Kronik böbrek hastalığı

Bir an

Buldan'da salı öğleden sonra, çarşının arka sokağında küçük bir peştemal dükkânı. Tezgâhın ucunda eski bir mekik duruyor; Feyzullah Bey kırk yıl el tezgâhında dokumuş, yetmiş bir yaşında. Gelecek ay Denizli'de katarakt ameliyatı olacak; tahlilleri dün çıktı. Kâğıdı yeğeni Habil'in önüne bırakıyor, parmağı tek bir satırda: eGFR 58, yanında yıldız.

"Böbreklerim bitiyor," diyor. "Altmışın altı. Diyalize mi gireceğim şimdi, ameliyatı mı ertelesinler?"

Dükkânı işleten Habil kırk beş yaşında, altı yıldır tip 2 diyabetli. Gülüp telefonunda geçen ayki diyabet kontrolünü açıyor. "Bana bak dayı: doksan beş. Benim böbreğim mükemmel. Sen de hiç su içmiyorsun."

Feyzullah Bey gözlüğünü takıp ekrana eğiliyor. eGFR satırının altında bir satır daha var: idrar albümin/kreatinin oranı. Onun da yanında yıldız.

"Bu ne peki?"

"İdrarla ilgili bir şey," diyor Habil, ekranı kaydırırken. "Asıl sayı yukarıdaki."

Feyzullah Bey'in kâğıdında idrar satırı hiç yok. İki adam da kimin endişelenmesi gerektiğini bildiğini sanıyor.

Soru

Tek bir düşük eGFR böbrek hastalığı demek midir; kronik böbrek hastalığı nasıl tanımlanır, süzme hızı ile idrar albümini birlikte nasıl okunur ve kimin riski gerçekten yüksektir?

Nasıl işler

Sindirim kanserlerinin uyarı işaretleri çoğunlukla bir yakınmayla gelir. Böbrek hastalığı ise erken dönemde neredeyse hiçbir şey hissettirmez, yalnız tahlil kâğıdında görünür.

eGFR'nin bir süzme hızı tahmini olduğunu böbreğin süzgeç işini anlatan derste, idrar albümininin üç basamağını idrarın söylediklerini anlatan derste gördün.

Üç ay şartının nedeni şu: tek bir düşük eGFR ya da tek bir yüksek albümin sonucu yakın zamanda geçirilmiş ani bir böbrek hasarını yansıtabilir. Kronikliği eski sonuçlar, tekrar ölçümler ya da görüntüleme kanıtlar. Feyzullah Bey'in 58'i bu yüzden henüz bir tanı değil, bir sorudur.

KDIGO hastalığı nedenine, süzme hızı (G) ve albüminüri (A) basamaklarına göre sınıflar. G basamakları: G1 90 ve üstü, G2 60 ile 89 arası, G3a 45 ile 59, G3b 30 ile 44, G4 15 ile 29. Dikkat: hasar işareti yoksa ne G1 ne G2 tek başına hastalık sayılır.

Haritanın asıl dersi şu: aşağı inmek de sağa kaymak da riski artırır. Habil'in 95'i ızgaranın en üst satırında. Ama albümini tekrar ölçümlerde de yüksek kalırsa sağa, renkli kutulara kayar ve tanımın ikinci yolu açılır. Feyzullah Bey'in 58'i üç ay sonra da sürer ve albümini olağan çıkarsa G3a satırının en sol kutusuna düşer; kılavuz bu kutunun tartışmalı olduğunu kendisi yazıyor. Hangisinin riski daha yüksek, bugün kimse söyleyemez.

KDIGO risk taşıyan herkesin hem idrarda albüminle hem kanda süzme hızıyla test edilmesini önerir. Risk etkenleri tablosunun başında yüksek tansiyon, diyabet ve kalp-damar hastalığı gelir; geçirilmiş ani böbrek hasarı, tekrarlayan böbrek taşı, ailede böbrek yetmezliği, gebelikte preeklampsi ve kadmiyum, kurşun ya da tarım ilacıyla iş teması da listede.

