arkasındaki yeşil ışıklar bu küçük nabız dalgasını büyük tabanın üstünde arar. Bileği sallarsan, kayış gevşerse, algılayıcı deriden biraz ayrılırsa, ışığın yolundaki değişim artık kandan değil hareketten gelir. Bent ve arkadaşlarının deyişiyle, yürürken ya da koşarken saat bazen kolun ritmik salınımına "kilitlenir" ve bu tekrarlayan hareketi kalp atımı sanar.

Antredeki iki saat aynı anda aynı şeyi ölçmüyordu; biri kemiğin üstünde kayıyordu. Yasemin'in "hareket eden bir hedef" sezgisi yerindeydi: merdivenden sonraki ilk dakikalarda nabız hızla geri iner ve iki cihaz bu inişin farklı anlarını yakalamış olabilir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

BHF yetişkinde dinlenme nabzını dakikada 60 ile 100 atım arasında veriyor. Bu sınırların kaynağı tartışmalı: Spodick 1996'da 60 ve 100'ün uzlaşmayla konduğunu ve hiç resmî olarak sınanmadığını yazdı, 500 sağlıklı kişide yaptığı ölçümlere dayanarak 50 ile 90'ı önerdi. "Normal"in arkasında doğal bir sınır değil, kullanışlı bir eşik var.

Şimdi büyük veri. Quer ve arkadaşları 92.457 yetişkinin ortanca 320 günlük kaydında yaklaşık 33 milyon günlük dinlenme nabzı değerine baktı. Ortalama 65'ti, kişilerin ortalamaları 40 ile 109 arasındaydı. Kişinin kendi değeri ise daha durağandı: yazın en düşük, kışın en yüksek küçük bir mevsim dalgası vardı ve katılımcıların yüzde 20'si en az bir hafta boyunca kendi düzeyinden 10 atım ya da daha fazla saptı.

Bent ve arkadaşlarının 53 kişilik çalışmasında hareketteki hata dinlenmedekinden ortalama yüzde 30 fazlaydı. Avram ve arkadaşlarının 2019'daki çalışmasında, akıllı telefon kamerasıyla PPG yöntemiyle ölçülen nabız 50 hastada eşzamanlı EKG ile karşılaştırıldı ve iki ölçüm arasındaki uyum katsayısı (sınıf içi korelasyon) 0,90 çıktı.

Herkes için aynı mı?

Hayır, iki yönden. Önce nabzın kendisi. BHF kadınların dinlenme nabzının erkeklerinkinden biraz yüksek olduğunu yazıyor. Avram ve arkadaşlarının 66.788 katılımcılı verisinde kadın olmak, beden kitle indeksinin artması ve eşlik eden hastalık sayısı daha yüksek nabızla, yaşın artması ise daha düşük nabızla ilişkiliydi. Kalp hızını yavaşlatan ilaç grupları (beta blokerler gibi) kullanan biri için geçerli olan, hekiminin söylediği hedeftir. Gebelikte kalbin iş yükü değiştiği için gebe biri saatindeki sayıyı ebesi ya da hekimiyle birlikte yorumlamalıdır.

Sonra ölçümün kendisi. PPG'nin yeşil ışığı deri pigmenti olan melanin tarafından emilir; Bent ve arkadaşlarının aktardığı eski çalışmalar koyu tende hatalı ölçümün yüzde 15'e varan oranda daha sık olduğunu bildirmişti. Bent'in çalışması altı ten tonu basamağında anlamlı bir fark bulmadı, ama grup başına on kişiyi geçmeyen bir örneklemle. Koyu tenli biri için sonuç şu: saatin dinlenme değerine büyük olasılıkla güvenebilirsin, ama şüphe duyduğunda el ile saymak herkesten çok senin için değerli bir kontroldür. Üstelik bu cihazlar pahalı, oysa iki parmak ve saniye gösteren bir saat herkeste var.

Ne zaman hekime?

Saatin bir kez gösterdiği tuhaf sayı için önce kuralına uygun biçimde el ile say. Dinlenirken, ortada ateş, susuzluk ya da heyecan gibi bir açıklama yokken nabzın birkaç gün üst üste dakikada 100'ün üstünde kalıyorsa bunu aile hekimine götür. Nabzın düşükse ve buna sersemlik, baygınlık hissi ya da günlerdir süren bitkinlik eşlik ediyorsa, aynı randevu gerekli. Acil durum başka: hızlı ya da çok yavaş bir nabızla birlikte göğsünde baskı hissediyorsan, kendini kaybedecek gibi oluyorsan, terliyorsan ya da yüzünün bir yanı uyuşuyorsa 112'yi ara; direksiyona kendin geçme. Bayılan birinin yanındaysan nabzını aramakla vakit kaybetme; önce 112.

