İdrar yolu enfeksiyonu

Bir an

Taşköprü'de ekimin ikinci pazar akşamı. Evin arka odası sarımsak kokuyor; Esmeray yarın pazara inecek son sarımsak örgülerini bitiriyor. Yirmi yedi yaşında, ailenin tezgâhını o çeviriyor. Öğleden beri yarım saatte bir tuvalete kalkıyor; idrarı birkaç damla geliyor ve yakıyor, karnının altında bir sızı var. Bu yıl üçüncü kez.

Mutfak dolabının üst rafında baharda yazılan antibiyotiğin kutusu duruyor. İçinde dört tablet kalmış; o zaman üç gün içip yanma geçince bırakmıştı. Kutuyu indirip tarihine bakıyor.

Halası Ferdane yufka tezgâhından dönerken uğramış, çayını içiyor. "O kadar azsa benimkini al," diyor ve çantasından kendi kutusunu çıkarıyor. "Geçen ay bana yazdılar, yarısında geçti. Hepsi aynı ilaç değil mi?" Sonra ekliyor: "Babaannenin de idrarı bulanık, kokuyor. Bakımevindeki doktora üç kez söyledim, önce kültür alalım dedi, ilaç yazmadı."

Esmeray iki kutuyu masada yan yana koyuyor. Sabah pazar var; aile sağlığı merkezi sekizde açılıyor.

Soru

Mesanede kalan bir enfeksiyonu böbreğe çıkandan ayıran nedir, idrar kültürü kime gerekir, dolaptaki artık antibiyotik neden çözüm değildir ve tekrarlayan enfeksiyonu önlemede neyin kanıtı vardır?

Nasıl işler

Böbrek taşı dersinde acil işaretlerin başında tıkalı bir böbrekte ateş vardı. İdrar yolu enfeksiyonunda da asıl ayrım enfeksiyonun nerede durduğudur.

Bakteriler çoğunlukla bağırsaktan gelir. Flores-Mireles ve arkadaşlarının 2015 tarihli derlemesine göre enfeksiyon, bağırsakta yaşayan bir bakterinin idrar yolunun ağzı çevresine bulaşması, idrar kanalına (üretra) yerleşmesi ve oradan mesaneye tırmanmasıyla başlar; en sık etken bir bağırsak bakterisi olan Escherichia coli'dir. Rodriguez-Mañas'ın 2020 tarihli derlemesi kadınlardaki yüksek sıklığı muhtemelen daha kısa üretraya, yani bakterinin daha kısa bir yol almasına bağlar; González ve arkadaşları ise bu yaygın açıklamanın deneysel olarak gösterilmediğini hatırlatır.

Esmeray'ın anlattıkları sistit tarifine benziyor; ama bu ayrımı bir muayene yapar, dolaptaki kutu değil.

İdrar kültürü, idrardaki bakteriyi üretip hangi antibiyotiklere duyarlı olduğunu gösteren testtir. EAU'ya göre risk etkeni olmayan bir kadında sistit tanısı yakınmalara ve vajinal akıntının yokluğuna dayanarak konabilir; kültür ise bütün bedeni saran bir enfeksiyon şüphesine, tedavi bitince geçmeyen ya da dört hafta içinde dönen yakınmalara, tipik olmayan belirtilere, dirençli bakteri riski yüksek kişilere ve gebeliğe saklanır. Tekrarlayan sistit yılda en az üç ya da son altı ayda iki atak olarak tanımlanır ve kılavuz ilk tanının kültürle doğrulanmasını ister. Esmeray'ın üçüncü atağı tam bu eşikte.

Gebe olmayan bir yetişkinde bunun tek başına tedavi gerektirmediğini idrarın söylediklerini anlatan derste görmüştün; kuralın en çok sınandığı yer yaşlılardır. Bağışıklık yaşlanması dersinde yaşlıda enfeksiyonun ateşle değil, ani bir bilinç bulanıklığıyla belli olabildiğini konuşmuştuk. Ama bakımevlerinde yaşlıların önemli bir kısmının idrarında zaten bakteri vardır; bilinci bulanan birinin idrarında bakteri çıkması, bulanıklığın kaynağının idrar yolu olduğunu kanıtlamaz. Mayne ve arkadaşlarının 2019 tarihli sistematik derlemesi bu ilişkiyi güvenilir tanımlarla kuran tek bir çalışmaya rastlamadı ve belirsizliğin aşırı tanı doğurduğunu yazdı.

