Su ve elektrolitler

Bir an

Temmuzun ikinci haftası, öğle sonrası, Eskişehir. Okullar kapalı; Sevgül sabah kayınvalidesine uğramış, buzdolabına bir buçuk litrelik bir şişe su koyup "akşama kadar bunu bitir anne" demiş. Akşamüstü yeniden geldiğinde şişe neredeyse dolu duruyor. Hatice Nine perdeleri kapatmış, divanda yelpazeleniyor.

"İçmedin mi?"

"İçtim kızım, bir bardak. Susamıyorum ki. Susamadan neden içeyim?" Sonra sesini alçaltıyor: "Bir de o sabahki hap var ya, idrar söktüren. Onu içince akşama kadar tuvalete koşuyorum. Gece de kalkıyorum, dizim tutmuyor. Su içmeyince az kalkıyorum. Bu sıcakta o hapı hiç içmesem mi diye düşünüyorum."

Sevgül yedi kutuluk ilaç kutusunu alıp kayınvalidesini köşedeki eczaneye götürüyor. Eczacı Nurten Hanım kutuyu tezgâha koyuyor, bir süre susuyor. "Hatice Teyze, yaşla birlikte susama duygusu zayıflayabiliyor. Vücut suya ihtiyaç duyduğu hâlde beyin bunu eskisi kadar yüksek sesle söylemeyebiliyor. Bu kutudaki ilaç da bir idrar söktürücü; böbreğe tuzla birlikte su attırıyor. İkisi bir araya gelince sıcakta dengeniz daha kolay bozulur." Sonra ekliyor: "Ama hapı kendi başınıza bırakmayın. O ilacı neden verdiklerini Dr. Aylin biliyor. Sıcak günlerde ne yapacağınızı ona soralım; ben de bugün not düşerim."

Akşam yemeğinde Sevgül olanları anlatırken telefonu titriyor. Berk, yurttaki bir arkadaşının ilk yarı maratonuna hazırlandığını, "her istasyonda susamasan da iç" tavsiyesi aldığını yazmış. Aynı gün iki ayrı uyarı gelmiş: biri az içmekten, öteki çok içmekten.

Soru

Vücut suyu ve içindeki sodyumla potasyumu nasıl dengede tutar, bu denge hem az hem de çok su içildiğinde nasıl bozulur?

Nasıl işler

Vücudun enerjisini konuştuğumuz derste hücrenin harcadığı yakıtı izlemiştik. Hücrenin o yakıtla yaptığı işlerden biri, şimdi anlatacağımız dengeyi ayakta tutmaktır. Hücre zarındaki pompalar sürekli çalışarak sodyumu hücrenin dışına, potasyumu içine taşır; bunun bedelini ATP öder. Bu dengenin neden önemli olduğunu anlamak için önce vücuttaki suyun nerede durduğuna bakalım.

Vücut suyunun yaklaşık üçte ikisi hücrelerin içindedir, üçte biri hücrelerin dışında: kanın sıvı kısmında ve hücrelerin arasındaki boşlukta. Bu iki bölmeyi ayıran hücre zarı suyu kolayca geçirir ama içinde çözünmüş tuzları geçirmez ya da çok seçici geçirir. Sonuç olarak su, hangi tarafta daha çok çözünmüş madde varsa o tarafa doğru kayar. Hücre dışı sıvının başlıca çözünmüş maddesi sodyum, hücre içininki potasyumdur.

Bu yüzden kandaki sodyum ölçüldüğünde aslında bir miktar değil, bir yoğunluk ölçülür: belli bir hacim suyun içinde ne kadar sodyum olduğu. Yoğunluk iki yoldan değişebilir. Ya sodyum azalır ya da su artar. Klinikte gördüğümüz düşük sodyumun büyük kısmında sorun eksik tuz değil, fazla sudur.

Vücut bu yoğunluğu dar bir aralıkta tutar. Homeostaz dersinde tanıdığımız ayar noktası ve negatif geri bildirim burada çok açık işler. Kan biraz koyulaştığında beyindeki algılayıcılar bunu fark eder; iki şey olur. Birincisi susama duygusu gelir. İkincisi beyin böbreğe su tutmasını söyleyen bir hormon (antidiüretik hormon, ADH) salar ve idrar koyulaşır. Kan sulandığında bu ikisi geri çekilir, böbrek fazla suyu açık renkli idrarla atar. Sağlıklı bir böbrek bu işi çok hassas yapar, ama hızının bir sınırı vardır.

Hatice Nine'nin durumu bu iki düzeneğin ikisine birden dokunuyor. Susama sinyali zayıflamışsa birinci düzenek geç devreye girer. İdrar söktürücü ise böbreğin su tutma çabasına karşı çalışır; böbreğe sodyumla birlikte su attırmak zaten görevidir. Sıcakta terle de su ve tuz kaybedilince açık büyüyebilir.

