Sindirim kanserleri

Bir an

Nizip sanayi sitesi, cumartesi öğlesi. Vahap kırk dört yaşında, yirmi yıldır kaportacı. Dükkânın arkasındaki tuvaletten çıkıp ellerini uzun uzun yıkıyor. Dört aydır aynı şey: kâğıtta parlak kırmızı kan, bazı sabahlar klozetin suyunda da birkaç damla. Eskiden günde bir kez giderdi; şimdi üç dört kez gidiyor, dışkısı incelmiş.

Eczaneden aldığı hemoroit kremi tezgâhın çekmecesinde duruyor. "Bütün gün çömelip çamurluk düzelten adamda olur bu," diyor.

Eşi Zarife öğle yemeğini getirmiş. "Rengin soldu Vahap. Geçen hafta depoya çıkarken merdivende iki kez durdun." Telefonunda aile sağlığı merkezinden aldığı randevu duruyor: pazartesi, dokuz buçuk.

Vahap gülüyor. "Kırk dört yaşındayım kadın. O dediğin hastalık yaşlı işi. Rahmetli babam da hemoroitti."

Zarife randevu mesajını kocasının telefonuna da gönderiyor. Vahap ekranı ters çevirip tokmağı alıyor.

Soru

Dışkıda kan, yutma güçlüğü, kilo kaybı ya da sarılık hangi durumda bir sindirim kanserinin uyarı işareti sayılır ve kırk dört yaşındaki birine "gençsin, hemoroittir" demek neden güvenli bir varsayım değildir?

Nasıl işler

Sindirim kanalındaki bir tümör belirtisini çoğunlukla bulunduğu yerin işinden verir. Mide ya da yemek borusunda büyüyen bir kitle lokmanın geçişini zorlaştırır, yüzeyinden yavaşça kanayarak demir eksikliği yapar. Kalın bağırsaktaki bir tümör dışkının yolunu daraltır ve yüzeyinden kanar. Pankreasın başındaki bir tümör safra kanalını sıkıştırabilir; safra bağırsağa akamayınca göz akı ve deri sararır, idrar koyulaşır, dışkının rengi açılır. Safra taşı dersinde sarılık aynı kanalın taşla tıkanmasıydı; tıkanmanın nedenini görüntüleme ayırır.

Bu işaretlerin ortak zorluğu, hepsinin kanser dışı nedenlerle çok daha sık görülmesidir. Bir işaretin ağırlığı yaşla, süreyle ve başka işaretlerle birleşmesiyle değişir.

Mide kanserinde Astin ve arkadaşlarının meta-analizi en güçlü işaretleri yutma güçlüğü, kilo kaybı ve kansızlık olarak buldu. Hazımsızlık tek başına kanseri olanla olmayanı ayırmıyordu. Kanlı ya da kahve telvesi görünümlü kusma ve katran gibi siyah dışkı ise kanamanın işaretidir; reflü dersindeki alarm belirtileri listesinin en acil maddeleri bunlardır.

Kalın bağırsakta işaretler makattan kanama, süren dışkılama değişikliği, demir eksikliği ve kilo kaybıdır. Demir eksikliği anemisi oksijen taşıma dersinde tanımlandı; demir dersindeki İngiliz kılavuzu, bu anemiyle gelen erkeklerin ve menopozu geçmiş kadınların yaklaşık üçte birinde, en sık sindirim kanalında, altta yatan bir hastalık bulunduğunu söylüyordu.

Pannala ve arkadaşlarına göre bu kanserin kötü gidişinin nedeni, kansere özgü belirtilerin ancak ileri evrede çıkmasıdır. Derlemeye göre hastaların yüzde 80'e varan kısmında kan şekeri yüksek ya da diyabet düzeyinde; ileri yaşta yeni başlayan diyabet pankreas kanseri riskini genel nüfusa göre yaklaşık sekiz kat artırıyor. Diyabetin tümör çıkarılınca düzelebilmesi, bunun kanserin bir sonucu olabileceğini düşündürüyor. Sharma ve arkadaşlarının 2018'de geliştirdiği ENDPAC modeli, 50 yaş üstünde yeni diyabet çıkanları kilo kaybı ve kan şekerindeki hızlı yükselişle puanlıyor; model henüz ileriye dönük bir çalışmada sınanmadı.

