Böbrek taşı

Bir an

Bismil'de temmuzun son haftası. Otuz dokuz yaşındaki Mervan on yedi yıldır inşaatlarda demir bağlıyor. Bu yaz Dicle'ye bakan dokuz katlı bir blokta çalışıyorlar; öğleye doğru inşaat demiri ele değmeyecek kadar ısınıyor. Su, iskelenin dibinde güneşte duran plastik bir bidonda. Mervan gün boyu az içiyor, çünkü her inişte dört kat merdiven var. Öğle arasında bakkaldan buz gibi bir şişe kola alıyor.

Üç hafta önce gece yarısı acile gitti. Ağrı belinin sol yanında başlamış, kasığına iniyordu; ne oturabildi ne yatabildi. Beş yıl önceki ilk taşın ağrısını hemen tanıdı. Serumdan ve ağrı kesiciden sonra hekim ona bir süzgeç verdi, idrarını süzmesini söyledi. Taş iki gün sonra düştü: mercimekten küçük, kahverengi, pürüzlü bir parça. Mervan onu bir kibrit kutusuna koyup dolabın üstüne bıraktı. Hastanenin kâğıdında "taş analizi için laboratuvara getiriniz" yazıyor.

Akşam sofrasında eşi Nazdar ayran ve peynir koyuyor. Mervan elini çekiyor: "Sütü, peyniri kestim. Taş kireçten olur, kireç de sütte." Ustabaşı Mahsum ertesi gün şantiyeye bir şişe limonlu su getiriyor: "Benim kayınbiraderim bununla taşı eritti." Kibrit kutusu hâlâ dolabın üstünde duruyor.

Soru

Bir kez böbrek taşı düşüren biri ikincisini nasıl önleyebilir; sütü kesmek, limonlu su içmek ve şantiyedeki sıcak bu riski hangi yönde değiştirir?

Nasıl işler

Diyaliz ve nakil, böbreğin işini yapamadığı noktayı konuşuyordu. Taş çoğu zaman başka bir yerde, böbreği iyi çalışan birinin başına gelir; sorun süzgeçte değil, süzgeçten geçen sıvının içindekilerdedir. Böbrek taşının tanımını ve kalsiyumla ilişkisini kalsiyum ve magnezyum dersinde görmüştün. Orada besinle gelen kalsiyumun bağırsakta oksalata bağlanıp onun idrara geçmesini azalttığı anlatılmıştı. Bu ders aynı mantığı taş düşürmüş bir insanın gündelik hayatına taşıyor.

Taşı belirleyen şey idrarın ne kadar doygun olduğudur. Aynı miktar kalsiyum ve oksalat iki litre idrarda çözünmüş kalabilir, bir litrede kristalleşebilir. Sıcakta terle çok su kaybeden, buna karşın az içen biri gün boyu koyu ve az idrar yapar. Avrupa Üroloji Derneği (EAU) kılavuzu taşın sıklığının coğrafyaya, iklime, beslenmeye ve kalıtıma göre değiştiğini yazar.

Taşlar tek türden değildir. Mayo Kliniği'nin toplumdaki ilk taşları inceleyen çalışmasında taşların çoğunluğu kalsiyum oksalattı; ürik asit taşları ve idrar yolu enfeksiyonuyla ilişkili strüvit taşları çok daha azdı. Ürik asidin vücutta nasıl oluştuğunu gut dersinde görmüştün; ürik asit taşı bunun böbrekteki yüzüdür. Türü önemlidir, çünkü önleme türe göre değişir. EAU bu yüzden düşen her taşın laboratuvarda analiz edilmesini ister.

Küçük taşların çoğu kendiliğinden düşer. EAU kılavuzunun aktardığı verilere göre 5 milimetreden küçük taşların yaklaşık yüzde 75'i, 5 milimetre ve üstündekilerin yüzde 62'si kendiliğinden atıldı; atılma ortalama 17 gün sürdü. Taş küçüldükçe ve mesaneye yaklaştıkça bu olasılık artıyor. Mervan'ın süzgeçle beklemesi bu yüzden.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Scales ve arkadaşlarının ABD ulusal sağlık taramasına dayanan 2012 analizinde 12.110 yetişkinin yüzde 8,8'i taş öyküsü bildirdi: erkeklerde yüzde 10,6, kadınlarda 7,1. Obezlerde oran yüzde 11,2, normal kilolularda 6,1'di; obezite ve diyabet taş öyküsüyle güçlü biçimde ilişkiliydi.