Ama tersi de olur. Böbrek saatte ancak belli bir miktar suyu atabilir. Biri bu hızdan daha fazla, uzun süre su içerse ya da hormon sinyali yerinde olmayan bir anda su tutmaya devam ederse fazla su hücre dışı sıvıyı sulandırır.

Potasyumun hikâyesi biraz farklıdır. Potasyum büyük ölçüde hücrelerin içinde olduğu için kandaki küçük bir değişiklik bile kalp ve kas hücrelerinin elektriğini etkiler. Düşük potasyum kas güçsüzlüğü, kramp, çarpıntı ve kabızlıkla kendini gösterebilir; ağır olduğunda kalp ritmini tehlikeli biçimde bozabilir. Bazı idrar söktürücüler sodyumla birlikte potasyumu da attırır. Eczacının "dengeniz" derken kastettiği tek bir sayı değil, bu birbirine bağlı sıvı ve tuz sistemidir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

2002 Boston Maratonu'nda yarıştan önce 766 koşucu çalışmaya alındı; 488'i bitiş çizgisinde kullanılabilir bir kan örneği verdi. Bu koşucuların yüzde 13'ünde sodyum litrede 135 milimol ya da altındaydı, yüzde 0,6'sında 120 ya da altındaydı. Hiponatremi, yarış sırasında kilo almakla ve dört saatten uzun koşmakla ilişkili çıktı; tek tek bakıldığında yarışta 3 litreden fazla sıvı içmek de risk etkenleri arasındaydı. Koşu sırasında kilo almak demek, kaybedilenden fazla suyun içilmiş olması demektir.

Ters yönde: StatPearls'ün erişkin dehidratasyonu bölümüne göre ABD'de 2009–2012 yıllarının ulusal sağlık ve beslenme taramasında, idrar yoğunluğu belli bir eşiğin üzerinde olanlar susuz sayıldığında erişkinlerin yaklaşık yüzde 29,5'i bu tanıma girdi. Aynı bölüm, sık tekrarlanan "Amerikalıların yüzde 75'i kronik susuz" iddiasını destekleyen bir bilimsel kanıt olmadığını, susuzluğun herkesçe kabul edilmiş tek bir tanı ölçütü de bulunmadığını yazıyor.

Kan değerleri için bir ders kitabı kaynağının verdiği sınırlar şöyle: sodyumda alt sınır yaklaşık 135; 130–135 arası hafif, 125–130 arası orta, 125'in altı ağır hiponatremi sayılıyor. Potasyumda kabul edilebilir alt sınır yaklaşık litrede 3,5 milimol. Bu sayılar laboratuvardan laboratuvara biraz değişir; kendi sonucunu her zaman o laboratuvarın yazdığı aralıkla oku. Kaç bardak su içilmesi gerektiğine dair herkes için geçerli doğrulanmış bir sayı ise bulamadık.

Herkes için aynı mı?

Hayır. Yaşlılarda susama zayıflayabilir, böbreğin idrarı koyulaştırma gücü azalabilir ve çok ilaç kullanmak dengeyi daha kırılgan yapar. İdrar söktürücülerin bir grubu (tiyazid türü), yaşlılarda düşük sodyumun başlıca nedenlerinden biri olarak biliniyor; risk eşlik eden hastalıkla, birden çok ilacın birlikte kullanılmasıyla, kadın cinsiyetle ve ileri yaşla artıyor ve tablo ilaca başladıktan aylar, hatta yıllar sonra da ortaya çıkabiliyor. Küçük çocuklarda vücut ağırlığının daha büyük bir kısmı sudur ve susadıklarını her zaman söyleyemezler; ishal ve kusma onları daha hızlı kurutur. Kalp ya da böbrek hastalığı olan bazı kişilere hekimleri ayrıca bir sıvı sınırı verebilir; bu kişiler için "bol su iç" tavsiyesi zararlı olabilir. Uzun süreli dayanıklılık sporu yapan ve yavaş koşanlar kaybettiğinden fazla içme riskine daha açık. Yaşam koşulları da işin içinde: evde tek başına kalan, serin bir odası olmayan, gün boyu güneşte çalışan ya da tuvalete gitmek zor olduğu için suyu kısan biri için aynı sıcak gün çok farklı bir yüktür.

Ne zaman hekime?

Sıvı dengesinin bozulması çoğu zaman sessiz başlar; dikkat edilecek şey yeni ortaya çıkan değişikliklerdir. Yaşlı bir yakının birkaç saat içinde her zamankinden farklı biçimde dalgın, şaşkın ya da uykulu olduysa, ayağa kalkınca bayılıyor ya da düşüyorsa, saatlerdir idrara çıkmıyorsa, kusma ya da ishal yüzünden ağızdan bir şey tutamıyorsa durumu vakit geçirmeden bir sağlık ekibine göstermek gerekir. Uzun bir koşudan ya da kısa sürede çok su içtikten sonra şiddetlenen baş ağrısı, tekrarlayan kusma, bilinç bulanıklığı veya nöbet ise acil bir tablodur; 112 aranmalı. Kas güçsüzlüğü ve yeni başlayan çarpıntı da idrar söktürücü kullanan biri için kendiliğinden geçmesi beklenecek belirtiler değil. İlacı ise kendi başına bırakmak ya da artırmak yerine reçeteyi yazan hekimle sıcak günler için bir plan yapılmalı.