Tanı konduğunda amaç ilerlemeyi yavaşlatmak ve kalbi korumaktır. KDIGO 2024, tolere edilebiliyorsa sistolik tansiyonun 120'nin altına indirilmesini zayıf bir öneri olarak verir, kırılgan yaşlılarda daha gevşek bir hedef anar. Albümin kaçağı olanlarda ACE inhibitörleri ya da ARB'ler önerilir; ikisi de böbreğin hormonlarını anlatan dersteki zinciri keser. Kılavuz, diyabeti olsun olmasın, belirli süzme ve albümin düzeylerindeki yetişkinlere SGLT2 inhibitörlerini en güçlü öneri düzeyiyle önerir. Bu grup kalp yetmezliği dersinde dört temel ilaçtan biri olarak geçmişti. Kılavuz ayrıca böbrekten atılan ilaçların dozunun süzme hızına göre ayarlanmasını, reçetesiz ilaçların ve bitkisel ürünlerin gözden geçirilip sınırlanmasını ister.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

GBD 2017 dünyada 697,5 milyon böbrek hastası saydı, yani yaklaşık her on bir kişiden biri. 1990'dan 2017'ye tüm yaşlarda böbrek hastalığından ölüm oranı yüzde 41,5 arttı, yaşa göre standartlaştırılmış oran ise anlamlı değişmedi; artışın büyük kısmı nüfusun yaşlanmasından geliyor. Diyabete bağlı böbrek hastalığı kayıp sağlıklı yaşam yıllarının neredeyse üçte biriydi.

Türkiye'de CREDIT taramasının yaş ortalaması 40,5'ti ve böbrek hastalığı sıklığı yüzde 15,7 çıktı: kadınlarda yüzde 18,4, erkeklerde yüzde 12,8.

REVEAL-CKD'de iki ayrı ölçümde G3 düzeyinde süzme hızı bulunan kişilerin ABD'de yaklaşık üçte ikisi, Fransa ve Japonya'da onda dokuzdan fazlası kayıtlara böbrek hastası olarak geçmemişti.

Herkes için aynı mı?

Süzme hızı sağlıklı yaşlanmada da azalır; Delanaye ve arkadaşları aynı 60 eşiğinin gence geç, yaşlıya erken alarm verdiğini savunuyor. Sistatin C verisi ise bu tartışmayı dengeliyor: yaşlıda düşük eGFR her zaman zararsız değil. Cinsiyet ikinci farktır: CREDIT'te kadınlarda hastalık daha sık bulundu, REVEAL-CKD'de ise tanısız kalanlar arasında kadınlar öne çıkıyordu. Diyabeti ya da tansiyonu olanlar test edilmesi gereken grubun başındadır; gebelikte preeklampsi geçirmiş kadınlar da risk tablosunda. Sosyoekonomik eşitsizlik de belirleyici: GBD'ye göre yük en çok düşük gelirli ülkelerde toplanıyor ve ülke içinde de sessiz hastalığı en geç, düzenli kontrole ulaşamayan kişi fark ediyor.

Ne zaman hekime?

Erken böbrek hastalığı ses çıkarmadığı için "bir şey hissedince giderim" yaklaşımı burada işlemez; diyabetin, yüksek tansiyonun ya da ailede böbrek yetmezliği varsa yıllık kan ve idrar testini kendin hatırlat. Bazı tablolar ise bekletilmez. İdrar birden çok azaldıysa ya da hiç çıkmıyorsa, bacaklarda ve göz çevresinde belirgin şişlik varken yatınca soluk alamıyorsan acil servise git, gerekirse 112'den yardım iste. İdrarda gözle görülen kanı o hafta içinde bir hekime göster. Süzme hızın düşükse her yeni ilaçta ve eczaneden alınan ağrı kesicide bunu söyle.

Kendi hayatında

Isı haritasının söylediği şu: tek bir sayı ne korkutmalı ne rahatlatmalı. Feyzullah Bey'in eksiği bir test, Habil'inki bir tekrar.