Direnç bu zincirin sonunda gelir. Gereksiz her kür bağırsaktaki bakterilerden dayanıklı olanları seçer; seyahat ishali dersinde bunun adını dirençli bakteri taşıyıcılığı diye koymuştuk ve o bakteri bir gün idrar yolu enfeksiyonunun etkeni olarak dönebilir. Dolaptaki dört tablet bu yüzden iki kez sorunludur: tam bir kür değildir ve bu seferki bakteriye işleyeceği belli değildir. EAU, tedavinin sonunda geçmeyen ya da iki hafta içinde dönen sistitte bakterinin ilk kullanılan ilaca duyarlı olmadığının varsayılmasını ister.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

EAU'ya göre her iki kadından biri ömrü boyunca en az bir sistit geçirir; yaklaşık üçte biri ilk atağını 24 yaşına kadar yaşar. Belirtisiz bakteriüri sağlıklı yaşlı kadın ve erkeklerin yüzde 4 ile 19'unda, bakımevinde yaşayan yaşlıların yüzde 15 ile 50'sinde görülür.

Türkiye'de Şencan'ın çalışmasında toplumda gelişen enfeksiyonların beşte dördünün etkeni E. coli'ydi ve örneklerin üçte birinden fazlası çoklu dirençliydi. 2021–2023 arasında 8 ilin 11 merkezinden veri toplayan Akpınar ve arkadaşları ayakta tedavi edilen hastalarda sık kullanılan iki ağızdan antibiyotiğe direncin çoğunlukla yüzde 30'u aştığını, doğu ve güneydoğu bölgelerinde yüzde 60'ın üstüne çıktığını bildirdi; yazarlar Türkiye'nin OECD ülkeleri arasında antibiyotik tüketiminde en üst sıralarda olduğunu hatırlatıyor. DSÖ'ye göre 2023'te dünyada laboratuvarda doğrulanan bakteri enfeksiyonlarının yaklaşık altıda biri antibiyotiklere dirençliydi.

Herkes için aynı mı?

EAU genç kadınlarda cinsel ilişkiyi, sperm öldürücü kullanımını, yeni bir partneri, annede sistit öyküsünü ve çocuklukta geçirilmiş sistiti tekrarlayan sistitin risk etkenleri arasında sayar. Menopozdan sonra liste değişir: idrar kaçırma, östrojen eksikliğine bağlı vajinal incelme, mesane sarkması ve işedikten sonra mesanede kalan idrar öne çıkar. Erkekte mesaneyle sınırlı enfeksiyon nadirdir ve Şencan'ın verisinde erkek olmak çoklu dirençle ilişkiliydi. Yaşlıda belirti silik, idrarda bakteri sıktır; ikisi birleşince gereksiz tedavi kolaylaşır. Gebelik ayrı bir kuraldır: belirtisiz bakteriüri bile orada taranır. Bir de erişim farkı var: kültür sonucu hemen çıkmaz, merkeze ikinci kez gitmek bir iş günü demektir ve dolaptaki kutu en çok bu yolu yürüyemeyene cazip gelir.

Ne zaman hekime?

İdrar yakınmalarına ateş, titreme, yan ya da böğür ağrısı, bulantı ve kusma eklendiyse enfeksiyon böbreğe çıkmış olabilir; aynı gün bir hekime görün. Kusmaktan su bile içemiyorsan, titreme nöbetleri geliyorsa ya da saatler içinde giderek kötüleşiyorsan acil servise başvur; yola çıkamayacak durumdaysan 112'yi ara. Yaşlı bir yakının birkaç saat içinde lafı karıştırmaya, uyuklamaya ya da evdekileri tanımamaya başladıysa bu bir acil durumdur; nedeni idrar yolu olabilir, başka bir şey de olabilir. İdrarında kan gördüysen bunu bir hafta içinde hekime göster. Gebeysen, erkeksen ya da tedavinin sonunda yakınmaların geçmediyse kültür için başvur. Yılda üç atağı geçtiysen önleme planı konuşmanın zamanıdır.

Kendi hayatında

Esmeray'ın kutularından biri yarım kalmış bir kürün artığı, öbürü başka bir bedene yazılmış. Üçüncü atak kültürün konuşulacağı eşikte. Babaannenin bulanık ve kokulu idrarı da, yakınma yoksa, tek başına tedavi gerekçesi değil; bakımevindeki hekimin önce kültür demesi bu yüzden.

