Değerler ve tercih

Bir an

Perşembe, öğle teneffüsü. Sevgül ile Gülay Hanım okul bahçesinde nöbetteler. Gülay Hanım bir süre topallayarak yürüyor, sonra duvarın dibindeki banka oturuyor. "Kararımı verdim," diyor. "Yaz tatilinde dizimi ameliyat ettiriyorum. Protez."

Sevgül şaşırıyor, çünkü Gülay Hanım'ı o ortopedi uzmanına kendisi yönlendirmişti. Doktorun adını ona apartmandaki komşusu Saadet Hanım vermişti; emekli hemşire olan Saadet Hanım da iki dizindeki kireçlenme (osteoartrit) yüzünden aynı hekime gidiyordu.

Akşam merdiven sahanlığında Saadet Hanım'la karşılaşıyor. Saadet Hanım elindeki çantayı yere bırakıp dizini ovuyor. "Ben ameliyatı şimdilik istemedim," diyor. "Fizyoterapiye başladım, haftada üç gün egzersiz. Doktor da 'olur' dedi."

Sevgül'ün aklı karışıyor. Aynı doktor, aynı kireçlenme derecesi, ikisinin elinde de aynı bilgilendirme kâğıdı: ameliyat ağrıyı ve günlük işleri daha çok düzeltiyor, ama ciddi bir komplikasyon riski taşıyor; egzersiz ve kilo programı da işe yarıyor ve ameliyat kapısını kapatmıyor. Gece Rıza'ya soruyor: "Biri yanlış karar vermiş olmalı. Hangisi?"

Soru

Aynı hekimden aynı bilgiyi alan iki kadın birbirinin tersi kararı verdiyse, biri mutlaka yanılmış mıdır, yoksa aynı kanıt farklı insanları meşru biçimde farklı seçeneklere götürebilir mi?

Nasıl işler

Sevgül'ün sorusu, kararların bir ölçüm gibi tek bir doğru sonuca sahip olduğu varsayımına dayanıyor. Bazı kararlar gerçekten öyledir. Kalp krizi geçirmiş biri için kanıt belli bir ilaç grubunun açıkça fayda sağladığını gösteriyorsa, o tedaviyi almayan hasta büyük olasılıkla bir şey kaybediyordur; bu tür bakımda amaç, ihtiyacı olan herkesin o tedaviye ulaşmasıdır. Ama tıptaki kararların önemli bir bölümü böyle değildir.

Gülay Hanım'la Saadet Hanım'ın kararı tam olarak böyle bir karar. Kâğıttaki bilgi ikisi için de aynı: ameliyat, bir yıl sonra ağrıda ve günlük işlerde daha büyük bir düzelme sağlıyor; buna karşılık ameliyatla gelen ciddi sorunlar daha sık görülüyor ve iyileşme haftalarca sürüyor. Egzersiz programıyla ilerleyenlerin bir kısmı zamanla yine ameliyata gidiyor, ama çoğu en azından bir süre gitmiyor. Bu bilgilerin hiçbiri bir seçeneği ötekinin üstüne koymuyor; yalnızca neyin neyle takas edildiğini gösteriyor.

Takası tartan şey değerlerdir. Burada değer derken ahlaki bir yargıdan söz etmiyoruz; bir kişinin bir sonucu ne kadar istediğini ya da ondan ne kadar kaçındığını kastediyoruz. Gülay Hanım için en ağır gelen şey, kızının asansörsüz dördüncü kattaki evine çıkamamak ve torununu kucağına alamamak. Geceleri ağrıdan uyuyamıyor. Okulun yaz tatili, iyileşme haftalarını işinden izin almadan geçirebileceği bir pencere açıyor. Ameliyatın riskini, kazanacağı şeyin karşısında taşınabilir buluyor.

Saadet Hanım'ın terazisi başka ağırlıklar taşıyor. Ağrısı egzersizle idare edilebilir düzeyde. Kalp hastası eşine o bakıyor; ameliyattan sonra haftalarca başkasına muhtaç olmak, onun için ağrıdan daha zor bir ihtimal. Hastanede otuz yıl çalışmış, ameliyat sonrası enfeksiyonla uğraşan hastaları görmüş. Bir de geri dönülemeyen bir adım atmadan önce, geri dönülebilen yolu denemeyi istiyor: egzersiz işe yaramazsa ameliyat bir yıl sonra da yapılabilir, ama protez takıldıktan sonra geri alınamaz.

İki kadın aynı gerçekleri farklı tartıyor. Bu, birinin kanıtı yanlış okuduğu anlamına gelmiyor. Ama burada dikkatli olmak gerekir, çünkü her farklı seçim bir değer farkı değildir.

