Damarın iç yüzü

Bir an

Çarşamba akşamüstü, mahalle kahvesinin önündeki tahta bank. Kemal Bey cebinden kalem büyüklüğünde gri bir cihaz çıkarıyor, içine kısa bir tütün çubuğu takıyor, düğmeye basıp titreşimi bekliyor. Çekiyor, üflüyor; ortada ne kül var ne de o bildik keskin koku.

"Üç aydır bununla idare ediyorum," diyor. "Yanma yok, duman yok. Sabah öksürüğüm azaldı, ceketim kokmuyor, torunum artık kucağıma geliyor. Satıcı da söyledi, zararlı maddelerin çoğu yanmadan çıkıyormuş. Ciğere de damara da zararı yok bunun."

Rıza çayını karıştırıyor. Otuz beş yıl boyunca günde bir paketi bulan sigarayı o da biliyor. Kemal Bey'in söylediklerinin bir kısmını kendi gözüyle de görüyor: arkadaşı gerçekten daha az öksürüyor. Ama aklı başka bir yere gidiyor. Babası Hüseyin Dede elli iki yaşında kalpten gitmişti ve hekimler o zaman da "damarları tıkanmış" demişti. Kemal Bey'in cümlesindeki "damar" kelimesi Rıza'ya takılıyor: Duman olmayınca damara gerçekten bir şey olmuyor mu? Damar zaten neyle zarar görüyor?

Soru

Damarın iç yüzünü kaplayan hücre tabakası ne iş yapar, sigara, yüksek şeker ve yüksek tansiyon onu nasıl bozar ve "duman yok" demek bu tabaka için "zarar yok" demek midir?

Nasıl işler

Kan basıncını konuşurken her kalp atımının damar duvarına bir yük bindirdiğini gördük. O yükü ilk karşılayan yer, damarın kanla temas eden en iç yüzüdür.

Endoteli bir binanın kapıcısına benzetebiliriz. Kapıcı duvar değildir, ama binada kimin girip çıkacağını, kaloriferin ne zaman yanacağını o düzenler. Endotel de damarın kas tabakasına "gevşe" ya da "kasıl" diyen kimyasal haberciler salgılar. Sandoo ve arkadaşlarının derlemesi bu habercileri iki takıma ayırır: genişleticiler ve daraltıcılar. Sağlıklı bir damarda iki takım dengededir.

Nitrik oksidin en ilginç yanı neyle tetiklendiğidir. Kan damarın içinden akarken endotelin yüzeyini sürtünmeyle sıvazlar; bu sürtünme kuvvetine kayma gerilimi denir. Endotel bu sıvazlanmayı hisseder ve nitrik oksit üretimini artırır. Yani kan akışı hızlandığında damar kendi kendine genişler, yol açılır.

Karşı takımda damarı daraltan haberciler var; Sandoo ve arkadaşları bunlardan endotelin-1 adlı molekülü öne çıkarır. İltihap habercileri endotelin-1 üretimini artırır, nitrik oksit ise azaltır. İki takım birbirini dengeler. Homeostaz dersinde konuştuğumuz denge mantığı burada damar ölçeğinde çalışıyor.

Peki bu denge bozulursa ne olur?

Avrupa Hipertansiyon Derneği'nin çalışma grubu bu bozukluğu sigarada, bozuk kan yağlarında, diyabette, yüksek tansiyonda ve kalp hastalıklarında ortak bir iz olarak tarif eder; mekanizmalar karmaşıktır. Kabaca üç yol tarif edilir. Sigara içenlerde endotelin bozulması içilen miktarla birlikte artar; öne sürülen başlıca mekanizma, dumanın yarattığı oksidatif stres denen kimyasal yıpranmadır. Kandaki şekerin uzun süre yüksek kalması da Sandoo'nun derlemesine göre oksidatif stresi artırır ve nitrik oksidin kullanılabilirliğini düşürür. Yüksek tansiyonda damar yıllarca fazla yüke maruz kalır ve endotel işlev bozukluğu bu hastalarda sık görülür; hangisinin önce geldiğini her hastada ayırmak kolay değildir.

İnflamasyon dersinde kronik düşük düzeyli inflamasyonu konuşmuştuk. Bozulmuş endotel bu sessiz yangının hem kurbanı hem yakıcısı olabilir: duvara daha çok akyuvar yapışır, daha çok iltihap habercisi salınır.

