Safra taşı

Bir an

Osmancık'ta ekim başı, çeltik biçiminin bittiği akşam. Raziye Hanım elli yedi yaşında; Kızılırmak kıyısındaki tarlalarını otuz yıldır eşiyle birlikte ekiyor. Harmanın sonunu komşularla kutladılar: tereyağlı pilav, kuzu kavurması, un helvası. Gece biri geçe uyanıyor. Ağrı göğüs kemiğinin hemen altında, mide çukurunda başlamış, sağ kaburgaların altına yayılıyor; bir süre sonra sağ kürek kemiğinin ucuna vuruyor. Yatakta bir yana dönüyor, öbür yana dönüyor; hiçbir duruş rahatlatmıyor. İki kez kusuyor. Sabaha karşı dörde doğru ağrı kendiliğinden yatışıyor, geriye bir sızı kalıyor.

Öğlene doğru oğlu Sadettin geliyor. Otuz dört yaşında, ilçedeki pirinç değirmeninde makine bakımcısı. Telefonunda bir video açık: "Kesendeki taşları ameliyatsız dök. Bir gün elma suyu, akşam İngiliz tuzu, gece yarım bardak zeytinyağıyla greyfurt suyu." Altında yüzlerce yorum, birinde bir avuç yeşil "taş" fotoğrafı.

Raziye Hanım'ın ablası Semahat Hanım'ın kesesi üç yıl önce alınmıştı. Akşam telefonda anlatınca ablası iki şey söylüyor: "Aldırdım, o gece ağrıları bitti, doğru." Biraz susup ekliyor: "Ama şişkinliğim, gazım hâlâ yerinde. Sen de yıllardır hazımsızım dersin ya, onu da taştan mı sanıyorsun?"

Raziye Hanım'ın elinde henüz bir tetkik yok. Elinde bir gece ağrısı, bir video ve ablasının iki cümlesi var.

Soru

Gece saatlerce süren bir karın ağrısını safra taşına bağlamak için hangi özelliklere bakılır, hangi yakınmalar taşla gerçekten ilişkilidir ve taş ne zaman ameliyatla alınır, ne zaman yalnız izlenir?

Nasıl işler

Pankreas ve safra dersinde safrayı karaciğerin ürettiğini, kesenin onu öğün aralarında biriktirip yağlı bir yemekle sıkıştığını ve kese taşının ne olduğunu görmüştün. Bu dersin sorusu başka: taş ne zaman bir hastalığa dönüşür? Hepatitlerde sorun karaciğer hücresinin kendisindedir; safra taşında karaciğer çoğu zaman sağlamdır, sorun safranın yolundadır.

Lammert ve arkadaşlarının 2016 derlemesine göre yetişkinlerin yüzde 20'ye varan kısmında taş gelişiyor ve bunların yüzde 20'den fazlasında belirti ya da komplikasyon çıkıyor. Demek ki taşların çoğu ömür boyu sessiz kalır. Derleme bir ayrım da yapıyor: belirti ya da komplikasyon vermeyen taş "safra taşı hastalığı" sayılmaz. Hastalık, taş kesenin boynuna ya da bir kanala takıldığında başlar.

Taş geri düşüp çıkış açılınca nöbet yatışır. Gutt'un aktardığına göre ilk nöbetten sonra hastaların yarısından fazlasında yeni nöbetler gelir. Taş takılı kalırsa tablo değişir. Lammert'in derlemesi hayatı tehdit edebilen üç sık komplikasyon sayıyor ve bunlardan önce çoğu zaman belirtilerin geldiğini yazıyor.

İkinci komplikasyonda taş keseden ana safra kanalına iner. Safranın akışı tıkanınca sarılık başlayabilir, idrar koyulaşır, dışkı açılır; kanal mikrop kaparsa tabloya akut kolanjit denir. Üçüncüsünde taş, safra kanalının pankreas kanalıyla birleştiği yere oturur ve safra kaynaklı pankreatit gelişir.

Ameliyatın adı kolesistektomidir: safra kesesinin bütünüyle alınması. Gutt'a göre standart yöntem laparoskopidir, yani karna açılan birkaç küçük delikten kamerayla yapılan kapalı ameliyat.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Friedman'ın 1993 derlemesine göre belirtisiz taşı olanların her yıl yaklaşık yüzde 1–2'sinde ciddi belirti ya da komplikasyon gelişiyor. Gutt'un 2020 derlemesinin aktardığı yıllık komplikasyon oranı belirtisiz taşta yüzde 0,1–0,3, belirti veren taşta yüzde 1–3. Aradaki on katlık fark ameliyat kararının özü: kolik bir kez başladıysa taş artık sessiz bir taş değildir.

