Hastalık bir mekanizmadır

Bir an

Bayramın üçüncü günü, öğleden sonra. Rıza ile Sevgül el öpmeye gelen akraba trafiği seyrelince amcaoğlu Erol'a uğruyor. Erol kapıda yeni bayramlık ayakkabılarını çıkarıp terliklerini giyiyor, misafirlerine çay koyuyor, kendi bardağına bir şey atmıyor. "Gördünüz mü?" diyor gülerek. "Şekeri bıraktım çayda."

Sohbet sağlığa dönünce Erol elini sallıyor. "Benim hiçbir şikâyetim yok. Ne susuyorum ne gece kalkıyorum, merdiveni de sizden hızlı çıkarım. Demek ki şekerim iyi."

Sevgül vitrinin kenarına sıkıştırılmış bir kâğıt görüyor. Aile sağlığı merkezinin diyabet izlem kâğıdı; Erol da yıllardır Dr. Aylin'in listesinde. Kâğıtta tarih yazılı satırlar var: üç aylık şeker ortalaması, idrarda protein, göz dibi muayenesi, ayak muayenesi. Son tik bir yıldan eski. "Gitmedin mi?" diye soruyor Sevgül. "Ne gideyim," diyor Erol, "bir şeyim yok ki. Hasta olsam anlarım."

Kalkarken Sevgül, Erol'un terliğinin arkasından topuğundaki küçük, kızarmış bir sürtünme izini görüyor. Yeni ayakkabının işi. "Acımıyor mu?" Erol eğilip bakıyor, şaşırıyor. "Fark etmemişim bile."

Eve dönerken Rıza söyleniyor: "Adam haklı ama. Hiçbir şeyi yokken neden her yıl ayağına baktırsın?" Sevgül cevap vermiyor; aklında "fark etmemişim bile" cümlesi dönüyor.

Soru

Bir kişinin hiçbir şikâyetinin olmaması, bedeninde bir hastalık sürecinin işlemediğini gösterir mi; hissettiğimiz, hekimin bulduğu ve vücudun içinde işleyen süreç birbirinden nasıl ayrılır?

Nasıl işler

Bu modül boyunca vücudu bir dizi düzenek olarak okuduk. Homeostaz, kan şekerini ve vücut ısısını dar bir aralıkta tutan geri bildirim döngüleriydi. İnflamasyon, bir hasara verilen ve sönmesi gereken bir yanıttı. Enerji, ATP'nin yakıtlardan durmadan yeniden üretildiği bir akıştı; su ve elektrolitler de hücrenin iki yanındaki dengeydi. Yaşlanmanın biyolojisini konuşurken de bir ilke belirdi: değişiklik hücrelerde ve dokularda yıllar içinde, hiçbir şey hissettirmeden birikebilir. Hastalık, bu düzeneklerden birinin ya da birkaçının hedeften sapıp yeni bir dengeye oturmasıdır. Bu sapmayı üç ayrı kanaldan öğreniriz.

Üçünü bir arada görmek için tip 2 diyabete bakalım, çünkü Erol'un cümlesindeki tuzak bu hastalıkta çok açık görünür. Enerji dersinde insülinin, kandaki glikozu hücrelere sokan hormon olduğunu söylemiştik. Tip 2 diyabetin ilk adımı genellikle kasın, karaciğerin ve yağ dokusunun insüline daha az yanıt vermesidir; buna insülin direnci denir. Pankreasın beta hücreleri bunu daha fazla insülin salgılayarak telafi eder. DeFronzo'nun anlatımıyla, beta hücreleri direnci dengeleyecek kadar insülin salgılayabildikçe kan şekeri normal kalır. Bu evrede tahlil normal, kişi iyi; ama düzenek zaten zorlanmaktadır. Homeostaz dersindeki dille, ayar noktası tutuluyor, fakat onu tutmanın bedeli artıyor.

Zamanla beta hücreleri yetişemez hâle gelir ve önce yemek sonrası, sonra açlık şekeri yükselir. Şeker bir eşiği aştığında bulgu ortaya çıkar: açlık şekeri ya da üç aylık şeker ortalaması yükselir. Belirti ise çoğu kişide hâlâ yoktur ya da hafiftir. Dünya Sağlık Örgütü'ne göre tip 2 diyabetin belirtileri hafif olabilir ve fark edilmeleri yıllar alabilir.

Mekanizma burada durmaz. Yıllarca yüksek seyreden kan şekeri, DSÖ'nün ifadesiyle zamanla özellikle sinirlere ve damarlara ciddi hasar verir. En uzun sinirler, ayağa inenler, bu hasardan ilk etkilenenler arasındadır. Burada bir tersinlik var: sinir hasarı her zaman ağrı olarak gelmez. Bazen tam tersine, hissin kendisi azalır. Koruyucu duyu kaybolduğunda ayakkabının sürtmesi, bir taşın batması, sıcak bir yüzey artık acı vermez. Yani mekanizma ilerledikçe belirti çoğalmayabilir; azalabilir. "Fark etmemişim bile" cümlesi kendi başına hiçbir şeyi kanıtlamaz, ama yokluğun neden hep güvence olmadığını gösterir. Bu yüzden Erol'un izlem kâğıdındaki ayak muayenesi hissi değil, hissin nesnel izini arar: titreşimi, refleksi, ince bir ipin dokunuşunu.

