Kalp ritmi

Bir an

Pazar öğleden sonrası, Karaca evinin balkonu. Gülay Hanım elinde şeffaf bir dosyayla gelmiş; yaz tatilinde yapılacak diz protezi ameliyatı yaklaşıyor ve hastane ameliyat öncesi tetkikleri istemiş. Dosyada tahlillerin arasında pembe kareli, katlanmış uzun bir kâğıt var. Kâğıdın üstünde on iki sıra dalga, en üstte makinenin bastığı tek satır: "Sinüs ritmi."

"Sinüs mü?" diyor Gülay Hanım, çayını masaya bırakırken. "Benim sinüzitim yok ki. Hem bu tepeler, çukurlar ne? Hangisi iyi, hangisi kötü?"

Sevgül kâğıda bakıyor, o da bilmiyor. Gülay Hanım bu arada bileğindeki akıllı saati çıkarıp telefonunu açıyor. Üç hafta önce bir gece, saat üçü geçerken, saatin uygulaması bir bildirim göndermiş: kalp ritminde düzensizlik olabileceğini, bunun bir hekime danışılması gereken bir durumun işareti olabileceğini yazıyor. Gülay Hanım o gece hiçbir şey hissetmemiş, sabah bildirimi görmüş, sonra unutmuş.

"Ama işte," diyor, kâğıdı sallayarak, "EKG çektirdim, normal çıktı. Demek ki saat yanılmış. Değil mi?"

Soru

EKG kâğıdındaki dalgalar kalbin elektriği hakkında neyi gösterir ve tek bir normal EKG, bir akıllı saatin gece verdiği düzensiz ritim bildirimini neden tek başına geçersiz kılmaz?

Nasıl işler

Ateroskleroz dersinde sorun kalbe kan götüren boruların duvarındaydı. Gülay Hanım'ın kâğıdı borulardan değil, kası ne zaman kasılacağını bilen bir zamanlama sisteminden haber veriyor.

Kâğıttaki "sinüs" burun boşluğu değil, ritmin bu düğümden çıktığını söylüyor. Uyarı oradan iki kulakçığa yayılır ve kulakçıklar kasılır. Sonra kulakçıklarla karıncıklar arasındaki geçide, atriyoventriküler düğüme (atrioventricular node) ulaşır. Bu geçit sinyali kısa bir süre bekletir; kulakçıklar kanı karıncıklara boşaltmaya fırsat bulur. Ardından uyarı karıncık duvarlarına dağılan iletim liflerine geçer ve iki karıncık neredeyse aynı anda kasılır. Kalp pompası dersindeki basınç değişimleri bu dalganın arkasından gelir: önce elektrik, sonra kasılma.

Kâğıttaki her vuruşta ilk küçük tümsek P dalgasıdır; kulakçıkların elektriksel olarak uyarılmasını gösterir. Arkasından gelen dar ve sivri çizgi grubu QRS kompleksidir; karıncıkların uyarılmasıdır ve karıncıkların kas kütlesi büyük olduğu için en belirgin iz odur. Sonra daha geniş ve yuvarlak bir tümsek gelir, T dalgası; karıncık hücrelerinin bir sonraki vuruşa hazırlanmak için elektriksel olarak toparlanmasını gösterir. P ile QRS arasındaki düz kısım, atriyoventriküler düğümün sinyali beklettiği andır.

İşin tuhaf yanı şu: sinüs düğümünün kendisi EKG'de iz bırakamayacak kadar küçüktür (StatPearls, sinüs düğümü bölümü). Düğümün çalıştığı doğrudan görülmez, kulakçıklardan gelen P dalgalarından çıkarılır. Makine "sinüs ritmi" yazdığında şunu söylüyor: her QRS'nin önünde düzgün biçimli bir P var, vuruşlar düzenli aralıklarla geliyor ve hız beklenen aralıkta.

Atriyal fibrilasyonun EKG'deki işareti de bu mekanizmadan çıkar: düzgün P dalgaları kaybolur, QRS'ler arasındaki aralıklar düzensizleşir. Ama tehlikesi yalnız ritmin kendisinde değil. Kulakçık düzgün kasılmadığında içindeki kan, özellikle sol kulakçığın kulakçık eki denen cebinde, yeterince boşalmaz ve yavaşlar. Yavaş akan kan pıhtılaşmaya yatkındır; buradan kopan bir pıhtı beyne giden bir damarı tıkayabilir.

Çarpıntı ile atriyal fibrilasyon aynı şey değildir. Çarpıntı hisseden birçok kişide altta tehlikeli bir ritim yoktur. Öte yandan atriyal fibrilasyonu olan birçok kişi hiçbir şey hissetmez. Gülay Hanım'ın gece uyurken bir şey duymamış olması, bildirimin doğru mu yanlış mı olduğu konusunda hiçbir şey söylemez; yalnız bildirimin bir duyuma değil bir ölçüme dayandığını hatırlatır.

