Ortak karar verme

Bir an

Aralık ortası, devlet hastanesinin göğüs hastalıkları polikliniği. Rıza'yla Sevgül bir saattir koridorda bekliyor. Sonunda içeri çağrılıyorlar. Göğüs hastalıkları uzmanı Dr. Kerem Tunç filmi ekrana getiriyor, birkaç saniye bakıyor ve klavyeye dönüyor: "Küçük bir gölge, evet. Bahara doğru filmi tekrarlarız. Randevunuzu yazıyorum, başka bir şey var mı?"

Rıza bir şey diyecek gibi oluyor, sonra susuyor. Kapı aralığından bir sonraki hastanın başı görünüyor. Sevgül çantasından katlanmış bir kâğıt çıkarıyor; belirsizlikle ilgili evde yazdıkları sayfa bu. "Hocam," diyor, "bir şey sorabilir miyim? Beklemekten başka bir yol yok mu? Rıza geceleri uyuyamıyor."

Dr. Kerem elini klavyeden çekiyor. Bir an Sevgül'e, sonra Rıza'ya bakıyor. "Haklısınız," diyor, "çok hızlı geçtim. Aslında burada sizinle birlikte vermemiz gereken bir karar var. Baştan anlatayım."

Soru

Hekim bir öneri sunduğunda, birden fazla makul yolun olduğu bir durumda kararı hekimle birlikte nasıl verirsin ve bu konuşma hangi adımlardan geçer?

Nasıl işler

Dr. Kerem'ın ilk cümlesi kötü niyetli değildi; kalabalık bir poliklinikte, sık gördüğü bir bulgu için alışkın olduğu yolu söylemişti. Ama Rıza'nın durumunda tıbben savunulabilir birden fazla yol vardı ve bunlardan hangisinin daha uygun olduğu yalnız filme değil, Rıza'nın kendisine de bağlıydı.

Elwyn ve arkadaşları 2012'de, bu genel ilkeyi gündelik bir muayenede uygulanabilir kılmak için üç adımlı bir model önerdiler. Modelin adımları birer konuşma olarak tarif edilir.

Birinci adım seçim konuşmasıdır (choice talk): hekimin hastaya "burada bir seçim var" demesi. Bu kısa ama belirleyici bir andır. Hasta bir seçim olduğunu bilmezse, sonraki her şey bir bilgilendirmeye dönüşür; karar zaten verilmiştir. Dr. Kerem'ın "aslında burada sizinle birlikte vermemiz gereken bir karar var" cümlesi tam olarak bu adımdır. Seçim konuşmasında hekim, hastanın bu karara katılmak isteyip istemediğini de yoklar ve belirsizliği saklamaz: "Hangisinin daha iyi olduğunu kesin bilmiyoruz, çünkü bu biraz da size bağlı."

Dr. Kerem iki yolu anlatıyor. Birincisi izleyerek beklemek: aradan birkaç ay geçince filmi yeniden çekip gölgenin değişip değişmediğine bakmak. Bu yolun iyi yanı, büyük olasılıkla zararsız bir bulgu için gereksiz bir işleme girmemek; zor yanı, aradaki haftalarda belirsizliği taşımak. İkincisi daha ileri bir tetkiki şimdi yapmak. Bunun iyi yanı, bazı soruların daha erken netleşebilmesi; zor yanları ise her ileri tetkikin kendi küçük risklerinin, bekleme sürelerinin olması ve bazen yeni bir soru doğurabilmesi. Dr. Kerem iki yolda da "ne zaman, neye bakacağımız" belli olacağını söylüyor. Rıza'nın yerine karar vermiyor, ama bir yolu öteki kadar iyiymiş gibi de anlatmıyor: kendi deneyiminde benzer bulgularda çoğunlukla izlemeyi önerdiğini, bunun nedenini de açıkça söylüyor.

Rıza, ilk kez, kendi önceliklerini söylüyor. Hastane işlemlerinden korkuyor; ama asıl yorulduğu şey bilmemek. Dr. Kerem bunu iki yolla karşılaştırıyor: izleme seçilirse, randevu tarihinin bugün yazılı verilmesini ve hangi belirtilerde erken gelinmesi gerektiğinin konuşulmasını öneriyor. Rıza izlemeyi seçiyor; Sevgül randevu tarihini kâğıda not ediyor. Gölgenin ne olduğu bu konuşmada bilinmiyor; bilinen, bir sonraki adımın ne olduğu ve bu adımı Rıza'nın neden seçtiği.