Değer netleştirmenin ilk işi, gerçekle ilgili soruları değerle ilgili sorulardan ayırmaktır. "Ameliyattan sonra enfeksiyon olursa ne olur, bu ne sıklıkta görülür?" bir gerçek sorusudur; cevabı hekimde ve kanıttadır. "Ameliyatla gelebilecek bir sorunu mu, yıllarca süren ağrıyı mı daha ağır bulurum?" ise bir değer sorusudur; cevabı yalnızca kişinin kendisindedir. Saadet Hanım'ın hastane anıları, risk algısı dersinde konuştuğumuz gibi, akılda canlı kalan olayların sıklığı olduğundan büyük gösterebilir. Değer netleştirme bu korkuyu yok saymaz; şunu sorar: korktuğun şey olayın ne kadar sık olduğu mu, yoksa olursa sana ne yapacağı mı? Birincisiyse sayıyı hekimine sor; ikincisiyse o korku senin değerinin bir parçasıdır ve kararında yeri vardır.

Karar yardımcıları konusunu işlerken seçenekleri yan yana gösteren araçlara bakmıştık. Değer netleştirme, o aracın en kişisel kısmıdır: seçenekler herkes için aynı kâğıda yazılır, ama hangi satırın daha ağır bastığını yalnızca kâğıdı okuyan belirler.

Kanıt

Daha önceki bir derlemede Fagerlin ve arkadaşları (Clarifying values: an updated review, 2013) en yaygın yöntemin artı-eksi listesi olduğunu, değer netleştirme yöntemli ve yöntemsiz karar desteğini karşılaştıran denemelerin ise karışık sonuçlar verdiğini yazmıştı.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Skou ve arkadaşlarının denemesine yüz hasta katıldı, doksan beşi bir yıllık izlemi tamamladı. Ağrıyı, belirtileri, günlük işleri ve yaşam kalitesini 0 ile 100 arasında puanlayan bir ölçekte, protez grubu ortalama 32,5 puan, yalnızca egzersiz programı alan grup 16,0 puan düzeldi. Ciddi istenmeyen olay sayısı protez grubunda 24, egzersiz grubunda 6 oldu. Egzersiz grubundaki elli kişiden 13'ü bir yıl dolmadan ameliyata gitti.

Aynı ekibin iki yıllık sonuçlarında egzersiz grubundan 16 kişi (yüzde 32) ameliyat olmuştu; yani protez için uygun bulunan her üç kişiden ikisi ameliyatı en az iki yıl erteledi. Bu sayılar bir yönde iyileşmenin büyüklüğünü, öbür yönde riskin sıklığını gösteriyor; hangisinin ağır bastığını söylemiyor.

Witteman ve arkadaşları 30.648 kaydı taradı ve 43 değer netleştirme yöntemini sınayan 33 makale buldu. Açık bir yöntem kullanıldığında kişinin değerleriyle uyuşmayan seçimlerin sıklığı yaklaşık 4 yüzde puan azaldı; karar çatışmasındaki azalma ise küçüktü. Wennberg'in aktardığı eski karşılaştırmada, nüfusları birbirine benzeyen iki ABD kentinden Boston'da yaşayanların kalça protezi geçirme olasılığı New Haven'da yaşayanlardan yüzde 50 daha yüksekti; Wennberg bu tür farkları hastaların tercihinden çok, bölgedeki hekim görüşlerinin farklılığına bağlıyor.

Herkes için aynı mı?

Değerler boşlukta oluşmaz; yaşın, bedenin ve hayat koşullarının içinde biçimlenir. İleri yaştaki biri için birkaç haftalık hareketsizlik, kas kaybı ve düşme kaygısı yüzünden daha ağır bir bedel olabilir. Kalp hastalığı, diyabet ya da akciğer hastalığı gibi kronik sorunları olanlarda ameliyatın riski de değişebilir; bu, takasın gerçek tarafını etkileyen bir bilgidir ve hekimle konuşulmalıdır.

Sosyoekonomik koşullar da terazinin kendisini değiştirir. Yevmiyeyle çalışan biri için iyileşme haftaları gelir kaybı demektir; yalnız yaşayan biri için ameliyat sonrası kimin yemek yapacağı, kimin onu fizik tedaviye götüreceği bir sorudur. Kadınlar daha sık bakım veren konumunda olduğundan, Saadet Hanım'ınki gibi "ben yatarsam ona kim bakar?" kaygısı kararlarına daha sık girer. Fizik tedaviye ulaşmanın zor olduğu bir yerde egzersiz yolu da kâğıtta göründüğü kadar kolay seçilemez. Bu farklar, kişinin tercihinin hafife alınmaması, ama gerektiğinde destekle genişletilmesi gerektiğini gösterir.

Ne zaman hekime?

