Belirsizlikle yaşamak

Bir an

Kasım başı, aile sağlığı merkezi. Rıza'nın nefes darlığı için çekilen göğüs filmi gelmiş. Dr. Aylin filme uzun uzun bakıyor, sonra sakin bir sesle anlatıyor: "Akciğerinizde çok küçük bir gölge var. Bu tür bulguların büyük çoğunluğu zararsız çıkar; eski bir iltihabın izi olabilir. Ama sigara içtiğiniz için emin olmak istiyorum. Göğüs hastalıkları uzmanına yönlendireceğim; büyük olasılıkla birkaç ay sonra tekrar bir çekimle bakmak isteyecekler."

Rıza'nın yüzü bembeyaz oluyor. "Doktor Hanım," diyor, "kanser mi değil mi? Bana açık söyleyin."

Dr. Aylin bir an duraksıyor. "Şu an bunu kesin olarak söyleyemem," diyor. "Bunu söyleyebilmek için zamana ve bir uzmanın değerlendirmesine ihtiyaç var."

Eve dönüşte Rıza tek kelime etmiyor. Akşam Sevgül'e "keşke bir şey söyleseydi," diyor, "iyi ya da kötü, bir şey. Bu belirsizlik beni öldürecek."

Soru

Tıpta kesin bir cevabın olmadığı durumlar neden sık görülür, belirsizlik bizi nasıl etkiler ve kesinlik yokken nasıl karar verip nasıl yaşayabiliriz?

Nasıl işler

Rıza'nın istediği şey çok insani: bir cevap. Ama tıpta pek çok durum, en azından bir süre için, kesin bir cevaba izin vermez.

M02'de gördüğümüz sayılar, belirsizliğin bir yüzünü anlatır: "yüz kişiden doksanında zararsız" demek, Rıza'nın o doksan kişiden biri olup olmadığını söylemez. Toplum düzeyindeki bir olasılık, bireyin kesinliğine dönüşmez.

Belirsizliğe karşı tepkiler de kişiden kişiye değişir.

Belirsizlik karşısında iki karşıt tuzak vardır. Birincisi, belirsizliğe dayanamayıp onu yanlış bir kesinlikle kapatmaktır: "kesin kanser" diye çöküntüye girmek ya da "kesin bir şey değil" diye takibe gitmemek. İkincisi, belirsizliği sonsuza kadar kapatmaya çalışmaktır: her şeyi bir kez daha test ettirmek, internette saatlerce aramak, bir hekimden ötekine koşmak. İkisi de anlaşılır tepkilerdir, ama ikisi de kişiyi yorabilir ve bazen zarar verebilir.

Belirsizliği taşımanın bir yolu da onu evet ya da hayır yerine olasılıkla düşünmektir. "Kanser mi değil mi?" sorusunun şu an bir cevabı yoktur; ama "büyük olasılıkla zararsız, küçük bir olasılıkla değil" cümlesi bir cevaptır ve Rıza'nın ne yapacağını belirlemeye yeter. Bu cümle iki şeyi aynı anda söyler: endişelenmek için çok az neden var, ama takibi bırakmak için de hiç neden yok. Olasılıkla düşünmek, kaygıyı tamamen gidermez; ama onu gerçek büyüklüğüne indirir. Bir de belirsizliğin süresi bellidir: birkaç ay sonra bir çekim yapılacak ve soru daha net bir biçimde yeniden sorulacak. Belirsizliğin bir bitiş tarihi olduğunu bilmek, onu taşımayı kolaylaştırır.

Tıbbın belirsizliğe karşı geliştirdiği yollardan biri, beklemeyi bilinçli bir plana dönüştürmektir.

Dr. Aylin'in önerdiği tam olarak budur. Rıza için belirsizlik ortadan kalkmaz, ama bir çerçeveye girer: kimin, ne zaman, neye bakacağı bellidir. Belirsizlikle yaşamak, belirsizliği yok etmek değil, onu taşınabilir kılmaktır. Bu, hastanın da hekimin de kendine sorabileceği bir sorudur: Şu an bilmediğimiz şeyi ne zaman, nasıl öğreneceğiz, ve o zamana kadar neye dikkat edeceğiz? Bu soruya verilen açık bir cevap, kesin bir tanı kadar olmasa da, beklemeyi anlamlı bir süreye dönüştürür.

Kanıt

Tıp eğitiminde de belirsizliğe dayanabilmek giderek daha önemli bir beceri olarak görülüyor; Simpkin ve Schwartzstein'ın NEJM'de yayımlanan Tolerating uncertainty — the next medical revolution? (2016) başlıklı yazısı bu tartışmanın sık anılan metinlerinden biridir.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Strout ve arkadaşlarının taraması 542 olası makale arasından 67 çalışmayı ölçütlere uygun buldu. Çalışmaların çoğu kesitsel, yani tek bir zaman noktasında yapılmıştı ve genel yöntemsel kalite düşüktü.

Medendorp ve arkadaşlarının taramasına 47 yayın girdi; bunların yalnızca 23'ünde öneriler deneysel ya da gözlemsel bulgulara dayanıyordu. Bu yayınlardan 13 öneri çıkarıldı ve bunlar üç ana amaç altında toplandı.

Bu sayılar, belirsizliğin kendisinin de belirsiz bir araştırma alanı olduğunu gösteriyor: belirsizliğin insanları nasıl etkilediği ve en iyi nasıl konuşulacağı konusunda bile güçlü kanıt az. Rıza'nın akciğer bulgusunun gerçekte ne olduğuna dair bir olasılık ise bu derste verilmiyor; çünkü o sayı, bulgunun boyutuna, görünümüne ve kişinin risklerine göre değişir ve onu ancak onu değerlendiren uzman verebilir.