Bu modelin bir de sonraki hâli var. Elwyn ve arkadaşları 2017'de modeli geniş bir danışma sürecinden geçirip yeniden düzenlediler; ilk adımın adı ekip konuşması (team talk) oldu. Yeni hâlde ilk adımın vurgusu, hastaya bir seçim olduğunu bildirirken onu desteklemek ve hastanın hedeflerini sormaktır. Yani "neyi seçeceksiniz?" sorusundan önce "sizin için bu süreçte en önemli şey ne?" sorusu gelir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Elwyn ve arkadaşlarının 2017'deki güncellemesi üç kaynaktan gelen görüşlere dayanıyor: 19 kilit uzman, ilgili topluluklardan 153 üye yanıtı ve altı farklı uzmanlık alanından hekimlerin verdiği 316 çevrim içi anket yanıtı. Model bu görüşlerle üç tur boyunca düzeltildi.

Shay ve Lafata'nın derlemesine 39 çalışma girdi. Bu çalışmalarda toplam 97 farklı hasta sonucu ölçülmüştü; bunların yalnız yüzde 43'ünde (42 değerlendirme) ortak karar verme ile sonuç arasında anlamlı ve olumlu bir ilişki bulundu. Tablo, ortak kararın kimin gözünden ölçüldüğüne göre değişiyordu: hastanın bildirdiği ölçümlerde sonuçların yüzde 52'si olumlu ve anlamlıyken, dışarıdan gözlemcinin puanladığı ölçümlerde bu oran yüzde 21, hekimin bildirdiği ölçümlerde ise yüzde 0'dı. Sonuç türüne göre bakıldığında ilişki duygusal-bilişsel sonuçlarda yüzde 54, davranışsal sonuçlarda yüzde 37, sağlık sonuçlarında yüzde 25 oranında görüldü.

Bu sayılar şunu söylüyor: ortak karar vermenin en tutarlı gösterilen yararı, hastanın kararla ilgili nasıl hissettiğidir. Hastalığın gidişini değiştirdiğine dair kanıt bugün zayıftır. Bu, ortak kararın gereksiz olduğu demek değildir; karar hastanın hayatına dairse, hastanın o karara katılması kendi başına bir amaçtır.

Herkes için aynı mı?

Ortak karar vermeye herkes aynı noktadan katılmaz. Bazı insanlar kararın hekimde olmasını tercih eder; bu da meşru bir tercihtir, yeter ki seçeneklerden haberdar edildikten sonra verilsin. Yaşlılar, işitme ya da görme sorunu olanlar, hafif unutkanlığı olanlar, Hatice Nine gibi, seçenekleri muayene odasında aklında tutmakta zorlanabilir; yanında biri olması ve konuşulanların yazılı verilmesi onlar için daha önemlidir. Sağlık okuryazarlığı düşük olanlar, hekimle aynı dili konuşmayanlar ve hekimin karşısında söz almayı "saygısızlık" sayan bir kültürden gelenler, sorularını sormakta daha çok zorlanabilir.

Bazı durumlarda seçeneklerin kendisi değişir. Gebelikte bazı tetkik ve tedaviler bebek açısından ayrıca tartılır. Birden fazla kronik hastalığı olan biri için her yeni karar, öteki tedavilerle birlikte düşünülmelidir. Zaman ve para da masadadır: işten izin almak, uzak bir hastaneye tekrar tekrar gitmek, bazı ailelerde bir seçeneği fiilen ötekinden daha zor hâle getirir. Bunları hekime söylemek, kararın gerçek hayata uyması için gereklidir.

Ne zaman hekime?

Takip için bir plan konuşulduysa, o planın içinde erken başvuru koşulları da olmalı; yoksa sonraki görüşmede bunu sor. Bekleme süresinde öksürükle birlikte kan gelmesi, birkaç haftadır geçmeyen ses kısıklığı, istemeden kilo vermek, ateşle birlikte uzayan bir öksürük ya da nefes darlığının her hafta biraz daha kötüleşmesi gibi değişiklikler fark edersen randevu tarihini bekleme, hekiminden daha erken bir görüşme iste. Ani başlayan ve dinlenince geçmeyen ağır bir nefes darlığı, dudaklarda ya da tırnaklarda morarma ya da şiddetli bir göğüs ağrısı ise acildir; 112 ile hemen yardım çağırılması gerekir. Muayenede sana hiçbir seçenek sunulmadıysa ve kafanda soru kaldıysa, kısa bir ikinci görüşme istemek de hakkındır.

