Diyaliz ve nakil

Bir an

Terme'de kasım sonu, çarşamba sabahı. Kayhan kırk dört yaşında; çarşının ortasındaki dar dükkânında yirmi yıldır saat tamir ediyor. Üç yıldır pazartesi, çarşamba ve cuma sabahları dükkânın kepengini öğleden sonra açıyor, çünkü sabahları ilçedeki diyaliz merkezinde. Sol kolunda, makineye bağlandığı damarın üstünde ince bir uğultu hissediliyor. Öğleden sonra yine lupunu takıp mekanizmaların başına oturuyor.

Bu sabah makinenin başında hemşire Kudsiye Hanım tansiyonunu ölçerken bir kâğıt uzatıyor: nakil polikliniğinin randevu yazısı. Kayhan'ın kız kardeşi İkbal otuz dokuz yaşında, çarşının öbür ucundaki pastanede tezgâhtar; geçen hafta hiç kimseye sormadan merkeze gelip "Ağabeyime böbrek vermek istiyorum, nereden başlıyoruz?" demiş.

Kayhan yıllardır kadavradan nakil bekleme listesinde. "Liste yürümüyor ki," diyor Kudsiye Hanım'a. "Ama İkbal'in iki çocuğu var. Yarın onun böbreği bozulursa? Ben üç gün makineye geliyorum, yaşıyorum işte."

Akşam İkbal dükkâna uğruyor, tezgâhın önündeki tabureye oturuyor. "Sen yaşıyorsun," diyor, "ama hep saate bakarak yaşıyorsun." Kayhan elindeki cep saatinin kapağını kapatıyor. Randevu kâğıdı vitrin camının iç tarafında, saat kordonlarının yanında duruyor.

Soru

Böbrekler işini bıraktığında diyaliz, nakil ve diyalizsiz bakım arasında nasıl seçilir; canlı vericinin kendi riski ne kadardır ve ölümden sonra organ bağışı Türkiye'de nasıl işler?

Nasıl işler

Kronik böbrek hastalığı dersinde böbrek yetmezliğinin, süzme hızının çok düştüğü son basamak olduğunu görmüştün. Böbreği zorlayan etkenler dersi de bu noktada sorunun değiştiğini haber veriyordu. Böbrek artık atıkları ve fazla suyu atamıyorsa, bu işi başka bir yoldan yapmak gerekir.

Hemodiyalizde kan, koldaki bir damar yolundan makineye alınır, bir filtreden geçirilip temizlenerek geri verilir. Türk Nefroloji Derneği'nin 2021 kayıtlarında merkezde hemodiyalize giren hastaların yüzde 86,8'i haftada üç seansa giriyordu. Az sayıda hasta hemodiyalizi evde yapıyor; kayıtlarda bu hastaların çoğunun seansı yedi ile sekiz saat sürüyordu. Periton diyalizinde süzgeç karın zarıdır: karına yerleştirilen ince bir kateterden verilen sıvı bir süre bekletilip boşaltılır. Bu iş evde yapılır; ya gün içinde elle birkaç kez, ya da gece bir makineyle. Kayıtlarda periton diyalizi hastalarının yaklaşık üçte ikisi elle yapılan biçimi kullanıyordu.

Nakilde ise böbrek bir canlı vericiden ya da beyin ölümü gerçekleşmiş bir bağışçıdan gelir. Reddi önlemek için ömür boyu bağışıklık baskılayıcılar kullanılır. Bu ilaçlar enfeksiyonlara ve bazı kanserlere yatkınlığı artırdığı için nakilli biri düzenli izlenir; KDIGO'nun nakil hastası kılavuzu enfeksiyon ve kanserden korunmayı ayrı başlıklar hâlinde ele alır.

Dördüncü yol diyalize girmemektir.

Hangi yolun seçileceği, ortak karar verme dersinde anlatılan türden bir karardır: hekim seçeneklerin yararını ve yükünü getirir, kişi kendi gününü, işini, ailesini ve önceliklerini getirir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Türk Nefroloji Derneği'nin 2021 sonu kayıtlarına göre Türkiye'de 84.128 kişi böbrek yerine koyma tedavisi altındaydı: 58.944'ü merkezde hemodiyaliz, 1.107'si ev hemodiyalizi, 3.417'si periton diyalizi; yaklaşık 20.660 kişi ise nakilli böbrekle yaşıyordu. Evde yapılan diyaliz yüzde 7 civarında.

