İnflamasyon

Bir an

Cumartesi sabahı, Ankara. Defne koştuğu park yolunda bir kaldırım kenarını görmüyor, sağ ayağı içe dönüyor; topallayarak eve yürüyor. Öğleye doğru ayak bileğinin dış tarafı bir ceviz kadar şişmiş. Akşam deri kızarıyor, eliyle dokununca öbür bileğinden belirgin biçimde sıcak geliyor, her adımda zonkluyor. Ev arkadaşı Yasemin bileğin altına iki yastık koyuyor, "bir haftaya bir şeyin kalmaz" diyor.

Çarşamba akşamı şişlik inmeye başlamış, bileğin yanı mordan yeşile dönüyor. O sırada evin iki kişilik mesaj grubuna Yasemin'den bir görsel düşüyor: "İnflamasyonu söndüren 15 besin." Zerdeçal, yeşil çay, yağlı balık, zeytinyağı, yaban mersini; karşı sütunda çarpılarla beyaz ekmek, şeker, işlenmiş et. Altına Yasemin yazmış: "Kilo için değil, iltihap için. Senin bileğe de iyi gelir belki."

Defne koltukta, ayağı yastıkta, yazıyor: "Bir dakika. Benim bileğimdeki inflamasyonla bu listedeki inflamasyon aynı şey mi? Benimki dört gündür kendi kendine iniyor. Bu liste neyi söndürüyor?" Yasemin bir süre yazmıyor. Sonra: "Bilmiyorum. Kim ölçmüş, neyle ölçmüş, ona bakalım."

Soru

Burkulan bir bilekteki şişlik ile "inflamasyonu söndüren" beslenme listesinin sözünü ettiği şey aynı inflamasyon mu, ikincisi nasıl ölçülüyor ve belirli besinlerin onu azalttığına dair kanıt ne kadar güçlü?

Nasıl işler

Sıvı ve tuz dengesini konuşurken vücudun bir değeri dar bir aralıkta tutmak için nasıl uğraştığına bakmıştık. İnflamasyon bunun ters yüzüne benzer: vücudun bir bölgede dengeyi bilerek ve geçici olarak bozmasıdır. Defne'nin bileğinde bağlar zorlanıp lifler hasar görünce, zarar gören dokudan çıkan sinyaller oradaki küçük damarları genişletir, damar duvarını geçirgen hale getirir, kandaki savunma hücrelerini ve proteinleri o noktaya çağırır. Kızarıklık, şişlik, sıcaklık, ağrı ve bileği eskisi gibi kullanamamak, bu damar ve hücre olaylarının dışarıdan görünen yüzüdür.

Akut tepkinin kapanışı da ayrı bir iştir: vücut tepkiyi durduran molekülleri de kendisi üretir. Defne'nin şişliğinin dördüncü günde inmesi bu yüzden iyi haberdir. Ortada söndürülmesi gereken bir yangın yok; işini bitirip çekilen bir onarım ekibi var.

Yasemin'in listesindeki inflamasyon ise başka bir şeydir. Ortada bir yara ya da mikrop yok; hiçbir yeri kızartmayan, aylarca ve yıllarca süren, düşük dereceli bir etkinlik söz konusu. Var olduğu yalnız kandaki bazı proteinlerin hafifçe yüksek seyretmesinden anlaşılır.

İki kavramı ayıran en kullanışlı soru "nasıl ölçülüyor?" sorusudur. Defne'nin inflamasyonu için bileğe bakmak yeter; düşük düzeyli olan için kana bakmak gerekir. Bugün sağlığa zarar veren kronik inflamasyonu gösteren standart bir belirteç yok. Araştırmacılar bu yüzden akut inflamasyonun belirteçlerini ödünç alıyor ve en sık kullanılanı karaciğerin ürettiği bir protein.

Karışıklığın kaynağı tam burası: iki farklı inflamasyon aynı ölçüye bağlanıyor. Defne bu hafta hs-CRP yaptırsa, bileğindeki tepki sonucu yükseltebilir ve o sayı kronik bir durum hakkında hiçbir şey söylemez. Bu yüzden kalp-damar riski için ölçümün, durumu sakin bir kişide iki hafta arayla iki kez yapılması öneriliyor. Bir de şu var: "düşük düzeyli inflamasyonun var" cümlesi kişinin hissettiği bir şeyi değil, onun CRP değerinin, izlendiğinde ortalamada daha fazla kalp-damar olayı yaşamış insanların aralığına düştüğünü anlatır. Vekil sonlanım noktalarını konuştuğumuz dersteki uyarı burada da geçerli: CRP'nin düşmesi, kendiliğinden daha az kalp krizi anlamına gelmez.

