İdrar kaçırma

Bir an

Uzunköprü'de cumartesi sabahı, düğüne üç hafta var. Tevhide Hanım elli sekiz yaşında; on iki yıldır çarşıdaki bir köftecide kıyma tepsilerini soğuk odadan tezgâha taşıyor. Küçük oğlunun düğünü için evin bütün halıları balkona çıkmış. Edirne'den yardıma gelen kızı Ülker sopayı annesinin elinden almaya çalışıyor.

"Ben vururum anne, sen tut."

Tevhide Hanım bırakmıyor. İkinci vuruşta duruyor, bacaklarını birbirine bastırıp içeri giriyor. Ülker banyonun önünde beklerken dolapta, havluların arkasında ped paketlerini görüyor.

Kapı açılınca soruyor. Annesi sonunda anlatıyor: iki yıldır kahkaha atınca, hapşırınca, tepsiyi kaldırınca birkaç damla kaçıyor. Son aylarda bir şey daha eklenmiş: eve dönüp anahtarı kapıya soktuğu anda öyle bir sıkışma geliyor ki tuvalete yetişemediği oluyor. Çaydan sonra sıklaştığını düşündüğü için öğleden sonra su içmeyi kesmiş.

"Üç doğum yaptım, yaşım da geldi. Bizim kuşakta herkesin başında var," diyor. "Doktora ne anlatacağım, ayıp. Kına gecesinde oyuna kalkmam, olur biter."

Ülker telefonunda paketin fiyatına bakıyor, sonra annesinin yüzüne.

Soru

Kahkahayla gelen kaçırma ile ani sıkışmayla gelen kaçırma aynı şey midir; idrar kaçırma yaşın kaçınılmaz sonucu mu, yoksa çoğunlukla tedavi edilebilen bir sorun mu?

Nasıl işler

Mesane dolarken gevşek kalıp idrarı biriktirir, boşaltma zamanı gelince kasılır; idrarı tutan, idrar kanalının çevresindeki kapanma düzeneği ve onu destekleyen kaslardır. Kadın üreme sistemi dersinde pelvik tabanı leğenin altını kapatan bir hamak olarak tanımıştın; bu hamak gevşediğinde ya da mesane zamansız kasıldığında idrar kaçar. Avrupa Üroloji Derneği'nin (EAU) kadında alt idrar yolu belirtileri kılavuzu kaçırmayı başlıca üç tipe ayırır.

İki tip bir arada olabilir; buna karma tip denir. Tevhide Hanım'ın anlattıklarında ikisinin de izi var, hangisinin baskın olduğuna muayene ve kayıt karar verir. Daha seyrek görülen taşma tipinde mesane tam boşalamaz, dolup taşar ve idrar damla damla sızar; erkekte akışı daraltan prostat sorunları buna yol açabilir.

Tedaviyi tip belirler. EAU ilk değerlendirmede idrar tahlili, idrar yaptıktan sonra mesanede kalan miktarın ultrasonla ölçülmesi ve en az üç günlük bir mesane günlüğü ister.

Sıkışma tipinde ilk basamak mesane eğitimidir: tuvalete gitme aralıkları bir plana bağlanır ve planlı biçimde yavaş yavaş uzatılır. Kilo fazlası olanlara kilo verip korumak da güçlü bir öneridir. Kafeini azaltmak sıkışmayı ve sıklığı hafifletebilir, kaçırmayı azalttığı gösterilmedi. İçilen sıvıyı yüzde 25 azaltan bir denemede aşırı aktif mesane belirtileri düzeldi, sıkışma tipi kaçırma düzelmedi. Kılavuza göre sıvıyı kısmak kabızlığı kötüleştirebilir ve idrar yolu enfeksiyonuna yol açabilir. Bağırsak alışkanlığını da kaçırmayla ilişkili etkenler arasında sayar; kabızlık ve ishal dersindeki ıkınma bu yüzden konunun dışında değil.

Bunlar yetmezse sıkışma tipinde antikolinerjikler ya da beta-3 agonistleri gündeme gelir. EAU'ya göre antikolinerjikler belirtileri plaseboya göre azaltır, ama ağız kuruluğu, kabızlık ve bilişsel bozulma daha sık görülür ve kullananların çoğu ilk üç ay içinde bırakır. Beta-3 agonistleri benzer etkiyle daha az ağız kuruluğu yapar. Kılavuz yaşlı kadında, özellikle bellek sorunu riski varsa, uzun süreli antikolinerjik kullanımında dikkat ister ve başlamadan önce toplam antikolinerjik yükün, yani aynı etkiyi taşıyan bütün ilaçların gözden geçirilmesini önerir. Menopoz sonrası vajinada incelme belirtileri olan stres tipindeki kadınlara kılavuz vajinal östrojen önerir.

