Bir kılavuz önerisini okumak

Bir an

Cuma akşamı Sevgül tansiyon kontrolünden döndüğünde mutfakta Berk'i buluyor; otobüsten yeni inmiş, çayı demlemiş bile. Sevgül elindeki tek sayfalık çıktıyı masaya bırakıp "sen İngilizcesine bakarsın" diyor. Muayenede Dr. Aylin son iki ölçümü deftere yazmış, 134'e 84 ve 136'ya 82, sonra bu sayfayı yazıcıdan çıkarıp vermiş. Sayfada Dünya Sağlık Örgütü'nün 2021 tarihli hipertansiyon kılavuzundan üç cümle var, altlarında küçük, italik satırlar.

"Hangi cümlenin sizin cümleniz olduğunu gelecek ay, risk hesabınızı yaptıktan sonra birlikte konuşalım," demiş Dr. Aylin. "O zamana kadar okuyun, sorularınızı yazın."

Berk kâğıdı yüksek sesle okuyor. İlk iki cümlede "recommends", üçüncüsünde "suggests" yazıyor. "Anne, ikisi de 'öneriyor' demek değil mi? Niye ayrı kelime kullanmışlar?" Sevgül gözlüğünü takıyor. "Bir de altlarına bak," diyor, "ikisinde strong yazıyor, birinde conditional. Ama üçünün de kanıtı aynı: moderate."

Masada bir kâğıt, üç cümle, iki kelime farkı. Sevgül'ün tansiyonunun hangi hedefe göre "iyi" sayılacağı bu farkta saklı.

Soru

Bir kılavuz önerisini okurken öneri cümlesini, öneri gücünü, kanıtın kesinliğini ve önerinin kime yazıldığını nasıl ayrı ayrı çıkarırız ve bu dördü kendi durumumuz hakkında ne söyler?

Nasıl işler

Bir iddiayı baştan sona sınadığımız atölyede bütün tartma işini okur kendisi yapıyordu: denemeyi bulmak, derlemeye ulaşmak, sonucu kendi cümlesiyle yazmak. Kılavuzda bu işi bir uzman kurulu üstlenir. Dünya Sağlık Örgütü'nün hipertansiyon kılavuzunu yazan grupta hekimler, eczacılar, hemşireler, akademisyenler, politika yapıcılar ve bir hasta temsilcisi vardı. Grup on bir klinik soru belirledi, her soru için sistematik derlemeleri topladı ve sonunda sekiz başlık altında öneriler yazdı. Okura kalan şey birkaç satırdır. Ama o satırların her birinde ayrı bir bilgi durur ve iyi okumak, bu bilgileri birbirine karıştırmamaktır.

Sevgül'ün elindeki üç cümleyi Türkçeye çevirerek okuyalım. Birincisi: Dünya Sağlık Örgütü, eşlik eden hastalığı olmayan bütün hipertansiyon hastalarında tedavi hedefinin 140/90 mmHg'nin altı olmasını önerir (recommends). Altındaki satır: güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt. İkincisi: bilinen kalp-damar hastalığı olanlarda hedef, büyük tansiyonun 130'un altında olmasıdır; bu da güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt. Üçüncüsü: yüksek kalp-damar riski, diyabeti ya da kronik böbrek hastalığı olan yüksek riskli hastalarda büyük tansiyon hedefinin 130'un altı olması önerilebilir (suggests). Altındaki satır: koşullu öneri, orta kesinlikte kanıt.

Her cümleyi dört katmana ayırarak oku. Birinci katman öneri cümlesinin kendisidir: ne yapılması, kimde, hangi sınırla. İkinci katman öneri gücüdür; kılavuz dersinde tanıdığımız bu kavram, kurulun bu yolu ne kadar kesin bir dille gösterdiğini söyler. Bu kılavuzda güç fiile de işlenmiş: güçlü önerilerde "recommends", ötekilerde "suggests" kullanılıyor. Üçüncü katman kanıtın kesinliğidir; GRADE'i konuştuğumuz derste gördüğümüz dört basamaklı ölçek burada da geçerli. Dördüncü katman, hepsinden kolay atlananı, önerinin kime yazıldığıdır.

Sevgül'ün kâğıdındaki en ilginç şey, üç cümlenin kanıtının aynı kesinlikte, yani orta olması ama güçlerinin farklı olmasıdır. Demek ki öneri gücünü yalnız kanıt belirlemiyor. Bunu açıklayan araç, kılavuz kurullarının karar masasıdır.

Dünya Sağlık Örgütü kılavuzu üçüncü cümlenin neden koşullu kaldığını açıkça yazıyor. Daha düşük hedefin faydasını gösteren kanıt büyük ölçüde yüksek riskli hastaların alındığı denemelerden geliyor; eşlik eden hastalığı olan alt gruplarda bulgular kesin değildi. Yoğun tedavi baş dönmesi gibi yan etkileri artırabiliyor, hastadan ve sağlık çalışanından daha fazla çaba istiyor, ilaç sayısını ve kontrol sayısını artırıyor. Kurul faydanın ağır bastığına karar vermiş ama bu tartıyı herkes için aynı kesinlikte kuramamış. Koşullu kelimesi bu tereddüdün izi.