Kendi hayatında

Rıza'nın muayenesinde dönüm noktası tek bir cümleydi: Sevgül'ün "beklemekten başka bir yol yok mu?" sorusu. Hekim seçim konuşmasını atladığında hasta da başlatabilir. Bunun için uzun bir hazırlık gerekmez; kendin için neyin önemli olduğunu bir kez düşünmüş olmak ve birkaç soruyu yanında götürmek yeter. Bir yakınını yanına almak da işe yarar: Sevgül'ün kâğıdı olmasa Rıza muhtemelen randevu kâğıdıyla odadan çıkacaktı. Kararın o gün verilmesi gerekmiyorsa "biraz düşünüp size dönebilir miyim?" demek de konuşmanın bir parçasıdır.

Kapanış

1. Ortak karar verme, hekimin getirdiği kanıt ile hastanın getirdiği değer ve önceliklerin birlikte tartıldığı süreçtir; ne kararı tümüyle hekime bırakmak ne de hastayı bilgiyle yalnız bırakmaktır.
2. Elwyn ve arkadaşlarının modeli bu süreci üç konuşmaya ayırır: bir seçim olduğunu söylemek (2017 güncellemesinde ekip konuşması), seçenekleri yarar ve zararlarıyla karşılaştırmak ve hastanın bilgilendirilmiş tercihine dayanan kararı birlikte vermek.
3. Ortak kararın en tutarlı gösterilen yararı, hastanın kararla ilgili duygu ve düşüncelerinde; sağlık sonuçlarına etkisine dair kanıt zayıftır, ama hekim seçimi atladığında soruyu hasta da sorabilir.

Beş soru

1. Ortak karar verme, kararı tümüyle hekime ya da tümüyle hastaya bırakmaktan nasıl ayrılır?
2. Elwyn ve arkadaşlarının 2012 modelindeki üç adım nedir?
3. Dr. Kerem'ın ilk konuşmasında hangi adım atlanmıştı ve bu neden önemliydi?
4. Seçenek konuşmasında "izlemek" neden bir seçenek olarak masaya konmalıdır?
5. Shay ve Lafata'nın derlemesine göre ortak karar verme en çok hangi tür sonuçlarla ilişkiliydi, bu sonucu neden temkinle okumak gerekir?

Yanıtlar

Ortak karar vermede hekim seçenekleri, olası yarar ve zararlarını ve gerekirse kendi önerisini gerekçesiyle getirir; hasta da kendi değerlerini, kaygılarını ve önceliklerini getirir. Karar bu ikisinin birlikte tartılmasıyla verilir.

Seçim konuşması (bir seçim olduğunu söylemek), seçenek konuşması (seçenekleri yarar ve zararlarıyla karşılaştırmak) ve karar konuşması (hastanın tercihlerini keşfetmesine yardım edip kararı birlikte vermek).

Seçim konuşması atlanmıştı: Dr. Kerem bir seçim olduğunu söylemeden doğrudan tek bir yolu bildirmişti. Hasta bir seçim olduğunu bilmezse, sonraki konuşma yalnızca bir bilgilendirmeye dönüşür.

Çünkü izleyerek beklemenin de kendi yararları ve zararları vardır; gereksiz bir işlemden korur ama belirsizliği bir süre taşımayı gerektirir. Masaya konmazsa hasta, yalnızca "bir şey yapmak" ile "hiçbir şey yapmamak" arasında seçim yaptığını sanabilir.

En çok hastanın duygu ve düşüncelerine ilişkin (duygusal-bilişsel) sonuçlarla, özellikle de ortak kararı hastanın kendisi bildirdiğinde. Sınırı şu: çalışmaların çoğu gözlemseldi, meta-analiz yapılamadı ve sağlık sonuçlarıyla ilişkiye dair kanıt zayıftı.

Sonraki derse köprü

Dr. Kerem seçenekleri sözlü anlattı ve Sevgül'ün kâğıdı olmasa Rıza bunların çoğunu koridorda unutacaktı. Elwyn'in modeli de seçenek konuşmasının çoğu zaman hasta karar desteği araçlarıyla birlikte yürüdüğünü söylüyor. Sıradaki derste karar yardımcıları denen bu araçlara bakacağız: seçenekleri, olası yarar ve zararlarını kâğıtta ya da ekranda yan yana koyan araçlar ne işe yarar, iyi bir tanesi nasıl tanınır?