Önlemede kanıtın gücü farklıdır. Az içen menopoz öncesi kadınlarda suyu artırmak sağlam bir denemede atakları azalttı. Kızılcık ürünleri tekrarlayan enfeksiyonu olan kadınlarda riski düşürüyor. Menopoz sonrasında EAU vajinal östrojeni güçlü öneriyle sunuyor; aktardığı meta-analizlerde plasebodan üstün, antibiyotikten zayıf bulundu. İlişkiden sonra idrarı tutmamak ve tuvaletten sonra önden arkaya silmek gibi davranış önerileri ise kılavuzun kendi ifadesiyle sınırlı kanıta dayanıyor. Hayward ve arkadaşlarının 2024'te 598 kadınla yaptığı çift kör denemede D-mannoz plasebodan farklı çıkmadı; EAU onu çelişkili kanıt notuyla, zayıf öneriyle anıyor.

Esmeray iki kutuyu bir poşete koyup kapının yanındaki askıya asıyor. Sabah pazara inmeden sağlık merkezine uğrayıp uğramayacağını henüz bilmiyor; masada bitmemiş bir sarımsak örgüsü bekliyor.

Kapanış

1. Sistit mesanede sınırlı kalır ve yanma, sık idrar, sıkışmayla gelir; ateş, titreme, yan ağrısı ve kusma enfeksiyonun böbreğe çıktığını düşündürür ve ertesi güne bırakılmaz.
2. Belirtisiz bakteriüri gebelik ve ürolojik girişimler dışında tedavi gerektirmez; yaşlıda koku, bulanıklık ya da idrarda bakteri tek başına enfeksiyon kanıtı değildir ve gereksiz tedavi direnci besler.
3. Türkiye, E. coli direncinin Avrupa'da en yüksek olduğu ülkeler arasında; artık ya da başkasının antibiyotiği yerine kültür ve önleme konuşulur: az içen kadında su, kızılcık ve menopoz sonrası vajinal östrojen kanıtlı, D-mannoz tartışmalıdır.

Beş soru

1. Sistiti piyelonefritten hangi işaretler ayırır?
2. EAU idrar kültürünü hangi durumlarda istiyor?
3. Sundvall'ın bakımevi çalışması, bilinci bulanan yaşlının idrarındaki bakteri hakkında ne söylüyor?
4. Şencan'ın çalışması ile DSÖ ve ECDC raporu Türkiye'deki direnç için hangi sayıları veriyor, sınırları ne?
5. Hooton'un ve Hayward'ın denemeleri önleme hakkında ne gösterdi?

Yanıtlar

EAU sistiti bütün bedeni saran işaretler olmadan mesanede sınırlı kalan belirtili enfeksiyon olarak tanımlar. 38 derecenin üstünde ateş, titreme, yan ağrısı, bulantı, kusma ve sırtın alt yanında hassasiyet piyelonefriti düşündürür.

Sistemik enfeksiyon şüphesinde, geçmeyen ya da dört hafta içinde dönen yakınmalarda, tipik olmayan belirtilerde, dirençli bakteri riskinde, gebelikte ve tekrarlayan sistitin ilk tanısında.

Yeni belirtisi olanlarla olmayanlarda kültür aynı sıklıkta pozitifti; sakinlerin üçte birinde zaten bulunan bakteri bulanıklığın nedenini göstermez.

Şencan'da bakterilerin yüzde 36,1'i çoklu dirençliydi, ama yalnız kültür alınmış hastalar sayıldı. DSÖ ve ECDC raporunda kandan üretilen E. coli'de üçüncü kuşak sefalosporin direnci yüzde 50,2'ydi; idrar örnekleri bu sayıya girmiyor.

Az içen kadınlarda ek su atakları yılda 3,2'den 1,7'ye indirdi; D-mannoz plasebodan farklı çıkmadı. EAU sıvıyı ve D-mannozu zayıf öneriyle veriyor ve D-mannozda kanıtın çelişkili olduğunu yazıyor.

Sonraki derse köprü

EAU'nun menopoz sonrası tekrarlayan sistit için verdiği risk listesinde idrar kaçırma da var; enfeksiyon ve kaçırma aynı mesanenin iki ayrı sorunu olarak yan yana durabilir. 54.6 kaçırmanın stres, sıkışma ve karma türlerini, bu türlerin nasıl ayrıldığını ve ne ölçüde tedavi edilebildiğini ele alacak.