Kolorektal kanser taraması dersinde gizli kan testi belirtisiz kişiler içindi. Belirtisi olan kişide ise kimin kolonoskopiye öncelikle gideceğini ayıklamak için kullanılabiliyor. Monahan ve arkadaşlarının 2022 İngiliz kılavuzu bunun için gram dışkıda 10 mikrogram hemoglobin eşiğini öneriyor; ama belirtisi süren ve hekimin kaygısı devam eden kişinin test negatif olsa da yönlendirilmesini istiyor.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Türkiye Kanser İstatistikleri 2020 raporunun vaka tablosuna göre 2020'de 18.825 kişiye kolorektal kanser tanısı kondu; bu kanser hem erkeklerde hem kadınlarda üçüncü sırada. Yaşa göre düzeltilmiş sıklık erkeklerde yüz binde 24,1, kadınlarda 13,3. Mide kanseri için tahmini vaka sayısı erkeklerde 6.036, kadınlarda 3.107; sıklık erkeklerde yüz binde 12,7 ile kadınlardakinin iki katından fazla. Pankreas kanserinde tahmini sayı erkeklerde 3.014, kadınlarda 2.339.

Evre tablosuna göre tanı anında kolorektal kanserlerin yüzde 34,3'ü, mide kanserlerinin yüzde 29,4'ü yalnız organın içinde sınırlıydı; uzak organlara yayılmış olanların payı kolorektalde yüzde 25,1, midede yüzde 32,1'di. Akciğer kanseri dersindeki uyarı geçerli: 2020 salgın yılıydı, ertelenen tanılar tabloyu etkileyebilir.

GLOBOCAN 2022 tahminlerinde kolorektal kanser dünyada kanser ölümlerinde ikinci (yüzde 9,3), mide kanseri beşinci (yüzde 6,8) sırada. ABD'de pankreas kanserinde yeni vaka ve ölüm sıklığı yüz binde 12,9 ve 11,0. Pin-Vieito ve arkadaşlarının meta-analizinde belirtili kişilerde gizli kan testi, 10 mikrogramlık eşikte kanserlerin yüzde 87,2'sini yakaladı.

Herkes için aynı mı?

Türkiye verisinde erkekler hem kolorektal hem mide kanserine daha sık yakalanıyor. Yaş riski artırır, ama 50 yaşın altı sıfır risk değildir: Fritz ve arkadaşlarının 2023 çalışmasında karın ağrısı, makattan kanama, ishal ve demir eksikliğinden üçü bir arada olan gençlerde risk yaklaşık altı buçuk kat yüksekti. Ailesinde kalın bağırsak kanseri ya da Lynch sendromu olanların takvimi ailesel kanser riski dersindeki yoldan, uzun süreli kolitle yaşayanlarınki gözetim kolonoskopisiyle kurulur. Ailesinde mide kanseri olanların durumu Helicobacter pylori dersinde konuşuldu. Demir dersindeki kılavuza göre adet gören genç kadında demir eksikliği tek başına endoskopi gerekçesi değildir; menopozdan sonra aynı sonuç sindirim kanalını sorgulatır. Erişim de eşit değil: İngiliz kılavuzu, etnik azınlıklardan kişilerin testi hijyen kaygısıyla daha az geri gönderdiğine dair sınırlı kanıtı anıyor.

Ne zaman hekime?

Kusmukta kan ya da kahve telvesine benzeyen parçalar, katran gibi siyah dışkı, makattan bol ve pıhtılı kanama acil servis gerektirir; baş dönmesi ya da bayılma hissi buna eşlik ediyorsa ambulans için 112'yi aramak yerindedir. Göz akı sararır, idrar çay rengine döner ya da dışkı macun gibi açılırsa günler geçmeden bir hekime görün. Lokmanın göğüste takıldığı bir yutma güçlüğü, açıklayamadığın kilo kaybı, aylardır süren dışkılama değişikliği, tekrarlayan makat kanaması ya da tahlilde çıkan demir eksikliği için aile hekimine randevu al ve yakınmanın ne zamandır sürdüğünü söyle. Hemoroit tanısı almış olsan da kanama değiştiyse yeniden başvur.

Kendi hayatında

Risk azaltmanın yolları öteki modüllerde tartışıldı. Tütünün neden öldürdüğünü anlatan derste sigaraya bağlanan kanserlerin listesinde mide ve pankreas da vardı. Alkol ve kanser dersi kalın bağırsağı, işlenmiş et dersi sucuğun riskini mutlak sayılarla tarttı. Belirtisi olmayanlar için kolorektal kanser taraması dersindeki ulusal program geçerli; pankreas için genel nüfusa önerilen bir tarama yok.

Belirti varsa iş taramadan çıkar. Demb ve arkadaşlarına göre gençlerdeki uyarı işaretleri sık gözden kaçıyor; gözden kaçıran, Vahap gibi "gençim" diyen kişi de olabilir, onu dinleyen hekim de. Senin elindeki yol, yakınmayı tarihli ve somut anlatmaktır.

Pazartesi sabahı dokuz buçukta Zarife aile sağlığı merkezinin kapısında bekliyor. Vahap'ın kamyoneti sanayinin çıkışında, kavşakta duruyor; sinyal önce sağa, dükkâna doğru yanıyor. Sonra Vahap sinyali kapatıp aynaya bakıyor.

