Ateroskleroz

Bir an

Perşembe akşamı, Hatice Nine'nin evi. Hüseyin Dede'nin ölüm yıldönümü için okunan mevlit yeni bitmiş; komşular gitmiş, salonda yalnız aile kalmış. Sehpada yarısı boşalmış şerbet bardakları, mutfakta Sevgül lokma tepsisini kapatıyor. Duvarda Hüseyin Dede'nin siyah beyaz bir fotoğrafı var, bıyıklı, gülümsüyor.

Hatice Nine her yıl olduğu gibi aynı cümleyi söylüyor: "Elli iki yaşındaydı. Kalpten gitti." Rıza başını sallıyor, sonra Berk'e dönüyor. "Babamın damarı boru gibi yavaş yavaş tıkanmış, kireçlenmiş. Musluk borusu nasıl kireç tutarsa öyle. Bizim ailede damarlar dar."

Berk telefonunu cebine koyuyor. "Baba, bunu kim söyledi? Dedeme bir şey çekildi mi, bir rapor var mı?"

Kimse cevap vermiyor. Hatice Nine fotoğrafa bakıyor; Rıza omuz silkiyor. Ailede yıllardır anlatılan hikâye "kalpten" kelimesiyle başlıyor ve orada bitiyor. Berk biraz daha soruyor: Kireç gerçekten damarda mı birikiyor? Boru yavaş yavaş tıkanıyorsa, insan neden bir anda ölür? Bir de, dedesinin elli iki yaşında ölmesi, babasının ya da kendisinin damarları hakkında ne söyler?

Soru

Damarın duvarında bir plak adım adım nasıl oluşur ve kalp krizi neden çoğu kez yavaşça daralan bir borudan değil, bir anda bozulan bir plaktan çıkar?

Nasıl işler

Damarın iç yüzü dersinde endotelin, yani damarın içini döşeyen ince hücre tabakasının, işlevini yitirebildiğini konuştuk. Bu dersin hikâyesi tam o noktadan başlıyor: bozulmuş bir iç yüz, yıllar sürecek bir sürecin kapısını aralar.

Rıza'nın musluk borusu benzetmesi önemli bir yerde yanılıyor. Kireç borunun içine, suyun aktığı yüzeye çöker. Aterosklerozda birikinti damarın içine yapışmaz; damar duvarının içinde, iç yüzün hemen altında büyür. Bunu adım adım izleyelim.

Birinci adım iç yüzün bozulmasıdır. Sağlıklı endotel, kanla duvar arasında seçici bir kapı gibi çalışır. Yüksek kan basıncı, sigara dumanındaki maddeler, yüksek kan şekeri ve damarın çatallandığı yerlerdeki girdaplı akış bu kapıyı zorlar. Bozulan iç yüz, içinden geçen maddelere karşı daha geçirgen hâle gelir ve yüzeyine kandaki hücreleri tutan yapışkan moleküller çıkarır.

İkinci adım, kolesterol taşıyan parçacıkların duvara girmesidir. Kanda kolesterol yalnız başına yüzmez; onu taşıyan küçük parçacıklar vardır. Bu parçacıkların türlerini ve ölçümlerini kan yağları dersine bırakıyoruz; burada bilmen gereken şu: bir kısmı geçirgenleşmiş iç yüzden duvarın içine sızar ve orada takılı kalır. Libby ve arkadaşlarının derlemesi, aterosklerotik lezyonların gelişmesinin büyük olasılıkla bu kolesterol taşıyan parçacıkları gerektirdiğini yazıyor. Duvarın içinde takılan parçacıklar kimyasal olarak değişir, özellikle oksitlenir.

Üçüncü adım bağışıklık sisteminin işe karışmasıdır. Değişmiş parçacıkları vücut yabancı bir şey gibi algılar. Kandaki monositler denen beyaz kan hücreleri iç yüze tutunur, duvarın içine geçer ve orada makrofaja dönüşür. Makrofaj değişmiş parçacıkları yutar, ama onları sindirip dışarı atmakta zorlanır. İçi yağ damlacıklarıyla dolup köpüklü bir görünüm kazanan bu hücrelere köpük hücresi denir. Köpük hücreleri biriktikçe duvarda, gözle görülebilen sarımsı çizgiler oluşur: yağlı çizgi (fatty streak). Bu, ateroskleroz yolunun ilk görünür işaretidir.

Dördüncü adım çekirdeğin ve başlığın oluşmasıdır. Köpük hücrelerinin bir kısmı ölür, içlerindeki yağ ve hücre artıkları duvarın içinde bir çekirdek hâlinde toplanır. Bu çekirdekte canlı hücre yoktur; patologlar ona nekrotik çekirdek der. Bu sırada damar duvarındaki düz kas hücreleri iç yüze doğru göç eder, çoğalır ve çevreye bağ dokusu lifleri örer. Bu lifler çekirdeğin üstünü bir kapak gibi örter.