Aynı yıl yapılan 3.375 böbrek naklinin yüzde 91,2'si canlı vericiden, yüzde 8,8'i kadavradan geldi. Canlı vericilerin yüzde 65'i akraba, yüzde 10,8'i eşti; yüzde 17,7'si ise uyumsuz iki çiftin vericilerini karşılıklı değiştirdiği çapraz nakillerdi. Uluslararası kayıt IRODaT'ın 2025 ön verilerinde Türkiye milyon kişi başına 50 canlı vericiyle listenin en yüksek ülkeleri arasında; ölümden sonra bağışçı oranı ise milyonda 5,48. İspanya'da bu oran milyonda 51,90. 2025'te Türkiye'de 2.769 böbrek canlı vericiden, 615 böbrek ölen bağışçılardan nakledildi.

Sağlık Bakanlığı'nın organ nakli veri sisteminde 2025'te 2.357 beyin ölümü bildirildi; bunların 481'inde aile bağışa izin verdi. Yani beyin ölümü gerçekleşen her beş kişiden yaklaşık birinin ailesi evet dedi.

Herkes için aynı mı?

Yaş ve eşlik eden hastalıklar seçimi en çok değiştiren iki etkendir. Murtagh'ın 75 yaş üstündeki hastalarında diyalizin sağladığı ek süre, ağır kalp hastalığı olanlarda neredeyse kayboldu. Wolfe'un verisinde ise nakilden en çok yararlananlar 20–39 yaş arasındakiler ve diyabetli gençlerdi. Verici tarafında da tablo herkes için aynı değil: Muzaale'nin çalışmasında siyahi vericilerde 15 yıllık risk beyaz vericilerden belirgin olarak yüksekti, bu yüzden verici değerlendirmesi kişinin kendi risk etkenlerine bakar. Coğrafya ve gelir de seçeneği daraltır: uzak bir köyde yaşayan için haftada üç kez yola çıkmak ağır bir yüktür, evde diyaliz ise temiz bir alan, eğitim ve çoğu zaman bir yakının desteğini ister.

Ne zaman hekime?

Diyalizdeki biri bir seansı kaçırdıysa ve o gün nefesi daralıyor, yatınca boğuluyor ya da bacakları belirgin biçimde şişiyorsa, fazla su ve atık birikiyor olabilir; bunu beklemeden acil servise taşımak gerekir. Bilinç bulanıklaşıyor, göğüste baskı ya da düzensiz çarpıntı başlıyorsa 112 aranır. Periton diyalizinde boşaltılan sıvının bulanıklaşması ve karın ağrısı, diyaliz ekibinin önceden verdiği talimatla hemen bildirilmesi gereken işaretlerdendir. Nakilli birinde ateş, idrarın belirgin azalması ya da yeni böbreğin bulunduğu yerde ağrı nakil merkezinin aynı gün haberdar olması gereken durumlardır. Diyalize girmemiş birinde idrarın neredeyse hiç çıkmaması, hızla artan şişlik ve nefes darlığı birlikteyse durum acildir.

Kendi hayatında

Bu ders sana iki ayrı karar bırakıyor. Biri, böbrek yetmezliğiyle karşılaşan bir yakının yanında olursan hangi soruları soracağın: hangi yöntem gününe ve işine uyar, evde yapılabilir mi, nakil listesine girmek için ne gerekir, diyaliz yerine tutucu bakım konuşuldu mu? İkbal'in kendi riski ise onun tahlilleriyle, hekimle konuşulacak ayrı bir sorudur.

Öbürü kendi bağış kararın. Sağlık Bakanlığı Ekim 2025'te organ bağışının e-Nabız üzerinden yapılabildiğini duyurdu; bunun için onaylı bir cep telefonu numarası ve e-Devlet, elektronik imza ya da biyometrik doğrulamayla giriş gerekiyor. Yasa, beyanın bağışçının belirlediği kişilere bildirileceğini ve beyin ölümü saptanmadan başkasına açıklanmayacağını da söylüyor. Can ve Hovardaoglu'nun Türkiye'de karar vermiş 101 aileyle yaptığı görüşmelerde ailenin kararıyla güçlü biçimde ilişkili çıkan etkenler ölen kişinin bağış konusundaki isteği, beyin ölümüne duyulan kuşku, bedenin bütünlüğünü koruma isteği ve sağlık çalışanlarının yaklaşımıydı. Bağış yapmamak da bir karardır ve kimse bunun için suçlanmaz; ama hangi karar olursa olsun, yakınlarının onu senden duymuş olması işleri kolaylaştırır.