Kapanış

Dokuz dersin ortak sorusu, bir sindirim yakınmasının ne zaman evde yönetilip ne zaman araştırılacağıydı. Ödemiş'teki komisyoncu, reflüde en güçlü yaşam tarzı önleminin fazla kilolularda kilo vermek olduğunu ve ilacın bırakılmasının bir planla yapıldığını gösterdi. Oltu'daki tespih ustası Helicobacter pylori tedavisinin yarıda bırakılmadığını ve sonucunun doğrulandığını; Akçakoca'daki öğretmen İBS'nin normal tahlillerle konan gerçek bir tanı olduğunu gösterdi. Süleymanpaşa'daki öğrenci İBH'yi İBS'den ayıran işaretleri, Avanos'taki çömlek ressamı çölyak testinden önce glutenin kesilmemesi gerektiğini anlattı. Datça'daki dede ishalde asıl tehlikenin sıvı kaybı olduğunu; Adilcevaz'daki bahçıvan hepatit C antikorunun tanı olmadığını ve enfeksiyonun tedavi edilebildiğini; Osmancık'taki çiftçi safra taşlarının çoğunun sessiz kaldığını, ama ateşli ağrının ve sarılığın beklemediğini gösterdi. Nizip'teki kaportacı modülü, uyarı işaretlerinin yaşa bakılmadan ciddiye alınmasıyla kapattı.

1. Mide kanserinde yutma güçlüğü, kilo kaybı ve kansızlık; kolorektal kanserde makattan kanama, dışkılama alışkanlığında süren değişiklik ve demir eksikliği; pankreas kanserinde sarılık, kilo kaybı ve ileri yaşta kilo kaybıyla gelen yeni diyabet en anlamlı uyarı işaretleridir.
2. Bu işaretlerin çoğu kanser dışı nedenlerden gelir, ama "gençsin" ve "hemoroittir" varsayımları tanıyı aylarca geciktirebilir; 50 yaş altında kolorektal kanser pek çok ülkede artıyor.
3. Tarama belirtisi olmayanlar içindir; belirtisi olan kişi taramayı beklemez, negatif bir gizli kan testi de süren yakınmanın araştırılmasını engellemez. Pankreas kanseri için genel nüfusta tarama önerilmiyor.

Beş soru

1. Astin ve arkadaşlarının 2015 meta-analizinde mide ve yemek borusu kanserini en güçlü düşündüren üç işaret hangileriydi?
2. Belirtisi olan birinde gizli kan testi, tarama amaçlı kullanımından hangi bakımdan farklı bir iş görür?
3. Stapley ve arkadaşlarına göre 60 yaş üstünde sarılık pankreas kanserini ne ölçüde düşündürüyordu?
4. Siegel ve arkadaşlarının raporu ABD'de genç yaştaki kolorektal kanser hakkında hangi değişimleri gösteriyor?
5. ABD'nin tarama kurulu genel nüfusta pankreas kanseri taramasına neden karşı çıkıyor?

Yanıtlar

Yutma güçlüğü, kilo kaybı ve kansızlık; olabilirlik oranları dört ile beş buçuk arasındaydı. Hazımsızlığın oranı 0,79'du, kanseri olanlarda da olmayanlarda da benzer sıklıkta görülüyordu.

Taramada test belirtisiz kişilerde kanseri erken yakalamaya çalışır. Belirtili kişide kimin kolonoskopiye öncelikle gideceğini ayıklar; belirtisi süren kişi test negatif çıksa bile yönlendirilebilir.

60 yaş üstünde sarılığı olan kişilerin yaklaşık yüzde 22'sinde pankreas kanseri çıktı; öteki tekil belirtilerde bu olasılık yüzde 1'in altındaydı. Birkaç belirtinin bir arada olması tek belirtiden daha anlamlıydı.

55 yaş altındaki vakaların payı 1995'te yüzde 11'den 2019'da yüzde 20'ye çıktı; bu yaş grubunda sıklık yılda yüzde 1–2 artıyor. 50 yaş altında ölüm de yılda yüzde 0,5–3 arttı; tüm yaşlarda ileri evrede tanı payı da yükseldi.

Taramanın ölümü azalttığına dair kanıt yok; yararın en fazla küçük, zararların en az orta büyüklükte olduğuna karar verildi. Seyrek bir kanserde tarama çok sayıda yanlış alarm üretir.

Sonraki derse köprü

Pankreas kanserinde kan şekeri, başka bir organın habercisi olabiliyordu. Diyabetin ve yüksek tansiyonun en sessiz hedeflerinden biri ise böbrektir; yıllarca hiçbir yakınma vermeden işlevini kaybedebilir. 54.1 «Kronik böbrek hastalığı», bir kan değeri ile bir idrar ölçümünün birlikte okunarak hastalığın nasıl evrelendiğini anlatacak.