Almanya'da her yıl safra taşı yüzünden 175.000'den fazla kese ameliyatı yapılıyor ve akut kolesistit yılda 63.500'ü aşkın hastane yatışına yol açıyor. SECURE denemesinin giriş bölümü, olağan bakımda ameliyattan sonra süren ağrının yüzde 10 ile 41 arasında bildirildiğini yazıyor; denemenin kendisinde bir yıl sonra ağrısız olanlar yüzde 56–60'ta kaldı. Zamanlamada ise bekleme yolunun bedeli görünüyor: Gurusamy ve arkadaşlarının 2013 Cochrane derlemesinde akut kolesistit sonrası ameliyatı altı haftadan sonraya bırakılanların yüzde 18,3'ü, belirtileri geçmediği ya da yinelediği için planlanan tarihten önce acil ameliyata alındı.

Herkes için aynı mı?

Kadın olmak ve yaşlanmak taş riskini artırıyor; bunu ve kiloyla ilişkisini pankreas ve safra dersi anlattı. Lammert'in derlemesi listeye gebeliği, hareketsizliği ve fazla beslenmeyi ekliyor; toplam riskin yaklaşık dörtte birini de kalıtıma, özellikle karaciğerdeki bir kolesterol taşıyıcısının yaygın varyantlarına bağlıyor. Hızlı kilo kaybı ayrı bir durum: Gutt, mide bypass ameliyatından sonraki üç yılda kesesi önceden temiz olan hastaların yüzde 20'ye varanında safra belirtisi çıkabildiğini, yine de ameliyatla birlikte keseyi önlem olarak almanın önerilmediğini yazıyor. GLP-1 ilaçları dersindeki He meta-analizi de bu ilaç grubuyla safra kesesi sorunlarında göreli bir artış bulmuştu. Menopozda hormon tedavisi alan kadınlarda safra hastalığı, özellikle kolesistit riski yükseliyor. Gebelik ameliyatın önünde mutlak bir engel değil: Alman kılavuzu, acil gerektiğinde kese ameliyatının gebeliğin her üç ayında yapılabileceğini söylüyor. Yaşanan yer de fark yaratır: kırsalda oturan biri için ultrason ve cerrah il merkezinde olabilir, gece başlayan nöbette yol uzar.

Ne zaman hekime?

Raziye Hanım'ınkine benzer bir nöbet geçirdiysen ve ağrı yatıştıysa, bunu önümüzdeki günlerde aile hekimine ayrıntısıyla anlatman yeterli. Nöbet yatışmıyorsa ise durum değişir. Saatler geçtiği hâlde ağrı azalmıyorsa, üstüne ateş ve titreme geldiyse ya da kusma durmuyorsa, o gün acil servise git; bunlar kesenin iltihaplandığını düşündürebilir. İdrarın çay rengine döndüyse, dışkın açıldıysa ya da gözünün akı sarardıysa taş ana kanala inmiş olabilir; buna ateş de eklenirse kanalın mikrop kaptığı düşünülür ve bu tablo beklemeyi kaldırmaz. Mide çukurundan başlayıp sırta kuşak gibi vuran, giderek şiddetlenen ağrı pankreası akla getirir. Kişinin bilinci bulanıklaşıyor, ayakta duramıyor ya da hızla kötüleşiyorsa 112 aranır. Bu işaretlerin hiçbiri evde bir kürü denemeye zaman bırakmaz.

Kendi hayatında

Safra taşında ameliyat kararı büyük ölçüde senin anlattığın öyküye dayanır. SECURE denemesinin beş ölçütü bunun ne kadar somut olduğunu gösteriyor: ağrının şiddeti, süresi, yeri, sırta vurup vurmadığı ve basit ağrı kesiciye yanıtı. Ultrasonda görülen taş, ağrının taştan geldiğini tek başına kanıtlamaz; aynı taş yıllarca sessiz durmuş olabilir. Bu yüzden hekimle konuşurken "midem bozuk" demek yerine nöbetleri ayrı ayrı anlatmak, hangi yakınmanın ameliyatla geçebileceğini, hangisinin geçmeyebileceğini konuşmanın yolunu açar. Ameliyat önerildiğinde sorulacak soru da buradan çıkar: "Bende hangi yakınma kese yüzünden ve ameliyattan sonra hangisinin sürmesi olası?"