Dördüncü katman Sevgül için asıl sorudur. Birinci cümle "eşlik eden hastalığı olmayan" diye başlıyor.

Sevgül'de prediyabet var; kılavuzun saydığı diyabet ise yok. Kalp-damar riskinin "yüksek" sayılıp sayılmadığı da henüz hesaplanmadı. Yani bugün elindeki kâğıt Sevgül'e hangi satırın kendisi için olduğunu söylemiyor; Dr. Aylin'in "gelecek ay" demesinin nedeni bu. 134'e 84, birinci cümlenin hedefinin içinde, üçüncü cümlenin hedefinin dışında kalıyor. Hangisinin geçerli olduğu, kâğıdın değil, risk hesabının ve o konuşmanın sorusu.

Kanıt

Bu iki katmanlı derecelendirmenin dayandığı GRADE yaklaşımı, Guyatt ve arkadaşlarının BMJ'de yayımladığı GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations (2008) başlıklı yazıyla geniş kitlelere tanıtıldı. Yazarlar, kılavuzların kanıt kalitesini ve öneri gücünü birbirinden tutarsız biçimlerde derecelendirdiğini ve GRADE'in giderek daha çok kuruluşça benimsendiğini yazıyor.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Kılavuz grubu on bir soru için 159 sistematik derleme ve 17 ek birincil çalışma belirledi; bu soruların sonunda sekiz başlık altında öneriler çıktı. Yönetici özetinde on üç öneri cümlesi var. Bunların beşi güçlü, sekizi koşullu. Kanıt kesinliğine göre dağılım da öğretici: yalnız bir öneri yüksek kesinlikte kanıta dayanıyor, üçü orta ile yüksek arasında, dördü orta, beşi düşük kesinlikte. Yani küresel bir kurumun en çok okunan kılavuzlarından birinde bile cümlelerin çoğu koşullu ve yarıya yakını orta altı kanıtla yazılmış. Bunu bir eksiklik olarak değil, kılavuzun dürüstlüğü olarak okumak gerekir: belirsizlik orada açıkça yazılı.

Hedef önerisinin arkasındaki tartı da sayılarla verilmiş. Büyük tansiyon hedefini 140'ın altı yerine 130'un altı almak, tedavi edilen her bin hastada yaklaşık 17 inmeyi önlerken, ciddi yan etkileri bin hastada yaklaşık 20 artırıyordu. Kurulun orta kesinlikte kanıtla "büyük fayda, orta düzey zarar" dediği denge budur. Fayda ile zararın bu kadar yan yana durduğu bir yerde, düşük hedefin herkese güçlü bir dille önerilmemesi şaşırtıcı değil. Arka planda bir sayı daha var: kılavuz dünyada yaklaşık 1,4 milyar kişide hipertansiyon olduğunu ve bunların yalnız yüzde 14'ünde tansiyonun kontrol altında olduğunu yazıyor.

Herkes için aynı mı?

Değil, ve kılavuz bunu kendisi söylüyor. Öneriler gebe olmayan erişkinler için yazıldı; gebelikte tansiyon başka bir sorudur ve bu kılavuzun kapsamında değildir. 65 yaş ve üstünde, düşük hedefe inerken artan baş dönmesi ve kalp damarları daralmış kişilerde iskemi gibi yan etkiler fayda ile zarar dengesini değiştirebilir; Hatice Nine yaşındaki biri için aynı satır farklı okunur. Düşük hedefin kanıtı çoğunlukla yüksek riskli hastaların alındığı denemelerden geldiği için kurul bu bulguyu daha düşük riskli kişilere uygulamaya karşı uyarıyor. Sosyoekonomik fark da tartının içinde: yoğun tedavi daha fazla ilaç, daha fazla kontrol ve daha fazla tahlil demek; kılavuz kontrolsüz tansiyonun dezavantajlı gruplarda daha sık görülebileceğini de not ediyor. Son olarak kılavuz ülkeden ülkeye değişir; Dr. Aylin'in Türkiye'de ya da Avrupa'da yazılmış bir kılavuzu da göz önünde tutması, hedeflerin biraz farklı çerçevelenmesine yol açabilir.

Ne zaman hekime?