Diz kireçlenmesi gibi uzun süren bir sorunda karar çoğu zaman acele gerektirmez, ama bazı durumlar bekleyemez. Dizin bir anda şişmesi, kızarıp ısınması ve buna ateşin eşlik etmesi eklemde bir enfeksiyonun işareti olabilir; bunu planlı randevuya bırakma, kısa sürede muayene ol. Bir düşüşten ya da bacağın bükülüp burkulmasından sonra ayağına hiç basamıyorsan ya da diz bir pozisyonda kilitlenip açılmıyorsa da durum değişmiştir. Ameliyat olmuş biri için yara yerinde akıntı, artan kızarıklık ya da ateş ameliyatı yapan ekibe hemen haber verilecek belirtilerdir. Baldırda yeni başlayan şişlik ve ağrı, ani nefes darlığı ya da göğüs ağrısıyla birleşirse bu bir acildir: vakit kaybetmeden 112'den yardım iste. Kararının tıbbi bir dayanağı olup olmadığından emin değilsen de bunu hekiminle konuşmak bir zayıflık değil, değer netleştirmenin parçasıdır.

Kendi hayatında

Tercihe duyarlı bir kararla karşılaştığında işin bir kısmı hekimde, bir kısmı sendedir. Hekim seçenekleri, olasılıkları ve senin durumuna özgü riskleri bilir. Sen ise kendi hayatında neyin daha ağır bastığını bilirsin; ama bunu çoğu zaman açıkça söyleyecek kelimeler bulmadan muayene odasına girersin. Değerlerini önceden düşünmek, hekimin sana "siz ne istersiniz?" diye sorduğunda boş kalmamanı sağlar. Bu alıştırma tıbbi bir karar gerektirmez; seçimin ne olacağını değil, neyin seçimi belirleyeceğini görmeni ister.

Kapanış

1. Tercihe duyarlı kararlarda tıbben kabul edilebilir birden çok seçenek vardır; kanıt seçeneklerin yararını ve zararını gösterir, ama hangisinin daha iyi olduğunu tek başına söylemez.
2. Aynı kanıt farklı değerlere sahip iki kişiyi farklı ama savunulabilir kararlara götürebilir; yine de her farklı seçim bir değer farkı değildir, bazen yalnızca bir bilgi eksikliğidir.
3. Değer netleştirme, gerçek sorularını değer sorularından ayırır ve kişinin kendi terazisini görünür kılar; açık yöntemlerin değerlerle uyuşmayan seçimleri azalttığına dair kanıt var, ama etki küçüktür.

Beş soru

1. Tercihe duyarlı bir kararı, kanıtın tek bir yönü açıkça gösterdiği bir karardan ne ayırır?
2. Gülay Hanım ile Saadet Hanım'ın kararlarını farklılaştıran değerlerden ikişer tanesini say.
3. Değer netleştirmede bir gerçek sorusu ile bir değer sorusu nasıl ayrılır? Birer örnek ver.
4. Skou ve arkadaşlarının denemesi protez ameliyatının hem yararı hem de bedeli hakkında ne gösterdi?
5. Wennberg'e göre tercihe duyarlı bakımda gerçek uygulamada seçime çoğu kez ne yön veriyor ve bunun sonucu ne oluyor?

Yanıtlar

Tercihe duyarlı kararlarda tıbben kabul edilebilir birden çok seçenek vardır ve bunların yarar ve zararları farklı insanlarca farklı tartılabilir. Kanıtın açıkça tek bir tedaviyi gösterdiği durumlarda ise amaç, ihtiyacı olan herkesin o tedaviye ulaşmasıdır.

Gülay Hanım için torununu kucağına alabilmek, kızının evine merdivenle çıkabilmek ve geceleri ağrısız uyumak öne çıkıyor; yaz tatili de iyileşme için bir pencere açıyor. Saadet Hanım için eşine bakmayı sürdürebilmek, başkasına muhtaç olmamak ve geri dönülemeyen bir adımdan önce geri dönülebilen yolu denemek öne çıkıyor.

Gerçek sorusunun cevabı kanıtta ve hekimdedir, örneğin "ameliyat sonrası enfeksiyon ne sıklıkta görülür?". Değer sorusunun cevabı yalnızca kişidedir, örneğin "bir komplikasyon ihtimalini mi, yıllarca süren ağrıyı mı daha ağır bulurum?".

Protez grubunda ağrı ve işlevdeki düzelme bir yılda yaklaşık iki kat büyüktü, ama ciddi istenmeyen olaylar da daha sıktı. Egzersiz programına ayrılanların çoğu bir yıl içinde ameliyata gitmedi.

Hastanın tercihinden çok hekimin görüşü yön veriyor. Bunun sonucu, benzer nüfuslara sahip bölgelerde aynı işlemin çok farklı sıklıklarda yapılmasıdır.

Sonraki derse köprü

Saadet Hanım egzersizi seçti; ama haftada üç gün egzersiz yapmaya karar vermek bir şeydir, bunu aylarca sürdürmek başka bir şey. Doğru bilgi ve net değerler bir kararı mümkün kılar, ama günlük hayatta o kararı taşıyan davranış başka şeylere de bağlıdır: yetenek, fırsat ve istek. Sıradaki derste, bilgiye ve niyete rağmen bir davranış neden yerinden kıpırdamaz, onu konuşacağız.