Kendi hayatında

Sıvı dengesi için sabit bir bardak sayısı aramak yerine, vücudun ve koşulların sorusunu sor. Sağlıklı bir erişkinsen susama duygun genellikle iyi bir rehberdir. Sıcakta, egzersizde ve hastalıkta ihtiyaç artar; uzun bir koşuda ise "her istasyonda iç" kuralı yerine susadıkça içmek ve kaybettiğinden fazlasını içmemek önemlidir. Yaşlı bir yakının için ise durum farklıdır: susama sinyali güvenilmez olabileceği için su içmeyi günün akışına bağlamak işe yarayabilir, ama kalp ya da böbrek sorunu olan biri için ne kadar içileceğini hekimi belirler. Her durumda, idrar söktürücü gibi sıvıyı etkileyen bir ilaç kullanılıyorsa sıcak günlerde ne yapılacağını hekimle önceden konuşmak, ilacı kendi kararınla bırakmaktan çok daha güvenlidir.

Kapanış

1. Vücut suyunun yaklaşık üçte ikisi hücre içinde, üçte biri hücre dışındadır; sodyum hücre dışının, potasyum hücre içinin başlıca elektrolitidir ve su, bu tuzların yoğunluğuna göre yer değiştirir.
2. Denge iki yönde bozulabilir: az içmek, terlemek ve idrar söktürücüler dehidratasyona; böbreğin atabileceğinden fazla su içmek hiponatremiye yol açabilir.
3. Yaşlılarda susama sinyali zayıflayabileceği için "susamıyorum" güvenilir bir ölçü değildir; sıvıyı etkileyen bir ilaç kullanılıyorsa sıcak günlerin planı hekimle yapılır, ilaç kendi başına bırakılmaz.

Beş soru

1. Kandaki sodyum ölçümü neden bir miktar değil bir yoğunluk ölçümüdür ve bu yoğunluk hangi iki yoldan düşebilir?
2. Kan koyulaştığında vücudun devreye soktuğu iki düzenek nedir?
3. Phillips ve arkadaşlarının deneyinde yaşlı erkeklerle gençler arasında ne fark görüldü?
4. Boston Maratonu çalışmasında hiponatremi hangi etkenlerle ilişkili çıktı?
5. "Günde sekiz bardak" tavsiyesi hakkında Valtin'in derlemesi hangi kanıta ulaştı, bu sonuç hangi insanlar ve koşullar için geçerli?

Yanıtlar

Çünkü ölçülen şey belli bir hacim kanın sıvı kısmında ne kadar sodyum olduğudur. Bu oran ya sodyum azaldığında ya da su arttığında düşer; klinikte düşük sodyumun çoğunda asıl sorun suyun sodyuma göre fazlalığıdır.

Birincisi susama duygusudur. İkincisi beynin salgıladığı ve böbreğe su tutturan hormondur (antidiüretik hormon, ADH); idrar koyulaşır, su vücutta kalır.

Aynı susuzluktan sonra yaşlı erkeklerin kanı daha çok koyulaşmasına rağmen daha az susadılar ve daha az su içtiler, bu yüzden kanları eski hâline dönmedi. Su tutan hormonun yanıtı ise korunmuştu. Deney küçük, yalnız on dört erkekle yapıldı.

Yarış sırasında kilo almakla, dört saatten uzun koşmakla ve beden kitle indeksinin uç değerleriyle; tek tek bakıldığında 3 litreden fazla sıvı içmek ve her mil işaretinde içmek de ilişkili bulundu.

Bu tavsiyeyi destekleyen bir bilimsel çalışma bulamadı; sıvı tüketimi araştırmaları sağlıklı insanların genellikle bu kadarına ihtiyaç duymadığını düşündürüyordu. Sınırı, sonucun ılıman iklimde, çoğunlukla hareketsiz yaşayan sağlıklı erişkinler için geçerli olması; ağır işte, egzersizde, sıcakta ve bazı hastalıklarda daha fazla sıvı gerekir.

Sonraki derse köprü

Susama, vücudun bir eksikliği haber verme biçimiydi; kısa sürdüğünde koruyucu, susturulduğunda ya da yanlış okunduğunda sorun çıkaran bir sinyal. Vücudun bir başka savunma yanıtı da aynı ikiliği taşır. İnflamasyon bir yaraya ya da enfeksiyona karşı birkaç günlük, açıkça görülen bir tepki olarak başladığında iyileştirir; aylar ve yıllar boyunca düşük düzeyde sürdüğünde ise başka bir tabloya dönüşür. Sıradaki derste bu iki biçimi birbirinden ayıracak ve "iltihabı söndüren beslenme" vaadinin neye dayandığına bakacaksın.