Türkiye'deki çalışmada sıklık yüzde 11,1, 2008 yılı için yıllık yeni taş oranı yüzde 1,7'ydi. Erkek-kadın oranı bire birdi; yazarlar taşın kadınlarda arttığına dikkat çekiyor.

Mevsim de sayıya giriyor. Lieske ve arkadaşlarının 43.545 taşı inceleyen çalışmasında kalsiyum oksalat taşları yüzde 67'yle en sıktı; kalsiyum oksalat ve ürik asit taşları yaz aylarında daha çok laboratuvara geldi.

EAU'nun sıvı hedefini bir şantiye gününe çevirince fark görünür. Hedef, günde 2,0–2,5 litre idrar. Sıcakta terle kaybedilen su bu idrara hiç ulaşmadığı için, aynı idrarı çıkarmak için serin bir ofiste oturan birinden çok daha fazla içmek gerekir.

Herkes için aynı mı?

Sıcakta ağır iş yapanlar en açık risk grubudur: inşaat, tarla, fırın ve dökümhane çalışanları terle kaybettiklerini çoğu zaman yerine koyamaz. Su ve tuvalet erişimi zor işlerde insanlar bilerek az içer; bu bir irade sorunu değil, iş düzeni sorunudur. Günde kaç litre su dersinde EFSA değerlerinin ılıman hava için hesaplandığını görmüştün. Erkekler ve gençler tekrar açısından daha riskli. Obezite, diyabet ve yüksek tansiyon taşla ilişkili bulundu. Gebelikte taş ağrısı ayrıca değerlendirilir; EAU gebelikte radyasyonu sınırlamak için düşük dozlu tomografiyi son seçenek olarak görüyor. Mide küçültme ameliyatı ya da Crohn hastalığı gibi bağırsak sorunları olanlarda oksalat emilimi artabildiği için kılavuz kalsiyumun yemekle birlikte alınmasını özellikle bu grup için önerir. Ailesinde taş olan, çocuk ya da genç yaşta taş düşüren biri yüksek riskli sayılır ve ayrıntılı değerlendirme ister.

Ne zaman hekime?

Taşın kendiliğinden düşmesini beklemek ancak ağrı kontrol altındaysa ve tablo sakinse anlamlıdır. EAU, taşla tıkanmış bir böbrekte enfeksiyon işaretleri varsa ya da idrar hiç gelmiyorsa bunu ürolojik acil sayar. Kolik ağrının üstüne ateş, titreme ya da üşüme eklendiyse, ya da idrar kesildiyse gece de olsa acil servise git. Tek böbreği olan birinde her kolik nöbeti hemen değerlendirilir. Ağrı kesiciyle yatışmayan ağrı da beklenecek bir ağrı değildir. İdrarda kan gördüğün olduysa, ağrısız da olsa, aynı hafta aile hekiminden randevu al. Taş düşürdüysen, onu atma; laboratuvara götür.

Kendi hayatında

Mervan'ın iki kararı da iyi niyetli ama biri ters yöne gidiyor. Sütü kesmek, Borghi'nin denemesinde daha fazla tekrarla ilişkili çıkan diyete benziyor. Kalsiyum dersindeki bağırsak mekanizması burada yeniden işliyor: sofradaki ayran ve peynir, aynı öğündeki oksalatı bağırsakta tutabilir. Öğle arasındaki kola ise hem Ferraro'nun kohortunda riskle ilişkili çıkan içecek hem de sudan alınacak yerin işgalcisi. Şeker dersinde anlatılan fruktozun da Taylor ve Curhan'ın 2008 analizinde yeni taş riskiyle ilişkili bulunduğunu ekle.