Yasemin'in listesinin bilimsel akrabası, bir üniversite ekibinin geliştirdiği Diyet İnflamatuvar İndeksi (Dietary Inflammatory Index). Ekip, beslenmenin kandaki altı inflamasyon belirtecine etkisini inceleyen yayınları taradı; her besin ögesine, bu belirteçleri artırdığı, azalttığı ya da etkilemediği bulgulara göre puan verdi. Bir kişinin beslenmesi bu puanlarla, farklı ülkelerin tüketim verisine göre "inflamasyon yanlısı" ya da "karşıtı" diye ölçekleniyor. Dikkat edilecek nokta: bir besinin bu listede "söndüren" sütununa girmesi, hastalığı önlediği gösterildiği için değil, bazı çalışmalarda kan belirteçlerini değiştirdiği için.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Diyet İnflamatuvar İndeksi'ni kuran ekip, 2010 sonuna kadar yayımlanmış yaklaşık 6.500 makaleyi taradı ve ölçütleri karşılayan 1.943 makaleyi okuyup puanladı. İndeks 45 besin ögesini altı inflamasyon belirtecine göre değerlendiriyor; bu belirteçlerden biri CRP. On bir ülkenin tüketim verisiyle kurulan küresel ölçekte en "inflamasyon yanlısı" beslenme +7,98, en "inflamasyon karşıtı" beslenme −8,87 puan alıyor.

Şemsiye derleme, toplam 4.360.111 kişiyi kapsayan 15 meta-analizdeki 38 sağlık sonucunu inceledi. Bunlardan 27'si, yani yüzde 71'i, istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki gösterdi. Ama kanıtın güvenilirliği tartıldığında yalnız biri (kalp krizi) en üst sınıfa girdi; 31 sonuç "düşündürücü" ya da daha zayıf düzeyde kaldı. Denemeleri derleyen meta-analiz ise 22 randomize kontrollü denemeye dayanıyor.

CRP'nin kendi sayıları da iki inflamasyonu ayırmaya yardım ediyor. Akut enfeksiyon ve travmada CRP hızla, genellikle litrede 10 miligramın üzerine çıkıyor ve yarılanma ömrü 18 ile 20 saat arasında. Yüksek duyarlıklı ölçüm litrede 0,01 ile 10 miligram arasını ölçebiliyor. Kalp-damar riski için önerilen sınıflama 1'in altını düşük, 1 ile 3 arasını orta, 3'ün üstünü yüksek risk sayıyor. Yani kronik düşük düzeyli inflamasyonun bütün alanı, bir burkulmanın kolayca aşabileceği sayının altında. Aralıklar laboratuvardan laboratuvara değişebilir; tek sayıyı mutlak sınır gibi okuma.

Herkes için aynı mı?

Değil. Kronik düşük düzeyli inflamasyon yaşla artma eğiliminde: yaşlı insanların kanında inflamasyonla ilgili protein ve sinyal moleküllerinin daha yüksek seyrettiği biliniyor. Toplumlar arasında da fark var: Hindistan'daki çalışmaların sağlıklı kontrol gruplarında ortalama hs-CRP litrede 1,88 miligram bulundu ve İngiltere'de yaşayan Hint kökenlilerin değerleri Avrupalılardan yaklaşık yüzde 17 yüksek çıktı; Batı verisinden çıkan sınırlar her topluma aynen uymayabilir. Romatoid artrit gibi süregen inflamatuvar bir hastalığı olan biri için inflamasyon bir risk göstergesi değil, tedavisi olan bir hastalıktır; hiçbir besin listesi o tedavinin yerini tutmaz. Son olarak, kronik inflamasyonla ilişkilendirilen etkenler, yani hareketsizlik, psikolojik stres ve çevresel kirleticiler, toplumda eşit dağılmıyor; listedeki yağlı balık da her bütçeye girmiyor.

Ne zaman hekime?

Burkulmada şişlik ve sıcaklık beklenir; dikkat edilecek olan, tablonun neye dönüştüğüdür. Ayağına birkaç adım bile basamıyorsan, bilek kemiğinin çıkıntısına bastırınca keskin acı oluyorsa, ayağın şekli bozulmuşsa ya da parmakların uyuşup soğuyorsa kırık ihtimali için muayene gerekir. Bilekten yukarı doğru kırmızı bir çizgi uzanıyorsa, kızarıklık her gün biraz daha geniş bir alanı kaplıyorsa, şişlik inmek yerine büyüyorsa ya da üstüne ateş çıkmışsa, soru artık burkulma değil enfeksiyondur ve beklenmez. Kemik deriden dışarı görünüyorsa ya da ayak soğuk ve rengini kaybetmişse vakit geçirmeden 112'ye haber ver. Tahlilde yüksek bir CRP gördüysen onu bir listeyle değil, tahlili isteyen hekimle, son günlerde yaşadıklarınla birlikte konuş.

