İyi huylu, kötü huylu, evre

Bir an

Köyceğiz'de ekim akşamı, göl kurşun rengine dönmüş. Mestan Bey altmış yedi yaşında; otuz yıl kooperatifin dalyanında kefal ve levrek tutmuş, emekli olunca balkondan gölü seyretmeyi iş edinmiş. Üç hafta önce Muğla'da midesinden ameliyat oldu. Bugün öğleden sonra patoloji raporu e-Nabız'a düştü; onkoloji randevusu perşembe.

Gözlüğünü takıp telefonu yüzüne yaklaştırıyor. "Az farklılaşmış adenokarsinom" yazıyor, yanında parantez içinde "derece 3". Biraz aşağıda "pT3 pN0" ve en altta "patolojik evre: IIA".

Kızı Olcay'ı görüntülü arıyor. Olcay otuz dokuz yaşında, Dalaman Havalimanı'nda yer hizmetlerinde vardiya amiri, molada. Mestan Bey ekranı rapora çeviriyor.

"Burada iki sayı var kızım. Biri üç, biri iki. Hangisi kötü? Sayı büyük olunca mı kötü oluyor?"

Olcay bir şey söyleyemiyor. Mutfaktan Nezihe Hanım sesleniyor: "Fethiye'deki teyzemin oğluna dört demişlerdi, hâlâ kahvede tavla oynuyor."

Mestan Bey telefonu dizine bırakıp göle bakıyor.

Soru

Bir patoloji raporundaki "derece" ile "evre" neyi ölçer, TNM harfleri ve evre numarası hastalığın hangi özelliğini anlatır ve bu sayılar tek bir insanın geleceği hakkında neyi söyleyip neyi söyleyemez?

Nasıl işler

Kanser, hücrenin bölünmesini durduran denetimin bozulmasıyla başlar. Ama denetimi bozulan her hücre topluluğu kanser değildir. Ulusal Kanser Enstitüsü'nün tanımında ayrımı davranış yapar: kötü huylu tümör çevresindeki dokuya sızar ve uzak bir organa ulaşıp orada yeni tümörler kurabilir; bu sıçramaya metastaz denir. İyi huylu tümör çevre dokuya sızmaz, sıçramaz, çıkarıldığında çoğunlukla geri gelmez. Aynı kaynak şunu da ekler: iyi huylu tümör çok büyüyebilir, beyindekiler gibi bazıları ciddi belirtilere yol açabilir, hayatı tehdit edebilir. Kafatası kapalı bir kutu olduğu için orada yer kaplamak tek başına tehlikedir. Tiroid nodülü dersinde bir iğne biyopsisinin bu iki davranış arasında nasıl karar aradığını görmüştün.

Arada bir ara bölge de var. Hiperplazide hücreler çoğalır ama normal görünür. Displazide hem çoğalır hem biçim bozulur; bozulma arttıkça kansere dönüşme olasılığı da artar, ama displazilerin hepsi kansere dönüşmez. Yerinde karsinom (carcinoma in situ) bir adım ötesidir: hücreler kanser gibi görünür ama bulundukları katmanı aşmamıştır. Kolorektal tarama dersindeki adenom polip, HPV aşısı dersindeki rahim ağzı lezyonları bu ara bölgenin örnekleridir.

Mestan Bey'in raporundaki satır bu mantıkla okunur. Amerikan Ortak Kanser Komitesi'nin (AJCC) 2017'de yayımlanan 8. baskısında mide kanserinin patolojik evre IIA grubu üç ayrı birleşimi kapsıyor: tümörün mide duvarının en iç katlarında kalıp üç ile altı lenf düğümüne ulaştığı durum, kas katına girip bir ya da iki düğüme ulaştığı durum ve duvarın dış katına kadar ilerleyip hiçbir düğüme ulaşmadığı durum. Aynı evre numarası, farklı yollardan aynı ağırlığa varmış hastalıkları bir araya toplar. Uluslararası Kanser Birliği'nin (UICC) aynı yıl çıkan 8. baskısı da aynı harf mantığını kullanır.

Harflerin önündeki küçük harf bilginin kaynağını söyler. "c" klinik evredir: muayene, görüntüleme ve biyopsiyle tedaviden önce konur. "p" patolojik evredir: ameliyatta çıkarılan doku mikroskopta incelendikten sonra konur; tümörün gerçek derinliğini ve düğümlerin durumunu doğrudan gösterir. "y" ameliyattan önce ilaç ya da ışın tedavisi görmüş birinin evresidir. In ve arkadaşları 2018'deki çalışmalarında, mide kanseri için 8. baskıda ilk kez ayrı bir klinik evre tablosunun ve tedavi sonrası evre tablosunun nasıl kurulduğunu anlattı. Bir kural daha var: evre tanı anında konur ve hastalık sonradan ilerlese bile değişmez; yeni bilgi ilk evrenin yanına eklenir.