Rıza'nın "kireç" kelimesinin doğru bir yanı burada çıkıyor: ilerlemiş plaklarda kalsiyum birikir ve plak sertleşir. Ama kireç hikâyenin sonudur, başı değil. Ayrıca damar, plak büyürken ilk yıllarda çoğu kez dışa doğru genişleyerek iç çapını korur. Bu yüzden duvarında büyük bir yük taşıyan bir damar, filmde hâlâ fazla dar görünmeyebilir.

Şimdi Berk'in ikinci sorusuna gelelim. Plakların bir kısmı yavaş büyür, kanın geçtiği yolu yıllar içinde daraltır ve eforla gelen göğüs ağrısı gibi belirtiler verir. Bu, Rıza'nın borusuna en çok benzeyen yoldur. Ancak ani kalp krizinin en sık görülen yolu başkadır.

Burada kritik olan, yırtılmaya en yatkın plağın en büyük ya da en dar plak olmak zorunda olmamasıdır. Bentzon ve arkadaşlarının derlemesine göre yırtılmanın yapısal ön koşulu son derece incelmiş bir lifli başlıktır; yırtılmalar çoğunlukla geniş bir çekirdeği ince bir başlığın örttüğü plaklarda görülür. Başlığı inceltenler de yine bağışıklık hücreleridir: plağın içindeki iltihap, başlığın liflerini çözen maddeler salgılar. Böylece damarı yalnızca biraz daraltan, belirti vermeyen bir plak bir sabah çatlayabilir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Strong ve arkadaşlarının PDAY çalışması, 1987–1994 arasında dış nedenlerle ölmüş 15–34 yaşlarındaki 2.876 kişinin otopsisini inceledi. En genç grupta, 15–19 yaşlarında, iç katman lezyonları incelenen aortların hepsinde, sağ koroner atardamarların ise yarısından fazlasında vardı; lezyonların yaygınlığı yaşla birlikte arttı.

Little ve arkadaşlarının 1988 serisinde kalp krizinden önce anjiyografisi çekilmiş 42 hastanın 29'unda yeni tıkanmış bir koroner damar bulundu. Bu 29 hastanın 19'unda (yüzde 66) daha sonra tıkanacak damar ilk filmde yüzde 50'den az daralmıştı; 28'inde (yüzde 97) darlık yüzde 70'in altındaydı. Kriz yalnız 10 hastada (yüzde 34) en ağır darlığın bulunduğu damardan çıktı.

Kılavuzdaki aile öyküsü eşikleri erkek akraba için 55, kadın akraba için 65 yaş. Hüseyin Dede 52'sinde öldü, ama ölüm nedenini bilmiyoruz: elimizde yaş var, tanı yok.

Herkes için aynı mı?

Değil. Falk ve arkadaşlarının derlemesine göre kalp krizine yol açan plak yırtılması özellikle erkeklerde en sık nedendir; 50 yaşından genç kadınlarda ise otopsilerde aşınma, yani başlık yırtılmadan yüzeyin dökülüp pıhtı tutması, daha sık görülür ve yırtılmanın payı yaşla birlikte artar. Risk etkenlerinin yükü de eşit dağılmaz: diyabeti olan biri, örneğin Erol, iç yüzü zorlayan yüksek şekerle yıllarca yaşar. Libby'nin 2021 derlemesine göre hastalık artık eskisinden daha genç insanları ve daha çok kadını etkiliyor. Libby ve arkadaşları, risk etkenlerini değiştiren tedavilerin elde olduğunu ama bunlara herkesin eşit erişemediğini vurguluyor: kolesterolünü ölçtürme, tansiyonunu izletme ya da sigarayı bırakma desteği alma olanağı gelire ve yaşanan yere göre değişir.

Ne zaman hekime?

Plağın ilk belirtisi bir acil durum olabilir. Göğsün ortasında baskı, sıkışma ya da yanma birkaç dakikadan uzun sürüyorsa, ağrı kola, sırta, çeneye ya da mideye yayılıyorsa, üstüne soğuk ter basıyor, mide bulanıyor ya da baş dönüyorsa bekleme, hemen 112'yi ara ve kendin araba kullanarak hastaneye gitme. Aynı damar hastalığı beyni de etkileyebilir: yüzün bir yanında kayma, bir kolda ya da bacakta ani güçsüzlük, konuşmanın birden bozulması acil durumdur ve saatler önemlidir. Merdiven çıkarken ya da yokuşta gelen ve durunca geçen göğüs sıkışması, yürürken baldırda başlayıp dinlenince kaybolan ağrı, eforla her hafta biraz daha erken gelen soluk soluğa kalma, aile hekiminle konuşmayı gerektiren değişikliklerdir. Ailende genç yaşta kalp-damar hastalığı varsa, belirtin olmasa da bunu muayenede söyle.