Kendi hayatında

"İnflamasyon" kelimesini bir ürün, bir tarif ya da bir liste üzerinde gördüğünde ilk sorulacak şey hangi inflamasyondan söz edildiğidir: bir yaranın, bir burkulmanın, bir boğaz ağrısının görünür tepkisi mi, yoksa kandaki belirteçlerin hafif yüksekliği mi? İkincisiyse, iddianın arkasında ne ölçüldüğüne bak. CRP'yi biraz düşüren bir deneme ile hastalığı azaltan bir deneme aynı şey değildir; gözlemsel çalışma ile müdahale çalışmasını ayırdığımız dersin sorusu burada da işe yarar. Listedeki besinler kötü değil, çoğu zaten dengeli bir beslenmenin parçası; mesele vaat ile kanıt arasındaki mesafeyi görmek.

Kapanış

1. Akut inflamasyon yaralanma ve enfeksiyona verilen, görünür, kısa süreli ve onarımla sonuçlanan bir tepkidir; Defne'nin bileğindeki şişlik onun işidir ve söndürülmesi gereken bir şey değildir.
2. Kronik düşük düzeyli inflamasyon görünmez; kandaki CRP gibi belirteçlerle, sakin bir dönemde ve tekrarlanan ölçümle tahmin edilir ve bir kişinin hissettiği değil, grup verisine dayanan istatistiksel bir durumdur.
3. "Anti-inflamatuar beslenme" iddiası gözlemsel çalışmalarda tutarlı ama çoğu sonuç için zayıf ilişkilere, denemelerde ise kan belirteçlerindeki küçük ve tutarsız değişikliklere dayanıyor; hastalığı önlediği gösterilmiş değil.

Beş soru

1. Defne'nin bileğindeki beş işaret nelerdir ve bunlar vücutta hangi olayların dışarıdan görünen yüzüdür?
2. Kronik düşük düzeyli inflamasyon akut inflamasyondan süre, şiddet ve sonuç bakımından nasıl ayrılır?
3. Defne bu hafta hs-CRP yaptırsa sonuç neden kronik inflamasyon hakkında bilgi vermez ve ölçüm nasıl yapılması önerilir?
4. Diyet İnflamatuvar İndeksi bir besini hangi ölçüte göre "inflamasyon karşıtı" sayıyor?
5. Şemsiye derlemede ilişkilerin yüzde 71'inin anlamlı çıkması, kanıtın güçlü olduğunu neden göstermiyor?

Yanıtlar

Kızarıklık, şişlik, sıcaklık, ağrı ve işlev kaybı. Hasarlı dokudan çıkan sinyaller damarları genişletir, damar duvarını geçirgen hale getirir ve savunma hücreleri ile proteinleri bölgeye çağırır; bu işaretler o damar ve hücre olaylarının görünen yüzüdür.

Akut inflamasyon kısa sürer, yüksek derecelidir ve iyileşmeyle sonuçlanır. Kronik düşük düzeyli inflamasyon sönmez, düşük derecelidir, belirti vermez, yaşla artma eğilimindedir ve dokularda zamanla yan hasar bıraktığı düşünülür.

Çünkü CRP akut inflamasyonda da yükselir ve bileğindeki tepki sonucu etkileyebilir. Kalp-damar riski için ölçümün, belirgin enfeksiyon ya da inflamasyon belirtisi olmayan, durumu stabil birinde, iki hafta arayla iki kez yapılması önerilir.

Yayımlanmış çalışmalarda o besin ögesinin altı inflamasyon belirtecini, aralarında CRP'nin de olduğu belirteçleri, artırıp artırmadığına ya da azaltıp azaltmadığına göre. Ölçüt hastalık değil, kan belirteçleridir.

Çünkü bütün veriler gözlemsel; ilişkiler karıştırıcı değişkenlerden etkilenmiş olabilir. Güvenilirlik değerlendirmesinde yalnız kalp krizi en üst sınıfa girdi ve 38 sonucun 31'i düşündürücü ya da daha zayıf düzeyde kaldı.

Sonraki derse köprü

Furman ve arkadaşlarının tablosunda kronik inflamasyonun sütununda küçük bir satır vardı: yaşla ilişkili, evet. Defne'nin bileği bir haftada toparlanacak; ama hücrelerin ve dokuların zamanla neden eskisi gibi çalışmadığı ayrı bir soru. Sıradaki derste yaşlanmanın biyolojisi üzerine kurulmuş bir çerçeveye bakacağız: yaşlanmayı süren başlıca mekanizmalar neler, kronik inflamasyon bu mekanizmaların arasında nerede duruyor ve "yaşı geri çevirme" vaatleri bunların hangisine gerçekten dokunuyor.