Karar yardımcıları

Bir an

Pazar akşamı, Karaca evinin oturma odası. Sevgül sehpaya sekiz sayfalık, zımbalı bir kâğıt bırakmış. Cuma günü Dr. Aylin tansiyon kontrolünün sonunda vermişti: "Yaşınız elliyi geçti, bağırsak kanseri taramasını konuşmamız gerekiyor. Ama bugün karar vermenizi istemiyorum. Bunu evde okuyun, işaretleyin, iki hafta sonra birlikte bakalım."

Kâğıdın ilk sayfasında kocaman bir soru var: "Bağırsak kanseri taraması: Hangi yol bana uygun?" Altında üç sütun: evde yapılan dışkı testi, kolonoskopi ve şimdilik tarama yaptırmamak. Üçüncü sütunu görünce Sevgül şaşırıyor; bir sağlık kâğıdının "hiçbir şey yapmamayı" da seçenek olarak yazdığını ilk kez görüyor.

İkinci ve üçüncü sayfada her seçenek için bin küçük noktadan oluşan birer kare var; bazı noktalar boyalı. Dördüncü sayfa her yolun ne gerektirdiğini anlatıyor: hazırlık, işten izin, sonuç gelirse ne olacağı. Altıncı sayfa ise Sevgül'e soru soruyor: "Her seçeneğin yararlarını ve risklerini biliyor musun? Senin için hangisinin daha önemli olduğu belli mi? Yeterince destek aldın mı? Seçimin konusunda emin misin?"

Sevgül dört kutudan ikisine "hayır" yazıyor. Rıza televizyonun sesini kısıp "doktor ne diyorsa onu yap işte," diyor. Sevgül kâğıdı sallıyor: "Doktor bir şey demiyor ki. Bu kâğıt da bir cevap vermiyor. Peki bu kadar sayfa ne işe yarıyor?"

Soru

Dr. Aylin'in verdiği kâğıt gibi bir karar yardımcısı neyi yapmak için tasarlanır, nasıl okunur ve onu kullanmanın kararları iyileştirdiğine dair kanıt ne kadar güçlüdür?

Nasıl işler

Sevgül'ün elindeki kâğıt bir broşür gibi görünse de amacı farklı. Sıradan bir sağlık broşürü çoğunlukla bir şeyi yaptırmak için yazılır: "Taramanızı yaptırın." Sevgül'ün kâğıdı ise bir şeyi yaptırmaya değil, bir seçimi görünür kılmaya çalışıyor.

Bu tanımın içinde Sevgül'ün şaşırdığı şeyin cevabı da var. Karar yardımcısı, cevabı önceden belli olan durumlar için yazılmaz. Kırık bir kemiğin alçıya alınması ya da ağır bir enfeksiyonun tedavisi için karar yardımcısı hazırlanmaz; orada makul tek bir yol vardır. Karar yardımcıları, kanıtın iki ya da daha fazla yolu da makul gösterdiği ve doğru seçimin kişinin kendi hayatına bağlı olduğu kararlar için hazırlanır. Bu yüzden "şimdilik hiçbir şey yapmamak" seçeneği de çoğu zaman ayrı bir sütun olarak yer alır. Ortak karar vermeyi konuşurken hekimin seçenekleri masaya koyduğu adımı görmüştük; karar yardımcısı o adımı kâğıda ya da ekrana döker ve hastanın onu evde, kendi hızında okumasını sağlar.

Bir karar yardımcısını okurken dört katmana bakabilirsin. Birincisi karar cümlesidir: ne seçiliyor, kimin için? Sevgül'ün kâğıdı ortalama riskli, belirtisi olmayan yetişkinler için yazılmış; dışkıda kan gören biri için değil. İkincisi seçenekler ve sonuçlarıdır: yararlar ve zararlar aynı ölçekle, aynı sayfada, yan yana mı? Üçüncüsü sayıların biçimidir: iyi bir karar yardımcısı göreli risk değil, doğal sıklık ve mutlak risk kullanır; "bin kişiden kaçı" diye anlatır ve bunu boyalı noktalarla gösterir. Dördüncüsü kişinin kendisine dönen sorulardır: "Bağırsak hazırlığı senin için ne kadar zor?", "Evde test yapıp sonucu beklemek mi, bir günü ayırıp tek seferde bitirmek mi?" Bu bölüm sana "ne yapmalısın" demez; neyin senin için ağır bastığını sorar.

Sevgül'ün kâğıdının altıncı sayfasındaki dört soru ise başka bir şeyi ölçüyor.

Karar çatışmasının yüksek çıkması bir başarısızlık değil, bir işarettir. Sevgül'ün iki "hayır"ı, kâğıdın ona tam olarak nerede durduğunu söylediği yerdir: yararları ve riskleri kabaca biliyor, ama hangisini önemsediğinden emin değil ve kimseyle konuşmamış. Bu, Dr. Aylin'e iki hafta sonra götürülecek en değerli bilgidir. Karar yardımcısı cevabı vermez; soruyu keskinleştirir ve muayenedeki konuşmayı "ne yapayım?" sorusundan "şunu tartamıyorum" cümlesine taşır.