Burada dikkat: Bu bölüm Erol'un sinirleri hakkında bir şey söylemiyor. Topuktaki iz yeni ayakkabının sıradan bir sürtmesi olabilir; bunu ancak muayene ayırır. Söylediği tek şey şu: hissetmediği bir şeyi Erol kendisi anlatamaz.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Uzman komitesinin raporu, tanı eşiğinin nereden geldiğini açıkça yazıyor. Eski ölçütler kişinin belirgin, belirtili diyabete ilerleme riskine göre kurulmuştu; 1997'deki uzman komitesi bu temeli değiştirdi ve şeker düzeyi ile uzun dönem hasar arasındaki ilişkiyi esas aldı. Belirti katmanından mekanizma katmanına geçiş, bir rakamın içine böyle yazıldı. Daha önce açlık şekeri için eşik desilitrede 140 miligramdı (7,8 mmol/l); bu değer retina hasarının artmaya başladığı düzeyin belirgin biçimde üstünde kaldığı için 1997'deki komite eşiği 126 miligrama (7,0 mmol/l) indirdi. A1C için yüzde 6,5 eşiği de dokuz ülkeden yaklaşık 28.000 kişinin göz dibi verisine dayanıyor; A1C'si yüzde 6,5'in altında olan 20.000'i aşkın kişide orta düzey retina hasarı neredeyse hiç yoktu.

Sinir tarafında Pop-Busui ve arkadaşlarının bildirgesine göre periferik sinir hasarı yeni tanı almış tip 2 diyabetlilerin en az yüzde 10–15'inde bulunabiliyor, hastalığın onuncu yılından sonra bu oran yüzde 50'ye çıkıyor. Hastaların yarısına kadarı belirtisiz; sinir ağrısı ise bu hastaların yüzde 25'ine kadarında görülüyor. Bu oranlar gruplara ait; Erol gibi tek bir kişinin durumunu söylemez, yalnız muayenenin neden yıllık olduğunu açıklar. DSÖ'ye göre 2022'de 18 yaş üstü yetişkinlerin yüzde 14'ü diyabetle yaşıyordu ve diyabetlilerin yüzde 95'ten fazlası tip 2'ydi.

Laboratuvar raporlarındaki referans aralıkları ve birimler laboratuvardan laboratuvara biraz değişir; kendi değerini kendi raporundaki aralıkla ve hekiminle okumalısın.

Herkes için aynı mı?

Hayır. Belirti ile bulgu arasındaki mesafe kişiden kişiye ve hastalıktan hastalığa değişir. Gebelikte gelişen şeker yüksekliği DSÖ'ye göre şikâyetle değil, doğum öncesi taramayla bulunur; gebe kadın çoğu zaman bir şey hissetmez. Yaşlılarda susama duygusu ve ağrı algısı zaten değişebildiği için şikâyet listesi daha da sessiz kalabilir. Diyabet süresi uzadıkça sinir hasarı sıklığı artar; Pop-Busui ve arkadaşları kalbin ritmini yöneten sinirlerdeki hasarın erken evrede tamamen belirtisiz olabildiğini ve yalnız kalp hızı değişkenliği gibi bir ölçümle yakalanabildiğini yazıyor. DSÖ tip 2 diyabetin artık çocuklarda da giderek daha sık görüldüğünü belirtiyor. Bir de erişim farkı var: düzenli muayeneye ve tahlile ulaşamayan biri için bulgu kanalı fiilen kapalıdır. DSÖ'ye göre 2022'de 30 yaş üstü diyabetli yetişkinlerin yüzde 59'u diyabet ilacı kullanmıyordu ve tedaviye ulaşmak en zor olan yerler en yoksul ülkelerdi.

Ne zaman hekime?

Diyabetin kendisi her yıl planlanan muayeneyi gerektirir; aşağıdakiler ise o tarihi beklemeyi gerektirmeyen durumlardır. Ayakta iyileşmeyen, akıntı yapan ya da etrafı kızarıp şişen bir yara, ayağın bir bölgesinde yeni çıkan sıcaklık, renk değişikliği ya da şekil bozukluğu fark edersen, acımasa bile o hafta içinde aile hekimine göster. Diyabeti olmayan biri için de şu tablo bir uyarıdır: sürekli susama, gece sık idrara kalkma, görmede bulanıklık ve istemeden kilo kaybı bir arada başladıysa aile hekimine haber ver. Diyabetli biri birden titremeye, soğuk soğuk terlemeye başlıyor, ne dediği anlaşılmaz hâle geliyor ya da şaşkınlaşıyorsa şekeri düşmüş olabilir. Kişi bilincini kaybediyorsa ya da yutkunamıyorsa ağzına bir şey verme; telefonu al ve 112'yi çevir.