Son olarak ölçüm. Endotelin sağlığını görmek için araştırmacılar akım aracılı genişleme (flow-mediated dilation, FMD) denen bir yöntem kullanır. Kola bir manşon şişirilip birkaç dakika kan akışı kısılır, sonra manşon bırakılır. Akış bir anda hızlanır, kayma gerilimi artar ve sağlıklı endotel nitrik oksit salarak koldaki atardamarı genişletir. Bu genişleme ultrasonla milimetrenin kesirleri düzeyinde ölçülür ve yüzde olarak yazılır. Bu bir laboratuvar yöntemidir: özel cihaz, eğitimli bir ölçümcü ve sıkı bir protokol ister. Aile hekiminin muayenesinde ya da rutin kan tahlilinde böyle bir değer yoktur.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Celermajer ve arkadaşlarının 1993 çalışmasında 200 kişinin kol atardamarı ölçüldü. Hiç sigara içmemişlerde akım aracılı genişleme ortalama yüzde 10 kadardı; sigara içenlerde yüzde 4'e düşmüştü. En az içenlerde yüzde 6,6, en çok içenlerde yüzde 2,6 ölçüldü; yani içilen paket yılı arttıkça genişleme azalıyordu. Bırakmış olanlar yüzde 5,1 ile iki grubun arasında kaldı.

Bu sayıların bir önemi var mı? Matsuzawa ve arkadaşlarının meta-analizi 17.280 katılımcılı 35 çalışmayı birleştirdi. Diğer risk etkenleri hesaba katıldıktan sonra akım aracılı genişlemedeki her yüzde birlik artış, ileride bir kalp damar olayı yaşama riskinde kabaca yüzde 12'lik bir azalmayla birlikte gidiyordu. Yazarlar çalışmalar arasında etkinin büyüklüğünün belirgin biçimde değiştiğini de not ediyor.

Isıtılmış tütün ve elektronik sigara tarafında sayılar küçük. Ben Saad'ın derlemesi beş çalışma ve 460 katılımcı bulabildi; biri sanayi destekliydi. Uzun süre elektronik sigara kullanan kişileri inceleyen Lee ve arkadaşlarının meta-analizi dört kesitsel çalışmayı, 769 kişiyi birleştirdi; elektronik sigara kullananlarda akım aracılı genişleme hiç kullanmayanlardan ortalama 1,47 puan düşüktü, ama bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi ve çalışmalar arasında büyük tutarsızlık vardı. Kısacası "zarar yok" diyecek veri yok, "kesin şu kadar zarar" diyecek veri de yok.

Herkes için aynı mı?

Değil. Celermajer'in çalışmasında bırakmış olanlardaki daha iyi değer erkeklerde istatistiksel olarak anlamlıydı, kadınlarda değildi; bu bulgu kadınlarda bir fark olmadığını kanıtlamaz, çünkü küçük gruplarda gerçek bir fark gözden kaçabilir. Bulguların çoğu özenle seçilmiş, risk etkeni olmayan küçük gruplardan geliyor. Rıza gibi yıllarca içmiş, Erol gibi diyabetli ya da Sevgül gibi tansiyonu yükselmiş biri bu tabloya birden fazla yükle girer ve yükler birbirine eklenir. Sandoo'nun derlemesine göre aile öyküsünde diyabet olan sağlıklı kişilerde bile endotel işlevinde bozulma görülebiliyor. Gebelikte nikotinin her biçimi ayrıca dikkat ister ve ısıtılmış tütün gebelerde güvenli diye sınanmış değildir. Sosyoekonomik taraf da var: ısıtılmış tütün cihazı ve çubukları ayrı bir masraftır ve "geçiş" herkesin cebine uygun bir seçenek değildir. Bırakmak için destek almak ise ücretsizdir: Sağlık Bakanlığı'nın ALO 171 hattı ve aile hekimleri bu konuda yardım verir.

Ne zaman hekime?

Endotel işlev bozukluğunun kendisi belirti vermez; belirti, damarın bir yerde yetersiz kaldığı noktada çıkar. Göğsünde çeneye, sırta ya da kola yayılan ezici bir baskı hissedersen, üstüne soğuk terleme eklenmişse vakit kaybetmeden 112'yi ara. Yüzünün bir yanı kayarsa, bir kolun ya da bacağın aniden güçsüzleşirse, konuşman birden bozulursa da 112 aranır; bunlar inmenin işaretleri olabilir. Daha sinsi işaretler de var. Yürürken baldırında kramp gibi bir ağrı başlıyor, durunca geçiyor ve her seferinde aynı mesafede tekrarlıyorsa bunu aile hekimine anlat. Erkeklerde yeni başlayan sertleşme sorunu da Avrupa Hipertansiyon Derneği çalışma grubuna göre endotel bozukluğuyla ilişkili olabilir ve kalp damar hastalığından önce gelebilir; utanıp saklamak yerine muayenede söylemeye değer. Diyabetliysen ayağında iyileşmeyen bir yara da beklemeye bırakılmamalı.