Peki saat neyi ölçüyor? Bileğe dönük ışıklı bir sensör derinin altındaki damarlarda kan hacminin her vuruşta nasıl değiştiğini okur. Ardışık nabız dalgaları arasındaki sürelerin dağınıklaştığını yakalayınca bildirim verir. Yani saat kalbin elektriğini değil, o elektriğin uzaktan, bilekteki yansımasını izler. EKG ise elektriğin kendisini, ama yalnız elektrotlar takılıyken kaydeder.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Önce normal ritim. StatPearls'ün yavaş kalp hızı bölümü normal sinüs ritmini düzenli bir ritim, her QRS'nin önünde bir P dalgası ve 50 ile 100 vuruş arasında bir dakikalık hız olarak tanımlar. Aynı bölüm, uzun yıllar 60'ın altının yavaş sayıldığını, Amerikan Kalp Derneği'nin 2025 ileri yaşam desteği güncellemesinin ise klinik açıdan anlamlı yavaşlık sınırını 50'ye çektiğini not eder. "Normal hız" da tartışılan bir eşiktir.

Akıllı saat çalışmasının sayıları bir çift okuma ister. 419.297 kişinin yalnız yüzde 0,52'sine bildirim geldi. Bildirim alan 2.161 kişiden yalnız 450'sinin analiz edilebilir yama kaydı var. Bu 450 kişinin yüzde 34'ünde, ortalama 13 gün sonra takılan yamada atriyal fibrilasyon görüldü; 65 yaş ve üstünde oran yüzde 35'ti. Yama takılıyken saat yeniden uyardığında bildirimlerin yüzde 84'ü aynı anda kaydedilen atriyal fibrilasyonla örtüştü.

Yaşın ağırlığını tarama kılavuzu gösteriyor: atriyal fibrilasyon 55 yaş altı yetişkinlerde yüzde 0,2'den az görülürken 85 yaş ve üstünde yaklaşık yüzde 10'a çıkar. Aynı metne göre atriyal fibrilasyonla ilişkili inme geçirenlerin yaklaşık yüzde 20'si atriyal fibrilasyon tanısını inme sırasında ya da hemen sonrasında alır. Çarpıntının ne kadar sık bir yakınma olduğuna gelince, StatPearls'ün aktardığı bir çalışmada aile hekimine başvuranların yüzde 16'sı çarpıntıdan söz etmişti.

Herkes için aynı mı?

En büyük fark yaştan gelir. Atriyal fibrilasyon gençlerde seyrek, ileri yaşta sıktır; inme riskine katkısı da yaşla büyür. Tarama kılavuzu erkeklerde kadınlardan daha sık görüldüğünü yazar. Framingham verilerinde, koroner kalp hastalığı ya da kalp yetersizliği olanlarda atriyal fibrilasyon inme riskini erkeklerde iki, kadınlarda üç katına çıkarıyordu; yani sıklık ile sonuç aynı yöne gitmeyebilir. NHS'ye göre yüksek tansiyon, diyabet, uyku apnesi, tiroidin fazla çalışması, fazla kilo ve sigara atriyal fibrilasyon olasılığını artırır. NHS ayrıca menopoz döneminde ve gebelikte çarpıntının sık olduğunu, demir eksikliği kansızlığının da çarpıntı yapabileceğini belirtir. Akıllı saat çalışmasındaki herkes kendi saatini almış gönüllülerdi; böyle bir cihaza erişim gelire, yaşa ve teknolojiyle rahatlığa bağlı. Ritim bozukluğunun en sık görüldüğü yaşlılar, böyle bir saati en az taşıyan grup olabilir.

Ne zaman hekime?

Çarpıntı tekrar tekrar geliyorsa, sıklaşıyorsa ya da her seferinde birkaç dakikadan uzun sürüyorsa, bilinen bir kalp hastalığın varsa ya da ailende kalp sorunu öyküsü bulunuyorsa, kendini iyi hissetsen de aile hekiminden randevu al. Akıllı saatin düzensiz ritim bildirimi de acil değildir ama bir hekimin görmesi gereken bir veridir. Acil olan tablo başkadır. Kalbin hızlı ya da düzensiz çarparken göğsünde ağrı başlarsa, bayılacak gibi olursan ya da bayılırsan, nefesin yetmez hâle gelirse, soğuk soğuk terlersen, yüzünün ya da vücudunun bir yarısında güçsüzlük ve uyuşma, konuşmada bozulma, ani görme kaybı fark edersen 112'yi ara. Böyle bir anda hastaneye kendin araba sürerek gitme. Belirtiler geçmiş olsa bile hekime ilk fırsatta ulaş; geçmiş bir atağın izini sonradan bulmak zordur.