Kendi hayatında

Saatin sana her gün bir dinlenme nabzı söylüyorsa, o sayının asıl değeri tek bir günde değil, senin kendi çizgindedir. Quer'in verisi bunu açıkça gösteriyor: başkasının normali seninkinden 70 atım uzak olabilir, ama senin değerin haftadan haftaya şaşırtıcı biçimde tutarlıdır. Saatini başkalarınınkiyle değil, kendi geçmişinle karşılaştır. Yasemin'in yaklaşımı burada işe yarar: cihaza güvenmeden önce onu bir referansla sına. Kayışı oynamayacak ama sıkmayacak biçimde takmak, hareketsiz anlarda ölçmek ve yürüyüş sırasındaki ani sıçramalara fazla anlam yüklememek basit ama etkili alışkanlıklardır.

Defne ile Yasemin o akşam beş dakika koltukta oturup yeniden saydılar. Defne'nin parmakları 76 buldu, saati 79 gösterdi; Yasemin 72 saydı, onun saati 74. Defne kayışını bir delik sıkılaştırmıştı; iki saat de el sayımının birkaç atım yakınına gelmişti.

Kapanış

1. Nabız, kalbin her kasılmasıyla atardamarda yayılan basınç dalgasıdır; beş dakika oturduktan sonra işaret ve orta parmakla bilekten sayılır, düzensiz geliyorsa tam altmış saniye.
2. Akıllı saat nabzı fotopletismografiyle, deri altındaki kan hacmi değişimini ışıkla izleyerek tahmin eder; dinlenirken bu tahmin genellikle iyi tutar, hareket, ritmik kol salınımı ve gevşek kayış hatayı büyütür.
3. 60–100 aralığı uzlaşmayla konmuş ve tartışılan bir eşiktir; kişiler arasındaki fark büyük, kişinin kendi değeri ise tutarlıdır, bu yüzden en anlamlı karşılaştırma kendi geçmişinledir.

Beş soru

1. Bilekte hissedilen nabız neyin izidir ve neden normal bir ritimde kalp hızının pratik bir karşılığı sayılır?
2. BHF'nin tarifine göre nabız saymadan önce ne yapılmalı ve düzensiz bir nabızda sayma süresi neden değişir?
3. Fotopletismografi nabzı nasıl saptar ve yürürken hangi hata türü ortaya çıkabilir?
4. Bent ve arkadaşlarının ten tonu bulgusu neden kesin bir sonuç sayılmıyor?
5. Quer ve arkadaşlarının verisi dinlenme nabzının kişiler arasında ve kişinin kendi içinde değişkenliği hakkında ne gösterdi?

Yanıtlar

Nabız, sol karıncığın her kasılmada kanı büyük atardamara itmesiyle başlayan ve atardamar duvarı boyunca yayılan basınç dalgasıdır. Normal ritimde her atım bir dalga ürettiği için bilekte sayılan dalga sayısı kalp hızına karşılık gelir.

Beş dakika oturmak ya da uzanmak, öncesinde sigara ve kafeinden kaçınmak gerekir. Otuz saniyelik sayımın ikiyle çarpılması düzenli bir ritimde iş görür; nabız düzensizse yarım dakika öbür yarıyı temsil etmeyebilir, bu yüzden tam altmış saniye sayılır.

Yöntem deriye ışık gönderir ve her atımla damar yatağına dolan kanın ışığı emmesiyle oluşan dalgalanmayı izler. Yürürken kolun ritmik salınımı sinyale karışabilir ve cihaz bu tekrarlayan hareketi kalp atımı sanabilir.

Çalışma ten tonları arasında anlamlı bir fark bulmadı, ama her ten tonu grubunda yalnız 7 ile 10 kişi vardı ve daha önceki çalışmalar koyu tende daha sık hata bildirmişti. Küçük bir örneklemin "fark yok" sonucu, farkın olmadığını kesinleştirmez; daha büyük çalışmalarla sınanması gerekir.

Ortalama dinlenme nabzı 65'ti, ama kişilerin ortalamaları 40 ile 109 arasında yayılıyordu ve bir kişinin normali başka birininkinden 70 atıma kadar uzak olabiliyordu. Kişinin kendi değeri ise zaman içinde çok daha tutarlıydı; yine de katılımcıların beşte biri en az bir hafta kendi düzeyinden 10 atım ya da daha fazla saptı.

Sonraki derse köprü

Quer'in verisinde iki yabancının dinlenme nabzı arasında 70 atıma varan bir uçurum vardı ve BHF düzenli egzersiz yapanlarda nabzın 60'ın altına inebileceğini yazıyordu. Bir kalp nasıl olur da dakikada daha az atarak aynı işi görür? Sıradaki derste kalbin düzenli egzersize uyumunu ele alacağız: antrenmanla dinlenme nabzının neden düştüğünü ve bu sırada her atımda değişen şeyin ne olduğunu.