Kendi hayatında

Kemal Bey'e "yanılıyorsun" demek kolay ama işe yaramaz; onun gözlemleri gerçek. Sorun, bu gözlemlerden görünmeyen bir doku hakkında sonuç çıkarmakta. Öksürük ciğerin üst yollarından gelen bir sinyaldir; endotel ise hiç sinyal vermez. Bir değişikliğin hissettiğin şeyleri iyileştirmesi, hissetmediğin şeyleri de iyileştirdiğini göstermez.

"Damara zararı yok" cümlesini duyduğunda soruların artık belli: Hangi ölçümle, kaç kişide, ne kadar süre, kim finanse etti? Bir de şunu hatırla: endotelin dengesini korumaya yarayan şeyler çoğunlukla sıkıcıdır. Sigarayı her biçimiyle bırakmak, tansiyonu ve şekeri ölçtürüp takip etmek, kanı damarlarda hızlandıran düzenli yürüyüş. Kayma geriliminin nitrik oksidi artırdığını hatırla: hareket, endotele doğrudan konuşan bir dildir.

Kapanış

1. Endotel damarın iç yüzünü kaplayan tek katlı hücre tabakasıdır; nitrik oksit gibi habercilerle damar çapını, pıhtılaşmayı, yapışmayı ve iltihabı dengeler.
2. Sigara, uzun süre yüksek kalan şeker ve yüksek tansiyon nitrik oksidi azaltarak endotel işlev bozukluğuna yol açar; bu bozukluk belirti vermez ve ancak akım aracılı genişleme gibi araştırma yöntemleriyle görünür, rutin muayenenin parçası değildir.
3. Isıtılmış tütün ve elektronik sigara bazı maruziyetleri azaltabilir, ama endotel üzerindeki etkileri hakkındaki kanıt az, kısa süreli ve kısmen üretici finansmanlıdır; "duman yok" cümlesi "damara zarar yok" anlamına gelmez.

Beş soru

1. Endotel neden basit bir astar değil de etkin bir doku sayılır ve hangi dört işi dengeler?
2. Kan akışı hızlandığında damarın kendiliğinden genişlemesi nasıl olur ve bunda nitrik oksidin rolü nedir?
3. Celermajer ve arkadaşları sigara içenlerdeki sorunun kas tabakasında değil endotelde olduğunu nasıl ayırt etti?
4. Akım aracılı genişleme neden aile hekiminin rutin muayenesinde yer almaz?
5. Isıtılmış tütünün endotele etkisine dair kanıt neden "Tartışmalı" etiketi taşıyor?

Yanıtlar

Endotel kas tabakasına gevşe ya da kasıl diyen haberciler salgılar. Damarın genişleyip daralmasını, pıhtılaşmayı, kan pulcukları ile akyuvarların duvara yapışmasını ve iltihabı dengeler; bu dengeyi kuran bir doku olduğu için etkin sayılır.

Akan kan endotelin yüzeyini sürtünmeyle sıvazlar; bu kayma gerilimi endotel hücrelerinde nitrik oksit üretimini artırır. Nitrik oksit alttaki düz kası gevşetir ve damar genişler. Böylece akış arttıkça yol da açılır.

Önce kan akışını artırıp endotele bağlı genişlemeyi ölçtüler; sigara içenlerde bu genişleme azalmıştı. Sonra endoteli atlayıp doğrudan kas tabakasına etki eden bir ilaç verdiler ve üç grupta damar benzer ölçüde genişledi. Kas sağlam olduğuna göre eksik halka endoteldi.

Uzlaşı metnine göre güvenilir ölçüm için uzman laboratuvar, eğitimli ölçümcü ve standart protokol gerekir; yöntem öncelikle hastalığın gelişimini incelemek için bir araştırma aracıdır ve sonucuna göre bir kişiye tedavi seçen yerleşik bir yol yoktur.

Çünkü az sayıda ve küçük çalışma var, çoğu tek kullanımın kısa süreli etkisini ölçüyor, kalp krizi ya da inme gibi uzun vadeli sonuçları ölçen çalışma yok ve olumlu bulguların bir kısmı ürünü üreten şirketle bağlantılı yazarların denemelerinden geliyor.

Sonraki derse köprü

Rıza akşam eve dönerken babasının "damarları tıkanmış" sözünü düşünüyor. Bu derste o tıkanmanın öncesini, hiçbir şey hissettirmeyen bozulmayı gördük. Ama bozulmuş bir iç yüzden daralmış bir damara giden yol uzun ve basamaklıdır: yağın duvara nasıl sızdığı, akyuvarların orada ne aradığı, birikintinin nasıl sertleştiği. Tıpta bu sürecin adı ateroskleroz ve sıradaki derste onu basamak basamak izleyeceğiz.