Bir karar yardımcısının kendisi de denetlenebilir. Uluslararası bir uzlaşı çalışması, iyi bir karar yardımcısında aranacak ölçütleri belirlemeye çalıştı. Bu ölçütlerin bazıları sıradan bir okurun bile kontrol edebileceği şeylerdir: Kâğıdı kim hazırladı ve hazırlayanın bir çıkarı var mı? Bilgiler hangi tarihteki kanıta dayanıyor? Seçenekler dengeli mi, yoksa bir sütun ötekilerden daha parlak mı? Dil sade mi? Bir test cihazı satan firmanın hazırladığı "karar rehberi", karar yardımcısı kılığına girmiş bir reklam olabilir.

Kanıt

Karar çatışmasını ölçmek için kullanılan ölçeklerin ilki O'Connor'ın Validation of a decisional conflict scale (Medical Decision Making, 1995) başlıklı çalışmasında sınandı; ölçek, grip aşısı ya da meme kanseri taraması kararı veren 909 kişide denendi.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Stacey ve arkadaşlarının 2024 güncellemesi 209 çalışmayı ve 107.698 katılımcıyı kapsıyor; karar yardımcıları 71 farklı karar üzerineydi. En sık çalışılan kararlar arasında kalp-damar tedavileri (22 çalışma) ve kanser taramaları vardı: 17 çalışma bağırsak, 15 çalışma prostat, 12 çalışma meme kanseri taraması üzerineydi. Yani Sevgül'ün elindeki türden bir karar, bu alanın en çok sınanmış örneklerinden biri.

Bilgi testlerinde karar yardımcısı kullananlar, 100 üzerinden ortalama yaklaşık 12 puan (11,90) daha yüksek aldı; bu sonuç 107 çalışmadaki 25.492 kişiden geliyor. Risklerini doğru algılayanların oranı karar yardımcısı grubunda yaklaşık iki katıydı (göreli risk 1,94; 25 çalışma). Bilgisiz hissetmeye bağlı karar çatışması 100'lük ölçekte yaklaşık 10 puan, kişisel önceliklerden emin olmamaya bağlı olanı ise yaklaşık 8 puan azaldı. Pişmanlıkta fark yoktu (22 çalışma, 3.707 kişi).

Görüşme süresi de ölçüldü: karar yardımcısı görüşmeden önce hazırlık için kullanıldığında süre değişmedi; görüşme sırasında kullanıldığında görüşme ortalama 1,5 dakika uzadı. Kalite tarafında ise Elwyn ve arkadaşlarının uzlaşı çalışmasına 14 ülkeden 122 kişi katıldı ve önerilen 83 ölçütün 74'ü korundu. Sevgül'ün kâğıdındaki boyalı noktaların hangi sayıları gösterdiğini bu ders vermiyor; örnek kâğıt kurgusal ve gerçek oranlar yaşa, kişinin riskine ve kullanılan teste göre değişir.

Herkes için aynı mı?

Karar yardımcıları ortalama bir okur düşünülerek yazılır, ama okurlar ortalama değildir. Okuma güçlüğü olanlar, görme sorunu yaşayanlar ya da kâğıdın dilini ana dili olarak konuşmayanlar için sekiz sayfalık bir metin yarar değil, yük olabilir; resimli, sesli ya da kısa sürümler bu yüzden geliştirilir. Yen ve arkadaşlarının derlemesi karar yardımcılarının sosyal açıdan dezavantajlı gruplarda da bilgiyi artırdığını, ama aradaki eşitsizliği kapatmadığını gösteriyor; araç tek başına adaleti sağlamıyor.

Yaş da kararın kendisini değiştirir. Hatice Nine'nin yaşında bir tarama kararının yararı ve yükü, elli dört yaşındaki Sevgül'ünkinden farklı tartılır; bu yüzden pek çok karar yardımcısı belirli bir yaş aralığı için yazılır ve kapsamı dışındaki biri için yanıltıcı olabilir. Aile öyküsü, bağırsak hastalığı geçmişi ya da başka bir kronik hastalık da kişiyi "ortalama riskli" grubun dışına çıkarabilir. Bir karar yardımcısını okurken ilk iş, onun kimin için yazıldığını kontrol etmektir. Gebelik gibi özel dönemlerde de genel bir aracın uygun olmayabileceğini aklında tut.

Ne zaman hekime?

Karar yardımcıları belirtisi olmayan insanların sakin kararları için yazılır; Sevgül'ün kâğıdı da öyle. Eğer dışkında kan görüyorsan, bağırsak alışkanlığın haftalardır açıklanamayan bir biçimde değişmişse, nedenini bilmediğin bir kilo kaybı, sürekli halsizlik ya da kansızlık fark ettiysen, bu artık bir tarama kararı değildir; kâğıdı kenara koyup aile hekiminden yakın bir randevu iste. Katran gibi siyah ya da bol miktarda kanlı dışkılama, baş dönmesi ve bayılma hissiyle birlikte geliyorsa bu acil bir durumdur, 112 ile hemen yardım çağır. Karar yardımcısını okurken kaygın uykunu bozacak kadar büyüyorsa, bunu da randevuyu beklemeden hekiminle paylaşabilirsin.