Stres tipinde egzersiz yetmezse cerrahi konuşulur; en çok araştırılanı idrar kanalının orta bölümünün altına yerleştirilen sentetik banttır (mid-urethral sling). Kendi dokudan askı ve dolgu enjeksiyonu da seçenektir. Uzun dönem komplikasyon bildirimleri yüzünden İngiltere sentetik bant kullanımına ara verdi; EAU kararın riskler yan yana konarak ortak verilmesini ister.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Minassian'ın derlemesinde kadınlarda ortanca sıklık yüzde 27,6'ydı. Milsom ve Gyhagen'in 2019 derlemesine göre çalışmaların çoğu yüzde 25 ile 45 arasında bir sıklık buluyor; 70 yaş ve üstündeki kadınlarda oran yüzde 40'ı aşıyor.

Liang ve arkadaşlarının 32.640 kadını kapsayan 2023 meta-analizinde ise bir sağlık çalışanına başvuranların oranı yüzde 28'de kaldı: yaklaşık dört kadından üçü sorunu kimseye götürmüyor. Türkiye'den bir örnek: Ankara'da bir hastanenin kadın doğum polikliniğinde 150 kadınla yapılan Akkuş ve Pınar çalışmasında kaçırma yaşayanların yüzde 43,2'si hiç tedavi görmemişti ve çoğu yakınmayı en az beş yıldır taşıyordu. Poliklinik örneği toplumu temsil etmez.

PRIDE denemesinin ikinci bir analizinde kaçırma azaldıkça ped, ek çamaşır ve kuru temizleme masrafı 18 ayda yüzde 81 düştü; bu, 2006 dolarıyla kadın başına yılda 327 dolardı.

Herkes için aynı mı?

Doğum ve menopoz kadınlardaki yüksek sıklığın parçası. Woodley ve arkadaşlarının 2020 tarihli Cochrane derlemesine göre doğumdan sonra kadınların yaklaşık üçte birinde idrar kaçırma görülüyor. Gebeliğin başında kaçırması olmayan kadınlara verilen egzersiz, gebelik sonunda kaçırma riskini yüzde 62, doğumdan üç ile altı ay sonra yüzde 29 azalttı. Cody ve arkadaşlarının derlemesinde menopozda ağızdan alınan hormon tedavisi kaçırmayı kötüleştirdi, vajinal östrojen iyileştirebildi. Erkekte kaçırma daha çok prostatla bağlantılıdır; PSA dersinde ameliyatın yan etkileri arasında idrar kaçırma da sayılmıştı. Obezite dersindeki klinik obezite ölçütlerinden biri de kronik idrar kaçırmaydı. Bellek sorunu olan yaşlıda EAU hatırlatarak tuvalete götürmeyi önerir. Liang'ın meta-analizinde eğitim düzeyi başvurmayı etkiliyordu; ped parası da her ay hane bütçesinden çıkar.

Ne zaman hekime?

Kaçırma tek başına acil değildir, ama yıllarca da beklenmez; ilk adım aile hekimidir. EAU'nun uzmana yönlendirme işaretleri arasında kaçırmaya eşlik eden ağrı, idrarda kan, sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, geçmişte leğen bölgesinden ameliyat ya da ışın tedavisi, gece gündüz hiç durmayan sızıntı, yetişkinlikte yeniden başlayan yatak ıslatma ve sinir sistemine ait bir sorun şüphesi var. İdrarın kızarması ya da içinde kan görülmesi, aynı hafta muayene gerektirir. İdrarını hiç yapamıyor, karnının altında şişlik ve ağrı hissediyorsan acil servise git. Yanma, ateş ve yan ağrısıyla birlikte gelen kaçırmayı aynı gün değerlendirt. Yaşlı bir yakında birden başlayan kaçırma, bağışıklık yaşlanması dersindeki gibi ateşsiz bir enfeksiyonun işareti olabilir; dalgınlık da varsa onu o gün hekime götür. Gece sık kalkan biri için evde düşme dersindeki koridor ışığı da bu konunun parçası.

Kendi hayatında

Mesane günlüğü utanılan bir anlatıyı sayılabilir bir kayda çevirir: Tevhide Hanım'ın "çaydan sonra sıklaşıyor" gözlemi birkaç günlük kayıtla bir saate ve bir miktara bağlanabilir.

Kullandığın bir antikolinerjik varsa kendi başına bırakma; toplam yükü ve başka seçenekleri reçeteyi yazan hekime sor.

Akşam Ülker ped paketlerinden birini mutfak masasına koyuyor, yanına aile sağlığı merkezinin telefon numarasını yazdığı bir not. Tevhide Hanım nota bakıyor, sonra balkonda serilmeyi bekleyen halılara. "Düğünden sonra," diyor. Ülker telefonu elinden bırakmıyor.