Mestan Bey'in sorusunun cevabı buradadır: iki sayı aynı cetvelde değildir. Derece hücrenin görünüşünü, evre hastalığın yayıldığı alanı ölçer. Derece 3 ile evre IIA birbirine eklenmez, biri ötekinden "daha kötü" diye sıralanmaz; tedaviyi planlayan ekip ikisini başka bilgilerle birlikte tartar.

Evre tedavinin ilk yol göstericisidir. ABD Ulusal Kanser Enstitüsü'nün kalın bağırsak kanseri tedavi özetinde evre I için seçenek ameliyattır; evre II'de ameliyata eklenen kemoterapinin yeri hâlâ tartışmalıdır; lenf düğümüne ulaşmış evre III'te ameliyatın ardından kemoterapi standarttır.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

SEER'in 2016–2022 verisinde kolorektal kanserlerin yüzde 34'ü bağırsakla sınırlıyken, yüzde 37'si bölgesel lenf düğümlerine ulaşmışken, yüzde 23'ü uzak organlara yayılmışken tanı aldı. Beş yıllık göreli sağkalım bu üç grupta yüzde 91,3, 75,2 ve 16,9. Sindirim kanserleri dersindeki Türkiye evre tablosu da aynı üçlüyle kurulmuştu.

Bu sayılar Mestan Bey'in kanserine ait değil; başka bir organın, başka bir ülkenin hastalarına ait. Ayrıca "göreli sağkalım" kanserli insanları aynı yaştaki kanseri olmayanlarla karşılaştırır, yani başka nedenlerden ölümleri ayıklar. Ang'ın verisi başka bir şey gösterdi: aynı ileri evrede bile üç yıllık sağkalım HPV pozitif tümörlerde yüzde 82,4, HPV negatif tümörlerde yüzde 57,1'di. AJCC 8. baskıda HPV ile ilişkili yutak kanseri için bu yüzden ayrı bir evreleme tablosu açıldı (Lydiatt ve arkadaşları 2017).

Herkes için aynı mı?

Aynı evre numarası farklı insanlarda farklı bir yolculuk anlatabilir. Ulusal Kanser Enstitüsü gidişi etkileyen etkenler arasında kanserin türünü ve yerini, evreyi, dereceyi, tümörün genetik özelliklerini, kişinin yaşını, kanserden önceki sağlığını ve tedaviye yanıtını sayıyor.

Evre bir ölçümdür ve ölçüm araca bağlıdır. Will Rogers olgusunun (Will Rogers phenomenon) dersi buradan çıkar: daha çok görüntüleme yapan bir hastane daha küçük metastazları görür, hastasını daha yüksek evreye koyar. Görüntülemeye erişimin eşit olmadığı bir ülkede iki şehrin "evre III" hastaları birebir aynı hastalığı taşımayabilir. Beyin ve omurilik tümörlerinde ve kan kanserlerinde ise TNM'nin yerine başka sistemler kullanılır.

Ne zaman hekime?

Patoloji raporu e-Nabız'da hekimin anlatmasından önce görünebilir; onu internette tek başına çözmeye çalışma, randevu uzaksa onkoloji polikliniğini arayıp sonucun daha erken konuşulup konuşulamayacağını sor. Ameliyattan sonraki haftalarda kusmukta kan, katran gibi siyah dışkı ya da ateşle birlikte giderek artan karın ağrısı olursa randevuyu beklemeden acil servise git. Kemoterapi alırken ateşin 38 dereceyi bulursa bunu bir saat bile ertelemeden acile bildir. Bilinci bulanıklaşan, sözleri karışan bir yakının için ve haberin ağırlığı altında kendine zarar verme düşüncesi belirdiğinde 112'yi ara.