Herkes için aynı mı?

Aynı belirsizlik iki insanda çok farklı ağırlıkta yaşanabilir. Kaygıya yatkın olanlar, geçmişte kötü bir sürpriz yaşamış olanlar ve hayatlarının başka alanlarında kontrolü kaybetmiş hissedenler, belirsizliği daha ağır yaşayabilir. Rıza'nın babası Hüseyin Dede'nin elli iki yaşında beklenmedik biçimde kalpten ölmüş olması, onun belirsizliğe karşı duyarlılığını artırıyor olabilir.

Sosyal destek de belirleyicidir. Beklemeyi bir başkasıyla paylaşmak, soruları birlikte yazmak, randevuya birlikte gitmek belirsizliği daha taşınabilir kılar. Yalnız yaşayanlar, sağlık sistemine ulaşmakta zorlananlar ve bekleme süresince işini kaybetme ya da geliri azalma kaygısı yaşayanlar için belirsizlik ek bir yük olabilir; bu kişiler için takip planının açık ve yazılı olması özellikle önemlidir.

Ne zaman hekime?

Bir bulgunun takibi için bir randevu verildiyse, kaygın ne kadar büyük olursa olsun bu randevuya git; izleyerek bekleme ancak izlenirse işe yarar. Takip planını yazılı olarak iste: ne zaman, nereye, hangi tetkik için gideceğini ve hangi belirtilerde daha erken başvurman gerektiğini bil. Bekleme süresinde öksürükte kan, açıklanamayan kilo kaybı, giderek artan nefes darlığı ya da geçmeyen göğüs ağrısı gibi yeni belirtiler olursa, randevuyu beklemeden hekimine başvur. Belirsizlik seni uyutmuyor, işini yapmanı engelliyor ya da sürekli kaygılı hissettiriyorsa, bunu da aile hekiminle konuş; bu da destek gerektiren bir durumdur.

Kendi hayatında

Rıza'nın "bu belirsizlik beni öldürecek" cümlesi, belirsizliğin kendisinin de bir yük olduğunu hatırlatır. Bu yükü hafifletmenin bir yolu, belirsizliği bir plana dönüştürmektir. Bekleme süresinde günlük hayatı sürdürmek, uyku ve hareket gibi alışkanlıkları korumak, takip tarihini takvime yazıp aradaki günlerde sürekli araştırma yapmamak da bu planın parçasıdır.

Kapanış

1. Tıbbi belirsizlik, tanı, gidiş ya da tedavi sonucu hakkında kesin bilgi olmamasıdır ve çoğu zaman hekimin bilgisizliğinden değil, bilginin doğasından kaynaklanır.
2. Belirsizliğe karşı iki tuzak vardır: onu yanlış bir kesinlikle kapatmak ya da onu sonsuz testlerle yok etmeye çalışmak; belirsizlik toleransı kişiden kişiye değişir.
3. İzleyerek bekleme, belirsizliği planlı bir takibe dönüştürür; belirsizlikle yaşamak, onu yok etmek değil, bilinenleri, bilinmeyenleri ve bir sonraki adımı açıkça yazarak taşınabilir kılmaktır.

Beş soru

1. Tıbbi belirsizlik nedir ve neden çoğu zaman hekimin bilgisizliği değildir?
2. Belirsizlik karşısında düşülen iki karşıt tuzak nedir?
3. İzleyerek bekleme neden "hiçbir şey yapmamak" değildir?
4. Strout ve arkadaşlarının taramasında belirsizlik toleransı en tutarlı biçimde hangi sonuçla ilişkili bulundu ve bu bulgunun sınırı neydi?
5. Dr. Aylin'in "şu an kesin söyleyemem" demesi neden güvenilirliğinin bir parçasıdır?

Yanıtlar

Bir hastalığın tanısı, gidişi ya da bir tedavinin sonucu hakkında kesin bilgi olmamasıdır. Çoğu zaman bilginin doğasından kaynaklanır: olasılıklar toplum için bilinir, ama tek bir kişide ne olacağı kesin bilinemez.

Belirsizliği yanlış bir kesinlikle kapatmak, örneğin "kesin kanser" ya da "kesin bir şey değil" demek; ve belirsizliği sonsuz testler, aramalar ve hekim değiştirmelerle yok etmeye çalışmak.

Çünkü ne zaman, neye bakılacağı ve hangi durumda harekete geçileceği önceden belirlenmiş planlı bir takiptir. Gereksiz müdahalenin riskinden korurken, gerekirse zamanında harekete geçmeyi sağlar.

Duygusal iyi oluş ile. Ancak çalışmaların çoğu kesitsel ve düşük kaliteli olduğu için, belirsizlik toleransının bu sonuca yol açtığı söylenemez; yalnızca bir ilişki gösterilmiştir.

Çünkü kesinliğin olmadığı bir yerde kesin konuşmak yanıltıcı olurdu. Belirsizliği açıkça söylemek dürüstlüktür ve hastanın gerçek durumu bilerek karar vermesini sağlar.

Sonraki derse köprü

Belirsizliğin olduğu durumlarda karar tek başına hekimin ya da tek başına hastanın değildir. Rıza'nın takibi için atılacak her adımda, kanıt ile Rıza'nın kendi kaygıları ve öncelikleri bir araya gelmelidir. Sıradaki derste ortak karar vermeyi, yani hekimle birlikte karar vermenin adımlarını konuşacağız.