Ertesi pazartesi Kayhan seansa giderken randevu kâğıdını vitrinden alıp ceketinin iç cebine koyuyor. İkbal'le birlikte mi gideceğini, yoksa kâğıdı Kudsiye Hanım'a geri mi vereceğini, merkeze vardığında da henüz bilmiyor.

Kapanış

1. Böbrek yetmezliğinde dört yol vardır: merkezde ya da evde hemodiyaliz, evde periton diyalizi, böbrek nakli ve diyalizsiz tutucu bakım; seçim kişinin yaşına, eşlik eden hastalıklarına ve öncelikleri üzerine yapılan ortak bir karardır.
2. Uygun hastada nakil, bekleme listesinde diyalize devam etmeye göre uzun dönemde belirgin olarak daha düşük ölümle ilişkilidir; bedeli ömür boyu bağışıklık baskılayıcı tedavi ve artmış enfeksiyon ve kanser riskidir, canlı vericinin kendi uzun dönem riski ise küçük ama sıfır değildir.
3. Türkiye'de nakillerin büyük çoğunluğu canlı vericiden yapılır, ölümden sonra bağış oranı düşüktür; 2025'ten beri sağlığında beyan edilen bağış iradesi ailenin itirazından önce gelir ve beyan e-Nabız üzerinden de verilebilir.

Beş soru

1. Wolfe ve arkadaşları nakilli hastaları neden tüm diyaliz hastalarıyla değil, bekleme listesindekilerle karşılaştırdı ve ne buldular?
2. Murtagh'ın 75 yaş üstündeki hastalarında diyalizin hayatta kalma üstünlüğü hangi durumda kayboldu?
3. Muzaale'nin çalışmasında canlı vericilerin böbrek yetmezliği riski hangi iki gruba göre nasıl çıktı?
4. Engels'in verisine göre bağışıklık baskılayıcı tedavinin kanser açısından bedeli nedir?
5. 2025'teki yasa değişikliğinden sonra kişinin sağlığında verdiği bağış beyanı ile ailesinin görüşü çatışırsa ne olur?

Yanıtlar

Nakil listesine zaten daha sağlıklı hastalar alınır; nakilliler tüm diyaliz hastalarıyla karşılaştırılsaydı fark naklin değil seçimin etkisi olabilirdi. Listedekilerle karşılaştırınca nakilden sonraki ilk iki hafta risk daha yüksekti, ama uzun dönemde nakilli grupta ölüm yüzde 48 ile 82 arasında daha düşüktü.

Birden çok ağır hastalığı olan, özellikle koroner kalp hastalığı bulunan kişilerde diyaliz grubunun hayatta kalma üstünlüğü kayboldu.

Vericilerin 15 yıllık riski verici olabilecek kadar sağlıklı benzerlerinden yüksekti, ama ömür boyu riskleri taranmamış genel nüfusunkinin altında kaldı. Mutlak artış küçüktür; yine de verici adayı kendi risk etkenleriyle değerlendirilir ve bağıştan sonra izlenir.

Nakilli kişilerde toplam kanser riski genel nüfusun yaklaşık iki katıydı ve 32 kanser türünde artış vardı; en sık artan lenfomaydı. Böbrek alanlarda böbrek kanseri riski de belirgin olarak yüksekti.

Kişi sağlığında e-Devlet ya da Bakanlık sistemi üzerinden, yazılı vasiyetle ya da iki tanık önünde bağış beyan ettiyse ve yakınları buna karşı çıkıyorsa, yasa bağışçının iradesini esas alır. Beyan yoksa aile sırasıyla eş, reşit çocuklar, anne ya da baba ve kardeşler üzerinden karar verir.

Sonraki derse köprü

Bu derste böbreğin işini tümüyle bıraktığı noktaya baktın. Sıradaki konu, böbrek çalışırken idrarın içinde kristalleşen maddelerle ilgili: 54.4 «Böbrek taşı» bir kez taş düşürmüş birinin ikincisini önlemek için düşen taşın analizine, gün boyu içilen sıvıya ve sofradaki kalsiyuma neden baktığını ele alacak.