Kendi hayatında

Gülay Hanım'ın elindeki bilgiler birbirini silmiyor. EKG kâğıdı, o sabah hastane koridorunda kalbinin düzenli çalıştığını söylüyor. Saat bildirimi, üç hafta önce bir gece saat üçte bileğinden okunan nabzın düzensiz göründüğünü söylüyor. Bunlar farklı zamanlardan alınmış kayıtlardır; ne anlama geldiklerini ikisini birlikte gören bir hekim tartar. Gülay Hanım'ın işi, bilgiyi kaybetmeden ve süslemeden taşımak. Balkonda bir süre düşündükten sonra karar veriyor: bildirimin ekran görüntüsünü alacak, hem aile hekimine hem de gelecek hafta ameliyat öncesi görüşeceği anestezi hekimine gösterecek. "Söylersem en kötü ihtimalle boşuna sormuş olurum," diyor.

Kapanış

1. Kalbin her vuruşu sağ kulakçıktaki sinüs düğümünden çıkan bir elektrik dalgasıyla başlar; EKG bu dalganın yolunu P dalgası (kulakçıklar), QRS kompleksi (karıncıklar) ve T dalgası (karıncıkların toparlanması) olarak kâğıda çizer.
2. Tek bir dinlenme EKG'si kayıt anındaki ritmi gösterir; ataklarla gelen bir atriyal fibrilasyonu, kayıt sırasında yoksa göremez ve damarların içi hakkında bilgi vermez.
3. Akıllı saat bildirimi bir teşhis değil, hekime götürülecek bir veridir; büyük bir çalışmada sonradan takılan yamada atriyal fibrilasyon kabaca üç kişiden birinde görüldü.

Beş soru

1. EKG'deki P dalgası, QRS kompleksi ve T dalgası sırasıyla kalbin hangi elektriksel olaylarını gösterir?
2. Sinüs düğümü EKG kâğıdında doğrudan görülmez; o hâlde makine "sinüs ritmi" diye nasıl yazabilir?
3. Atriyal fibrilasyon neden yalnız bir ritim sorunu olarak değil, bir inme riski olarak da ele alınır?
4. Akıllı saat çalışmasında bildirim alanların yüzde 34'ünde atriyal fibrilasyon görülmesi, kalan üçte ikinin sağlıklı olduğunu neden göstermez?
5. Çarpıntı ile atriyal fibrilasyon arasındaki ilişki neden gevşektir? Her iki yönden birer örnek ver.

Yanıtlar

P dalgası kulakçıkların elektriksel olarak uyarılmasını, QRS kompleksi karıncıkların uyarılmasını, T dalgası ise karıncık hücrelerinin bir sonraki vuruşa hazırlanmak için elektriksel olarak toparlanmasını gösterir.

Sinüs düğümü EKG'de iz bırakmayacak kadar küçüktür; etkinliği kulakçıklardan gelen P dalgalarından çıkarılır. Her QRS'nin önünde düzgün biçimli bir P varsa, vuruşlar düzenliyse ve hız beklenen aralıktaysa, uyarının sinüs düğümünden çıktığı sonucuna varılır.

Kulakçıklar düzgün kasılmayınca içlerindeki kan, özellikle sol kulakçığın ekinde, yavaşlar ve pıhtılaşmaya yatkın hâle gelir. Buradan kopan bir pıhtı beyne giden bir damarı tıkayabilir. Framingham verilerinde atriyal fibrilasyonu olanlarda inme sıklığı yaklaşık beş kat fazlaydı.

Çünkü yamalar bildirimden ortalama 13 gün sonra takıldı ve en çok bir hafta kaldı; ataklarla gelen bir atriyal fibrilasyon o arada durmuş olabilir.

Çarpıntı bir duyumdur ve sık olarak kafein, stres, uykusuzluk ya da egzersiz gibi zararsız nedenlere bağlıdır; çarpıntısı olan birçok kişide tehlikeli bir ritim yoktur. Öte yandan atriyal fibrilasyonu olan bazı kişiler hiçbir şey hissetmez ve durum rutin bir kontrolde tesadüfen bulunur.

Sonraki derse köprü

Ateroskleroz dersindeki birikimin hammaddesi kanda tek başına yüzemez. Kolesterol suda çözünmeyen bir yağ türüdür ve kan içinde ancak paketlenerek, proteinle sarılı taşıyıcılar içinde dolaşır. Sıradaki derste bu paketleri, LDL ile HDL'yi ele alacağız ve tahlil kâğıdındaki "iyi" ve "kötü" etiketlerinin bu paketlerin gerçekte ne yaptığını ne kadar eksik anlattığını göreceğiz.