Sadettin videoyu kapatıyor. "Yarın sabah seni sağlık ocağına götüreyim," diyor, "anlatırsın." Raziye Hanım İngiliz tuzunu almaya gitmiyor, ama doktora gideceğini de söylemiyor. Pencereden harmanın yığılı saplarına bakıyor; ağrının geceleyin döneceğini mi, yoksa bir daha gelmeyeceğini mi, henüz kimse bilmiyor.

Kapanış

1. Safra taşlarının çoğu ömür boyu sessiz kalır; belirtisiz taşta yıllık komplikasyon riski düşüktür ve kılavuzlar ameliyatı yalnız 3 santimetreyi aşan taş, büyük polip ya da porselen kese gibi istisnalarda önerir.
2. Taşa güvenilir biçimde bağlanan yakınma safra koliğidir; hazımsızlık, gaz ve şişkinliğin taşla bağı zayıftır ve bu yakınmalar ameliyattan sonra sürebilir ya da yeni başlayabilir.
3. Belirti veren taşta tedavi laparoskopik kolesistektomidir; akut kolesistitte erken ameliyat gecikmeli ameliyattan daha az komplikasyonla ilişkilidir, ateşle gelen ağrı, sarılık ve yatışmayan ağrı ise beklemeye gelmez.

Beş soru

1. Gutt ve arkadaşlarının 2020 derlemesine göre belirtisiz taşta hangi üç durumda ameliyat düşünülür ve neden?
2. Festi'nin kohortu belirtisiz ve belirti veren taşın doğal seyri hakkında ne gösterdi?
3. Berger'in 2000 derlemesine göre hangi belirtiler taşla tutarlı biçimde ilişkiliydi ve sevk edilen taşlı hastaların ne kadarı başka yakınmalarla gelmişti?
4. SECURE denemesi seçici ameliyat kararını olağan bakımla karşılaştırınca ne buldu?
5. ACDC denemesinde akut kolesistitte erken ve gecikmeli ameliyat arasında hangi farklar çıktı?

Yanıtlar

Taş 3 santimetreden büyükse, kesede 1 santimetreyi aşan bir polip varsa ya da kese duvarı kireçlenmişse, yani porselen keseyse ameliyat düşünülür. Bu üç durumda kese kanseri riski yüksektir; bu yüzden belirti olmasa da planlı ameliyat önerilir.

Belirtisiz başlayan kişilerin yüzde 78,1'i ortalama 8,7 yılın sonunda hâlâ belirtisizdi. Ağır belirtisi olanların yüzde 52,1'inde ağrılar kendiliğinden kayboldu. Yazarlar beklemenin hastaların çoğunda geçerli bir yol olduğu sonucuna vardı.

Safra koliği, yayılan ağrı ve ağrı kesici kullanmak taşla tutarlı biçimde ilişkiliydi, ama ayırt edicilikleri düşüktü. Sevk edilen taşlı hastaların yüzde 80'i kolik dışındaki yakınmalarla başvurmuştu; bu, taş bulunmasının her yakınmayı açıklamadığını gösterir.

Beş ölçütün hepsini arayan seçici yol daha az ameliyata yol açtı ve komplikasyonları artırmadı. Ama bir yıl sonra ağrısız olma oranında olağan bakım kadar iyi olduğu gösterilemedi; iki kolda da hastaların yaklaşık beşte ikisi ağrısız değildi.

Yatıştan sonraki 24 saat içinde ameliyat olanlarda 75 gün içindeki önemli komplikasyonlar yüzde 11,8, önce antibiyotik alıp sonra ameliyat olanlarda yüzde 34,4'tü. Hastanede kalış 5,4 güne karşı 10 gündü; açık ameliyata geçiş ve ölüm oranı farklı değildi.

Sonraki derse köprü

Bu derste sarılık, ana kanalı tıkayan bir taşın işaretiydi. Ama sindirim kanalındaki hiçbir işaret tek bir nedene ait değildir: sarılık, açıklanamayan kilo kaybı, kansızlık ya da dışkılama alışkanlığının değişmesi bazen çok daha sessiz ilerleyen bir hastalığın ilk görünen ucudur. 53.9 «Sindirim kanserleri» mide, kolon ve pankreas kanserinin hangi uyarı işaretleriyle kendini belli edebildiğini ele alacak.