Kapanış

Modül süzgeçten başladı: tek bir eGFR tanı koymaz, süzme hızı idrar albüminiyle birlikte okunur. Böbreği birkaç günde zorlayan, iltihap giderici ağrı kesicinin sıvı kaybı ve bazı tansiyon ilaçlarıyla buluşmasıydı; kontrast ve kreatin takviyesi korkulduğu kadar zorlamıyordu. Böbrek işini bıraktığında hemodiyaliz, periton diyalizi, nakil ve diyalizsiz tutucu bakım arasında ortak bir karar veriliyor. Taş düşürende tekrar sık, önleme bol idrar, az tuz ve kalsiyumu kesmemekten geçiyor. Sistiti böbreğe çıkan enfeksiyondan ateş, titreme ve yan ağrısı ayırıyor; yaşlıda belirtisiz bakteriüri tedavi gerektirmiyor.

1. İdrar kaçırmanın başlıca üç tipi vardır: basınç anında kaçan stres tipi, ani sıkışmayla gelen sıkışma tipi ve ikisinin bir arada görüldüğü karma tip; tip tedaviyi belirler.
2. İlk basamak ilaç ya da ameliyat değildir: üç ay ve daha uzun sürdürülen denetimli pelvik taban kas egzersizi, mesane eğitimi ve kilo fazlası olanlarda kilo vermek kanıtla desteklenir. Sıvıyı kısmak kaçırmayı düzeltmez.
3. İlaçlar ve cerrahi sonraki basamaktır; yaşlıda antikolinerjik yükü gözden geçirilir, sentetik bant kararında uzun dönem komplikasyonlar da konuşulur. "Yaşlılık" diye beklemek, tedavisi olan bir sorunu yıllarca taşımak demektir.

Beş soru

1. Stres tipi ile sıkışma tipi idrar kaçırmayı ayıran nedir ve Tevhide Hanım'ın anlattıklarında neden ikisinin izleri birlikte görülüyor?
2. Dumoulin ve arkadaşlarının derlemesinde stres tipinde egzersiz yapanlarla tedavi görmeyenlerin iyileşme oranları neydi, kanıtın sınırı nerede?
3. EAU sıvıyı kısmak ve kafein hakkında ne söylüyor, öğleden sonra suyu kesmenin olası bedeli nedir?
4. Coupland ve arkadaşlarının çalışması antikolinerjik maruziyetle demans arasında ne buldu ve bu bulgu neden ilacı kendi başına bırakmanın gerekçesi olmamalı?
5. PRIDE denemesinde kilo vermek hangi tip kaçırmada belirgin fark yarattı ve ikinci analiz kaçırmanın masrafı hakkında ne gösterdi?

Yanıtlar

Stres tipinde idrar karın içi basıncın arttığı anda, sıkışma tipinde ertelenemeyen ani bir sıkışmayla kaçar. Tevhide Hanım hem kahkahayla gelen damlaları hem kapıdaki sıkışmayı anlatıyor.

Stres tipinde egzersiz yapanların yüzde 56'sı, tedavi görmeyenlerin yüzde 6'sı iyileştiğini bildirdi. Denemeler küçüktü, izlem çoğunlukla bir yıldan kısaydı.

Kafeini azaltmak sıkışmayı ve sıklığı hafifletebilir ama kaçırmayı azalttığı gösterilmedi; sıvıyı yüzde 25 azaltmak sıkışma tipi kaçırmayı düzeltmedi. Kılavuz sıvı kısıtlamasının kabızlığı kötüleştirebileceği ve idrar yolu enfeksiyonuna yol açabileceği konusunda uyarıyor.

En yüksek toplam maruziyette demans tanısı olasılığı 1,49 kat, mesane antikolinerjiklerinde 1,65 kat yüksekti. Çalışma gözlemsel olduğu için neden-sonuç kanıtlamaz; ilaç bir hastalığı tedavi ediyor olabilir ve değişikliği reçeteyi yazan hekimle konuşmak gerekir.

Fark stres tipi kaçırmada anlamlıydı, sıkışma tipinde anlamlı değildi. İkinci analizde ped, çamaşır ve kuru temizleme masrafı 18 ayda yüzde 81 azaldı.

Sonraki derse köprü

Altı ders boyunca organların işini nasıl aksattığını konuştun: süzgeç yavaşça tıkanıyor, mesane zamansız kasılıyor, taban kasları gevşiyor. 55.1 «Kanser nedir?» bambaşka bir bozulmayla açılıyor. Bölünme ve ölüm kurallarına uyan bir hücre bu denetimden nasıl çıkar, bir hücre kümesini kanser yapan özellikler nelerdir?