Bir kılavuz satırını okuyup ilacının sayısını, saatini ya da hedefini kendi başına değiştirme; o satırın sana ait olup olmadığını bilen kişi seni muayene eden hekimdir. Tedavi hedefin düşürüldükten sonra ayağa kalkınca kararan gözler, tutunmadan duramayacağın baş dönmeleri ya da bir düşme yaşarsan bunu bir sonraki kontrolü beklemeden aile hekimine bildir. Evde ölçtüğün tansiyon alışılmadık derecede yüksekken yanında şiddetli baş ağrısı, göğüste baskı, nefes darlığı, bulanık ya da kaybolan görme varsa ya da yüzünde kayma, bir kolunda veya bacağında güçsüzlük, konuşmanda dolanma başlarsa vakit kaybetmeden 112'ye haber ver. Bu belirtiler bir kâğıttaki hedefle değil, hemen bakılması gereken bir durumla ilgilidir.

Kendi hayatında

Bir kılavuz önerisi eline geçtiğinde, onu bir hüküm gibi değil, dört satırlık bir bilgi kartı gibi okumayı dene. Öneri cümlesi ne yapılmasını söylüyor? Gücü ne? Arkasındaki kanıt ne kadar kesin? Kimin için yazılmış, sen o grupta mısın? Sevgül'ün kâğıdında dördüncü soru açık kaldı ve bu bir başarısızlık değil; doğru sorunun ne olduğunu bilmek, kontrol randevusunu çok daha verimli kılar. Bir de tarihe bak: Dünya Sağlık Örgütü kılavuzu 2021'de yayımlandı ve kendini beş yıl geçerli sayıyor. Okuduğun gün daha yeni bir sürüm çıkmış olabilir.

Kapanış

1. Bir kılavuz önerisi dört ayrı bilgi taşır: öneri cümlesi, öneri gücü, kanıtın kesinliği ve önerinin kime yazıldığı; bunlar ayrı ayrı okunur.
2. Aynı kesinlikteki kanıt farklı güçte önerilere dönüşebilir, çünkü kurul kanıtın yanına fayda ile zararın dengesini, hasta değerlerini, maliyeti ve uygulanabilirliği koyar; koşullu öneri bu tartının kişiden kişiye değişebileceğini söyler.
3. Bir önerinin senin için geçerli olup olmadığı, eşlik eden hastalıklarına, riskine ve yaşına bağlıdır; Sevgül'ün hangi hedefe göre izleneceği risk hesabı ve hekimiyle yapacağı konuşmayla belli olacak.

Beş soru

1. Dünya Sağlık Örgütü kılavuzunda "recommends" ile "suggests" fiilleri neyi ayırt ediyor?
2. Sevgül'ün kâğıdındaki üç cümlenin kanıtı aynı kesinlikteyse, öneri güçleri neden farklı?
3. Büyük tansiyon hedefini 140 yerine 130'un altı almanın bin hastadaki fayda ve zarar sayıları nelerdi?
4. Kanıttan karara çerçevesine kanıtın kesinliği dışında hangi etkenler girer?
5. Sevgül kâğıdı okuduktan sonra hangi hedefin kendisi için geçerli olduğunu neden hâlâ bilmiyor?

Yanıtlar

Bu kılavuzda "recommends" güçlü önerilerde, "suggests" koşullu önerilerde kullanılıyor. Fiil, önerinin altındaki güç satırını cümlenin içine taşıyor; okur yalnız fiile bakarak kurulun ne kadar emin olduğunu sezebilir.

Çünkü öneri gücü yalnız kanıta göre belirlenmez. Kurul, yüksek riskli hastalarda düşük hedefin faydasının muhtemelen ağır bastığına karar verdi ama kanıtın büyük ölçüde yüksek riskli deneme hastalarından gelmesi, yan etkilerin artması ve tedavinin daha fazla çaba istemesi yüzünden bu dengeden emin olamadı.

Tedavi edilen her bin hastada yaklaşık 17 inme önlenirken, ciddi yan etkiler yaklaşık 20 arttı. Kurul bunu orta kesinlikte kanıtla "büyük fayda, orta zarar" olarak değerlendirdi.

Faydanın zararla dengesi, hastaların değerleri ve tercihleri, gereken kaynaklar ve maliyet, sağlıkta eşitlik, kabul edilebilirlik ve uygulanabilirlik.

Çünkü önerilerin kimi kapsadığı onun bilgilerine bağlı. Sevgül'de prediyabet var, kılavuzun saydığı diyabet yok; kalp-damar riskinin yüksek olup olmadığı ise henüz hesaplanmadı. Bu soru risk hesabı ve Dr. Aylin'le konuşma sonrasında cevaplanacak.

Sonraki derse köprü

Sevgül'ün kâğıdında her cümlenin altında kimin yazdığı, ne güçte ve kimin için olduğu satır satır duruyordu. Tansiyonla ilgili her cümle böyle gelmez. Bazen sevdiğin birinden, bir görselin üstünde, hiçbir satırı olmadan gelir ve kimi zaman bir ilacın yerini tutacağını vaat eder. Sıradaki atölyede böyle bir mesajı iddialarına ayırıp kaynağına kadar izleyecek, sonra hem gruba hem de gönderene ilişkiyi koruyan bir cevap yazacaksın.