Kendi hayatında

Karar yardımcısını tanımak, onu bulmaktan daha önemlidir. Bir kâğıt, video ya da internet sayfası sana bir sağlık kararında "seçenekler" sunuyorsa, dört katmanı sırayla ara: kararın kime yazıldığı, yararlar ve zararların yan yana durup durmadığı, sayıların bin kişide kaç gibi mutlak biçimde verilip verilmediği ve sana dönen sorular. Sonra kimin hazırladığına ve hangi yılın kanıtına dayandığına bak. Tek bir sütunun parladığı, "hiçbir şey yapmamak" seçeneğini hiç anmayan, hazırlayanı belli olmayan bir metin, karar yardımcısı adını taşısa bile bir yönlendirme olabilir.

Unutma ki karar yardımcısı bir bitiş noktası değil, bir hazırlıktır. Doldurduğun sayfalar muayenedeki konuşmanın başlangıcıdır; ortak karar verme ancak masaya iki tarafın da hazırlıkla oturduğu yerde gerçekten ortak olur.

Kapanış

1. Karar yardımcısı, birden fazla makul seçeneğin bulunduğu kararlarda seçenekleri ve sonuçlarını kanıta dayalı, dengeli ve mutlak sayılarla sunan, kişinin neyi önemsediğini düşünmesine yardım eden bir araçtır; cevap vermez, soruyu keskinleştirir.
2. Karar çatışması, seçenekler arasında yaşanan belirsizliktir; bilgisizlik, önceliklerden emin olmamak ve destek eksikliği onu besler. Karar yardımcıları bilgiyi ve risk algısının doğruluğunu artırıp karar çatışmasını azaltır, pişmanlığı artırmaz.
3. Bir karar yardımcısının kalitesi de denetlenebilir: kimin için ve kim tarafından yazıldığına, kanıtın güncelliğine, seçeneklerin dengeli sunulup sunulmadığına ve "beklemek" yolunun da yer alıp almadığına bak.

Beş soru

1. Bir karar yardımcısını sıradan bir sağlık broşüründen ayıran temel fark nedir?
2. Karar yardımcıları neden cevabı önceden belli olan kararlar için hazırlanmaz?
3. Karar çatışmasını besleyen üç etken nedir ve Sevgül'ün iki "hayır"ı ona ne söylüyor?
4. Stacey ve arkadaşlarının derlemesinde karar yardımcıları pişmanlığı ve görüşme süresini nasıl etkiledi?
5. Bir karar yardımcısının kendisinin güvenilir olup olmadığını anlamak için hangi soruları sorabilirsin?

Yanıtlar

Sıradan bir broşür çoğunlukla bir davranışı yaptırmak için yazılır. Karar yardımcısı ise seçimi görünür kılar: kararı açıkça koyar, birden çok seçeneği yararları ve zararlarıyla yan yana sunar ve kişinin hangi özelliği önemsediğini düşünmesine yardım eder.

Çünkü tek bir makul yolun olduğu durumda tartılacak bir şey yoktur. Karar yardımcıları, kanıtın iki ya da daha fazla yolu makul gösterdiği ve uygun seçimin kişinin kendi hayatına ve önceliklerine bağlı olduğu kararlar için hazırlanır.

Bilgisiz hissetmek, neyin önemli olduğundan emin olmamak ve yeterli destek almadığını düşünmek. Sevgül'ün iki "hayır"ı, onun hangi özelliği önemsediğinden emin olmadığını ve kimseyle konuşmadığını gösteriyor; bu da Dr. Aylin'le konuşmanın tam olarak nereden başlayacağını söylüyor.

Pişmanlıkta karar yardımcısı kullananlarla olağan bakım alanlar arasında fark bulunmadı. Görüşmeden önce hazırlık için kullanıldığında görüşme süresi değişmedi; görüşme sırasında kullanıldığında ortalama 1,5 dakika uzadı.

Kimin hazırladığını ve bir çıkarı olup olmadığını, hangi yılın kanıtına dayandığını, kimin için yazıldığını, yararlar ile zararların aynı ölçekle ve dengeli verilip verilmediğini, sayıların mutlak biçimde sunulup sunulmadığını ve beklemek ya da yapmamak seçeneğinin de yer alıp almadığını sorabilirsin.

Sonraki derse köprü

Sevgül'ün kâğıdındaki boyalı noktalar herkes için aynı. Ama aynı sayfayı okuyan iki kişi, aynı noktalara bakıp farklı bir sütunu işaretleyebilir: birine bağırsak hazırlığının bir günü ağır gelir, ötekine evde sonuç beklemek. Kanıtın bittiği ve kişinin başladığı o çizgiyi, yani tercih denen şeyin nereden geldiğini, sıradaki derste açacağız.