Böbreğin süzgeç işini anlatan derste Erol'un kâğıdında da yalnız kan satırları vardı. İdrar albümininin de bakılıp bakılmadığını sormak, sonucu ne olursa olsun, onun hakkıydı.

Feyzullah Bey kâğıdı ceketinin iç cebine koyuyor. "Ameliyattan önce doktora soracağım, idrara da bakılsın mı diye." Habil telefonun ekranını kapatıyor, sonra yeniden açıp albümin satırına bir daha bakıyor.

Kapanış

1. Kronik böbrek hastalığı, üç aydan uzun süren ve süzme hızının 60'ın altına inmesiyle ya da idrarda albümin gibi bir hasar işaretiyle tanımlanır; tek bir sonuç tanı koymaz.
2. KDIGO'nun ısı haritası G ve A basamaklarını birlikte okur: düşük eGFR de yüksek albümin de riski artırır ve yalnız birine bakan kişi tablonun yarısını görür.
3. Böbrek hastalığı çoğunlukla tanısız kalır ve hastalar diyalizden çok kalp-damar hastalığıyla karşılaşır; tansiyon kontrolü, albümin kaçağında ACE inhibitörleri ya da ARB'ler ve SGLT2 inhibitörleri ilerlemeyi yavaşlatır.

Beş soru

1. KDIGO 2024'e göre kronik böbrek hastalığı tanısı için hangi iki yoldan biri gerekir ve neden en az üç ay şartı aranır?
2. Isı haritasında renkler neye göre belirlenir ve Habil'in eGFR'si 95 olduğu hâlde neden "mükemmel" demek erken olur?
3. Delanaye ve arkadaşları sabit 60 eşiğine hangi gerekçeyle itiraz ediyor, sistatin C verisi bu tartışmaya ne ekliyor?
4. CREDIT taramasında albümin artışı ile düşük süzme hızının sıklıkları nasıl karşılaştırılıyor ve sonucun hangi sınırı var?
5. Keith ve arkadaşlarının izlemi, böbrek hastalarında diyaliz ile ölüm arasındaki ilişki hakkında ne gösterdi?

Yanıtlar

Süzme hızının 1,73 metrekarede dakikada 60 mililitrenin altına inmesi ya da idrarda albümin artışı gibi bir hasar işaretinin bulunması gerekir. Üç ay şartı, tek bir anormal sonucun yakın zamanda geçirilmiş ani bir böbrek hasarından kaynaklanabilmesi yüzündendir.

Renk iki eksenin kesişiminden gelir: süzme hızı basamağı ve albüminüri basamağı. Habil'in yüksek albümini tekrarda da sürerse kendisi bir hasar işaretidir ve onu haritada sağa taşır.

Ölüm riski gençlerde 75'in, yaşlılarda 45'in altında arttığı için sabit eşiğin sağlıklı yaşlıları gereksiz yere hasta saydığını savunuyorlar. Sistatin C ile ise G3a ve en düşük albüminli grup daha yüksek riske taşındı.

Orta düzeyde albümin artışı yüzde 10,2, düşük süzme hızı yüzde 5,2 sıklıktaydı. İdrar tek bir kez ölçüldüğü için üç aylık süreklilik doğrulanamadı.

Beş yılda ölüm, her evrede diyalize ya da nakle geçmekten çok daha sıktı; evre 4'te bile ölenler yüzde 45,7, diyalize ya da nakle geçenler yüzde 19,9'du.

Sonraki derse köprü

Feyzullah Bey'in ameliyat öncesi listesinde bir şey daha var: dizlerinin sızısı için yıllardır eczaneden kendi aldığı ağrı kesici. Hangi ilaç, hangi sıvı kaybı, hangi takviye böbrek için zorlayan bir yüke dönüşür, hangisi onu korur? 54.2 bu soruları ağrı kesicilerin ve vücudun su kaybetmesinin böbreğe etkisi üzerinden ele alacak.