Kendi hayatında

"Kalpten öldü" bir tanı değil, bir özettir. Arkasında koroner damarlarda plak yırtılması olabilir, ritim bozukluğuna bağlı ani ölüm olabilir, kalp kası ya da kapak hastalığı olabilir. Hekimin aile öyküsünden yararlanabilmesi için bu özetin biraz açılması gerekir: hangi akraba, kaç yaşında, ne tanı konmuştu, ameliyat ya da damar açma işlemi yapılmış mıydı, yoksa hiçbir şey bilinmiyor mu? "Bilinmiyor" da değerli bir bilgidir; hekime boşluğu gösterir ve uydurulmuş bir kesinlikten iyidir.

Aile öyküsü değiştiremeyeceğin bir etkendir; plağı zorlayan sigara, tansiyon, kan şekeri ve kolesterol ise ölçülebilir ve izlenebilir. Ailedeki erken ölüm bir kader değil, ölçümlerin ne zaman başlayacağını konuşmak için bir gerekçedir.

Kapanış

1. Ateroskleroz damarın içine yapışan bir tortu değil, damar duvarının içinde gelişen bir süreçtir: bozulan iç yüz, duvara sızan kolesterol taşıyan parçacıklar, onları yutan bağışıklık hücreleri ve köpük hücreleri, sonunda yağdan zengin bir çekirdek ile onu örten lifli bir başlık.
2. Plak yavaş büyüyüp damarı daraltabilir, ama kalp krizinin en sık patolojik nedeni ince başlıklı bir plağın yırtılıp üstünde pıhtı oluşmasıdır ve bu plak her zaman en dar plak değildir.
3. Ailede erken yaşta kalp-damar hastalığı, kılavuzlarda riski artıran bir etkendir; ama "kalpten öldü" cümlesi tanı taşımaz ve o bilginin değeri, ne kadar açılabildiğine bağlıdır.

Beş soru

1. Rıza'nın musluk borusu benzetmesi plağın yeri konusunda nerede yanılır, kireç konusunda nerede kısmen haklıdır?
2. Kolesterol taşıyan parçacıklar duvara girdikten sonra köpük hücresine giden yol nasıl işler?
3. Lifli başlık nedir ve inceliği neden önemlidir?
4. Little ve arkadaşlarının 1988 serisi, en dar plak ile krizin çıktığı yer arasındaki ilişki hakkında ne gösterdi; bu seriden çıkan sonuca neden temkinle bakılmalı?
5. Kılavuz aile öyküsünü hangi yaş eşikleriyle tanımlıyor ve Hüseyin Dede'nin ölümünü bu tanıma oturtmak için neyi bilmemiz gerekir?

Yanıtlar

Plak damarın iç yüzeyine çöken bir tortu değil, damar duvarının içinde, iç katmanda büyüyen bir dokudur; içinde canlı ve ölü hücreler, yağ ve bağ dokusu vardır. Kireç kısmı ise doğrudur: ilerlemiş plaklarda kalsiyum birikir ve plak sertleşir, ama bu sürecin başlangıcı değil, geç bir aşamasıdır.

Bozulmuş iç yüzden geçen parçacıklar duvarın içinde takılır ve kimyasal olarak değişir. Kandaki monositler iç yüze tutunup duvara geçer, makrofaja dönüşür ve değişmiş parçacıkları yutar. İçi yağ damlacıklarıyla dolan bu hücreler köpük hücresi adını alır; birikmeleri yağlı çizgiyi oluşturur.

Lifli başlık, düz kas hücrelerinin ördüğü bağ dokusundan oluşan ve plağın yağdan zengin çekirdeğini kandan ayıran kapaktır. Bentzon ve arkadaşlarına göre yırtılmanın yapısal ön koşulu son derece ince bir başlıktır; başlık çatlarsa çekirdek kanla buluşur ve pıhtıyı tetikler.

Daha sonra tıkanan damar 29 hastanın 19'unda ilk filmde yüzde 50'den az daralmış görünüyordu ve kriz yalnız 10 hastada en ağır darlığın bulunduğu damardan çıktı. Seri küçük ve eskidir; genel yönü gösterir, kesin oran vermez.

Kılavuz, erkek akrabada 55, kadın akrabada 65 yaşından önce görülen aterosklerotik kalp-damar hastalığını riski artıran bir etken sayıyor. Hüseyin Dede 52 yaşındaydı, ama ölümün aterosklerozdan kaynaklanıp kaynaklanmadığını bilmiyoruz; tanıyı gösteren bir kayıt olmadan bu öyküyü tanıma oturtmak, hekimin değerlendirmesine kalır.

Sonraki derse köprü

"Kalpten öldü" cümlesini açmaya çalışırken bu derste yalnız bir yolu izledik: damar duvarındaki plağı ve yırtıldığında kalp kasına giden kanın kesilmesini. Oysa kalp yalnız bir boru ağı değil, kendi elektriğiyle çalışan bir kastır ve bu elektriğin düzeni bozulduğunda damarlar açık olsa bile pompa duraklayabilir. Sıradaki derste kalbin ritmi nereden doğar, bu ritim kasın içinde nasıl yayılır ve bir EKG kâğıdındaki dalgalar bu yolculuğun hangi anlarını gösterir, onu ele alacağız.