EAU'nun ilkeleri bir şantiye gününe şöyle çevrilebilir: suyu iskelenin dibinden yukarı, çalışılan kata taşımak; içilen suyu idrarın rengiyle izlemek; tuzlu yiyecekleri ve fazla eti dengelemek; ıspanak gibi oksalattan zengin besinleri aşırıya kaçmadan yemek. Kibrit kutusundaki taşın analizi hangi önlemin öncelikli olduğunu söyleyebilir. Tiyazid grubu idrar söktürücüler, sitrat tuzları ya da taşın düşmesini kolaylaştırmak için kullanılan alfa blokerler hekimin taş türüne ve kişiye göre verdiği kararlardır.

Mervan akşam ayranı geri çeviriyor ama Nazdar bardağı kaldırmıyor. Mahsum'un limonlu şişesi kamyonetin torpidosunda. Kibrit kutusu dolabın üstünde; laboratuvara gidip gitmeyeceğine henüz karar vermedi.

Kapanış

1. Taş düşüren birinde tekrar sık görülür; beş yılda yaklaşık her beş kişiden biri yeni bir taş ağrısı yaşar ve taşın analizi önlemenin yönünü belirler.
2. EAU'nun önleme ilkeleri günde 2,0–2,5 litre idrar sağlayacak sıvı, tuzu azaltmak, kalsiyumu kesmemek, hayvansal proteini dengelemek ve şekerli içecekleri azaltmaktır; sütü kesmek tekrarı azaltmayabilir, artırabilir.
3. Sıcakta ağır işte çalışanlar ve aile öyküsü olanlar daha yüksek risk taşır; kolik ağrının üstüne ateş, titreme ya da idrarın kesilmesi eklenirse acil değerlendirme gerekir.

Beş soru

1. Borghi'nin denemesinde normal kalsiyumlu diyetle düşük kalsiyumlu diyet arasında tekrar ve idrardaki oksalat açısından ne fark çıktı?
2. EAU kılavuzu günlük sıvı ve idrar için hangi hedefleri veriyor ve bu hedefler sıcakta neden daha zor tutturulur?
3. Ferraro'nun kohortunda hangi içecekler daha yüksek, hangileri daha düşük taş riskiyle ilişkiliydi?
4. Rule'un çalışmasına göre ilk taştan sonra ikinci taşın görülme oranı zamanla nasıl değişti?
5. Limonlu suyun taşı erittiği iddiası hangi kanıtla sınırlıdır ve reçeteli sitrat tuzlarından nasıl ayrılır?

Yanıtlar

Normal kalsiyumlu, tuzu ve hayvansal proteini azaltılmış diyette 60 erkeğin 12'sinde, düşük kalsiyumlu diyette 60 erkeğin 23'ünde taş tekrarladı. Düşük kalsiyum grubunda idrardaki oksalat arttı, öbür grupta azaldı.

EAU günde 2,5–3,0 litre sıvı ve 2,0–2,5 litre idrar hedefliyor. Sıcakta ve ağır işte terle kaybedilen su idrara ulaşmadığı için aynı idrarı çıkarmak için çok daha fazla içmek gerekir.

Şekerli kola ve kola dışı şekerli gazlı içecekler daha yüksek riskle, kahve, çay ve portakal suyu daha düşük riskle ilişkiliydi. Çalışma gözlemsel olduğu için bu ilişkiler neden-sonuç kanıtı değildir.

Belirti veren ikinci taş 2 yılda yüzde 11, 5 yılda yüzde 20, 10 yılda yüzde 31, 15 yılda yüzde 39 oranında görüldü. Risk yıllar geçtikçe birikiyor.

Derlemede limon suyu idrardaki sitratı artırdı ama idrarın asitliğini değiştirmedi ve taşı erittiğine dair kanıt yoktu. Sitrat tuzları ise hekimin taş türüne göre verdiği bir ilaçtır ve Cochrane derlemesinde yeni taş oluşumunu azalttı.

Sonraki derse köprü

Bu derste strüvit taşı, idrar yolundaki bakterilerle ilişkili bir taş türü olarak bir cümleyle geçti; acil işaretlerin başında da tıkalı böbrekte ateş vardı. 54.5 «İdrar yolu enfeksiyonu» mesanede kalan bir yanmayla böbreğe çıkan bir enfeksiyonun nasıl ayrıldığını ve her idrar kültürü sonucunun neden antibiyotik gerektirmediğini, direnç sorunuyla birlikte ele alacak.