Kendi hayatında

Patoloji raporu hekimden hekime giden bir mektuptur. Yine de içindeki birkaç satırın ne sorduğunu bilmek, randevudaki kısa süreyi sorularla doldurmanı sağlar. Raporda "derece" ya da "farklılaşma" kelimesi hücrenin görünüşünü, "pT", "pN", "M" ve evre satırı yayılımı anlatır. Raporda hangi baskıya göre evrelendiği yazmıyorsa sorabilirsin; kurallar baskıdan baskıya değişti. Evreye göre sağkalım tablolarına bakmak isteyip istemediğin de senin kararın; bakarsan o sayıların geçmiş yıllarda tanı alan binlerce insanın ortalaması olduğunu, senin dosyanı okumadığını aklında tut. Nezihe Hanım'ın kuzeni de aynı gerçeğin öbür yüzü: bir ortalama kimsenin kaderini yazmaz, ne iyiye ne kötüye.

"Perşembe sorarım," diyor Mestan Bey Olcay'a, "üçü de ikiyi de." Olcay'ın molası bitmiş; arkada bir anons duyuluyor. Nezihe Hanım balkona iki bardak çay getiriyor, gölün üstünde son kayık iskeleye yanaşıyor.

Kapanış

1. Kötü huylu tümör çevre dokuya sızar ve uzak organlara sıçrayabilir; iyi huylu tümör sıçramaz ama büyüklüğü ve yeri yüzünden zarar verebilir. Displazi ve yerinde karsinom kanserle normal doku arasındaki ara bölgedir.
2. TNM evrelemesi yayılımı ölçer: T ana tümör, N lenf düğümleri, M uzak yayılım; üçü evre 0–IV gruplarında birleşir. Derece ise hücrelerin normale benzerliğidir ve evreyle aynı cetvelde değildir. Evre tanı anında konur, değişmez.
3. Evre tedaviyi yönlendirir ve sağkalımı güçlü biçimde ayırır, ama sağkalım istatistikleri geçmiş hastalardan gelen grup ortalamalarıdır; görüntüleme değiştikçe evreler kayabilir ve HPV gibi biyolojik özellikler aynı evrede bile gidişi değiştirebilir.

Beş soru

1. İyi huylu tümörü kötü huylu tümörden ayıran iki davranış nedir ve iyi huylu bir tümör neden yine de tehlikeli olabilir?
2. AJCC 8. baskısında mide kanserinin patolojik evre IIA grubu hangi üç T ve N birleşimini kapsıyor ve bu, evre numarası hakkında ne gösteriyor?
3. Raporda "cT" ile "pT" yazması arasındaki fark nedir?
4. Feinstein ve arkadaşlarının çalışmasında tek tek hastaların gidişi değişmediği hâlde her evrenin sağkalımı neden yükseldi?
5. Ang ve arkadaşlarının verisi, evrenin tek başına yetmediğini nasıl gösterdi?

Yanıtlar

Kötü huylu tümör çevresindeki dokuya sızar ve uzak organlara ulaşıp yeni tümörler kurabilir; iyi huylu tümör ikisini de yapmaz ve çıkarıldığında çoğunlukla geri gelmez. Yine de çok büyüyebilir ve beyin gibi kapalı bir alanda yer kaplayarak hayatı tehdit edebilir.

Tümörün en iç katlarda kalıp üç ile altı lenf düğümüne ulaştığı durumu, kas katına girip bir ya da iki düğüme ulaştığı durumu ve duvarın dış katına ilerleyip hiçbir düğüme ulaşmadığı durumu. Aynı evre numarası farklı yayılım yollarını, gidişleri benzer olduğu için tek bir grupta toplar.

"c" klinik evredir; tedaviden önce muayene, görüntüleme ve biyopsiyle konur. "p" patolojik evredir; ameliyatta çıkarılan doku incelendikten sonra konur.

Yeni görüntüleme önceden görünmeyen metastazları buldu, bazı hastalar daha yüksek evreye taşındı. Bunlar eski evrenin en hastası, yeni evrenin en iyisiydi.

Aynı ileri evredeki yutak kanserlerinde HPV pozitif tümörü olanların üç yıllık sağkalımı yüzde 82,4, HPV negatif olanlarınki yüzde 57,1'di. Evre aynıyken tümörün biyolojisi gidişi değiştiriyordu; bu yüzden AJCC bu kanser için ayrı bir tablo açtı.

Sonraki derse köprü

Bu derste sayılar tek bir hastalığın içinde, evrelere göre bölündü. Bir ülkenin bütün kanserlerine bakınca soru değişir: Türkiye'de en sık hangi kanserler görülüyor, "yüz binde" diye yazılan bir hız neyi anlatır, ölüm sayısı neden tanı sayısıyla aynı hızda değişmez ve kayıtlar neyi göremez? 55.3 bu sayıların nasıl okunacağını açacak.