Kendi hayatında

Belirti denetleyicisi dersinde bir uygulamaya şikâyetlerini yazdığında karşına ihtimallerin çıktığını konuşmuştuk. Bu dersin ışığında o araçların sınırı daha net görünüyor: bir belirti denetleyicisi yalnız hissettiğini işleyebilir. Hissedilmeyeni, yani bulguyu göremez. "Bende bir şey yok" cümlesini kurmadan önce kendine iki soru sorabilirsin. Birincisi: Bu hastalık belirti verir mi, yoksa sessiz mi seyreder? İkincisi: Bu hastalık için hangi ölçüm ya da muayene, hissin göremediği yeri görüyor ve onu en son ne zaman yaptırdım? Kronik bir hastalığı olan bir yakınınla konuşurken de "nasılsın?" sorusunun yanına "en son ne zaman baktırdın?" sorusunu eklemek, yargılamadan merak etmenin bir yoludur. Sevgül'ün yapabileceği de budur: Erol'a hastalığını anlatmak değil, kâğıttaki satırların her birinin hissedemediği bir yere baktığını söylemek.

Kapanış

1. Belirti kişinin hissettiği, bulgu dışarıdan gözlenip ölçülen, patofizyoloji ise ikisini doğuran işleyiştir; bir hastalık bu üç katmanda aynı anda var olabilir ve katmanlar birbirinden farklı zamanlarda görünür hâle gelir.
2. Tip 2 diyabette mekanizma çoğu zaman belirtiden önce yürür: insülin direnci yıllarca telafi edilebilir, yüksek şeker sinirlere ve damarlara sessizce zarar verebilir ve sinir hasarı ağrı yerine his kaybıyla gelebilir.
3. Tanı eşikleri ve yıllık muayeneler bu yüzden vardır; eşikler hissin değil, ölçülen hasarın izine göre seçilmiştir ve "şikâyetim yok" cümlesi yalnız belirti katmanı hakkında konuşur.

Beş soru

1. Belirti ile bulgu arasındaki farkı bir örnekle açıkla.
2. Patofizyoloji, fizyolojiden hangi soruyla ayrılır?
3. Tip 2 diyabette kan şekeri neden insülin direnci başladıktan sonra bile bir süre normal kalabilir?
4. Uzman komitesi A1C için yüzde 6,5 eşiğini hangi bulguya dayanarak önerdi?
5. Diyabete bağlı sinir hasarı neden "ağrısı yoksa yoktur" mantığıyla anlaşılamaz?

Yanıtlar

Belirti kişinin hissettiği ve ancak anlattığında bilinebilen şeydir, örneğin susama ya da uyuşma. Bulgu dışarıdan gözlenen ya da ölçülendir, örneğin muayenede azalmış titreşim duyusu ya da yüksek bir şeker ortalaması. Bir hastalıkta biri olup öbürü olmayabilir.

Fizyoloji bir sistemin normalde nasıl çalıştığını sorar. Patofizyoloji ise hastalıkta o işleyişin nerede ve hangi sırayla saptığını, bu sapmanın belirtilere ve bulgulara nasıl dönüştüğünü sorar.

Çünkü pankreasın beta hücreleri dokuların azalan yanıtını daha fazla insülin salgılayarak telafi eder. DeFronzo'nun anlatımıyla bu telafi yeterli oldukça glikoz toleransı normal kalır; şeker ancak beta hücreleri yetişemez hâle gelince yükselir.

Göz dibi fotoğraflarıyla nesnel olarak derecelendirilen retina hasarına dayanarak. Dokuz ülkeden yaklaşık 28.000 kişilik analizde diyabete özgü orta düzey retina hasarının sıklığı yüzde 6,5 dolayında artmaya başlıyordu; bu düzeyin altında neredeyse hiç görülmüyordu.

Çünkü hasar koruyucu duyunun kaybı olarak da başlayabilir ve kaybolan bir his şikâyet doğurmaz. Pop-Busui ve arkadaşlarına göre bu hasarların yarıya kadarı belirtisizdir; tanı ancak muayeneyle, bazen ağrısız bir ayak yarasıyla konur. Bu yüzden her yıl muayene önerilir.

Sonraki derse köprü

Hücreden organizmaya uzanan bu modülde vücudu düzenekler hâlinde okuduk ve hastalığı bu düzeneklerin sapması olarak tanımladık. Şimdi aynı bakışı tek bir organa uygulayacağız. Erol'un izlem kâğıdındaki satırların çoğu damarlarla ilgiliydi; damarların içindeki akışı ise bir organ sürdürür. 9.1 ile başlayan Kalp ve Damarlar modülünde kalbe fizyolojinin ilk sorusuyla bakacağız: kalp işlevi bakımından bir pompadır. Dört odacığın hangi sırayla dolup boşaldığını, kapakların akışı neden tek yöne zorladığını ve kanın vücutta neden iki ayrı devrede dolaştığını izleyeceğiz.