Kabızlık ve ishal

Bir an

Datça'da ağustosun ortası, öğleden sonra üç. Gölgede otuz sekiz derece. Latif Dede seksen bir yaşında; kırk yıl badem bahçelerinde çalışmış, emekli olduğundan beri her gece yatmadan aktardan aldığı "bağırsak çayı"nı demliyor. "Bağırsağım tembel," diyor, "çay olmazsa üç gün kımıldamaz."

İki gündür durum tersine döndü. Köydeki bir hayır yemeğinden sonra sulu bir ishalle tuvalete koşuyor; dün gece de alışkanlıkla çayını içti. Sabahtan beri yalnız bir kez idrara çıktı, o da koyu. Az önce divandan kalkarken başı döndü, pervaza tutundu.

Torunu Jülide otuz dört yaşında, yazları turist teknelerinde aşçılık yapıyor. Teknenin ilk yardım çantasından iki paket ağızdan sıvı-tuz çözeltisi getirmiş. Telefonda annesi Lebibe Hanım İzmir'den konuşuyor: "Su verme babama, ne içerse dışarı çıkıyor. Pirinç suyu kaynat, bir de ishal kesici al."

Latif Dede sürahiye uzanıyor, Jülide'nin yüzüne bakıp elini geri çekiyor. "Annen haklı kızım. Az içersem az giderim."

Masada, dedesinin tansiyon ilaçlarının yanında bir de idrar söktürücü kutusu var. Kanı görüp görmediğini sorduğunda Dede "Bakmadım ki," diyor.

Soru

Yıllarca kabızlık için çay içen yaşlı bir adam sıcak bir günde ishale yakalandığında asıl tehlike nedir, kabızlıkta hangi önlemlerin ve hangi işaretlerin kanıtı vardır?

Nasıl işler

Çölyak hastalığında ishalin kaynağı ince bağırsağın hasar görmüş duvarıdır. Kabızlığın ve ishalin çoğunda duvar sağlamdır; değişen, içeriğin hızı ve taşıdığı sudur. İnce ve kalın bağırsak dersi bu dengeyi anlatmıştı: hızlı geçişte su kalır, yavaş geçişte çekilir.

Yani haftada üç kez gidip her seferinde zorlanan biri de kabızdır, iki günde bir rahatça giden biri de sağlıklı olabilir.

Yaşlılıkta hareket ve yemek azalır, ilaçlar çoğalır. Amerikan Gastroenteroloji Derneği'nin teknik derlemesi kabızlıkla ilişkili ilaç gruplarını uzun bir listeyle verir: opioid ağrı kesiciler, tansiyonda kullanılan kalsiyum kanal blokerleri, idrar söktürücüler, bazı antidepresanlar ve alerji ilaçları, demir ve kalsiyum takviyeleri. Yeni başlayan bir kabızlıkta ilk soru "son aylarda hangi ilaç eklendi?" olmalıdır.

Lif dersindeki öneriler burada da geçerli, ama kanıt beklenenden mütevazı. Müller-Lissner ve arkadaşlarının derlemesine göre susuzluk yoksa fazladan sıvının kabızlığı düzelttiğine dair kanıt yok; ağır kabızlıkta lifi artırmak bazı kişilerde şikâyeti büyütüyor. Yaşlılarda hareketsizlik kabızlıkla birlikte görülüyor; hareketi artıran programlar daha geniş bir rehabilitasyonun parçası olarak yardımcı olabilir.

Laksatifler etki yollarına göre ayrılır. Hacim yapıcılar, tohum kabuğu lifi gibi, dışkıya su ve kütle katar. Ozmotik laksatifler suyu bağırsağın içinde tutar. Uyarıcı laksatifler kalın bağırsağın kasılmasını hızlandırır; aktar raflarındaki pek çok "bağırsak çayı" bu gruptan bitkiler içerir ve Amerikan kılavuzu bu çaylarda alınan miktarın hesaplanmasının zor olduğunu not eder.

Akut ishalin çoğu birkaç günde kendiliğinden geçer. Tehlike mikroptan çok sıvı kaybındadır; su ve elektrolit dersinde tanımlanan dehidratasyon yaşlıda susama azaldığı için sessiz ilerler. Lebibe Hanım'ın mantığı ters işler: su kısılınca ishal durmaz, yalnız kayıp yerine konmaz.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Barberio ve arkadaşlarının 45 çalışmayı ve 275.260 yetişkini birleştiren meta-analizinde işlevsel kabızlığın sıklığı Roma I ölçütleriyle yüzde 15,3, daha sıkı Roma IV ölçütleriyle yüzde 10,1 çıktı; kadınlarda olasılık erkeklerin yaklaşık iki katıydı. Bristol ölçeğini 66 gönüllüde sınayan Lewis ve Heaton'ın çalışmasında dışkı biçiminin geçiş süresiyle ilişkisi (r = −0,54) dışkılama sıklığınınkinden (r = 0,35) belirgin güçlüydü.

İshal tarafında ölçek çok daha ağır. Dünya Sağlık Örgütü'nün ishal bilgi notuna göre ishal her yıl beş yaş altında 443.832 çocuğun ölümüne yol açıyor; ORS'nin bu ölümlerin yüzde 93'ünü önleyebileceği tahmin ediliyor. İngiliz kılavuzu Batı toplumlarında kronik ishalin sıklığını yüzde 4–5 olarak veriyor; yaşlılarda yapılan iki taramada bu oran yüzde 7 ile 14 arasındaydı.

Herkes için aynı mı?

Su ve elektrolit dersinde susama hissinin yaşla zayıfladığını gösteren çalışma anlatılmıştı; idrar söktürücü kullanan biri ishalde iki kanaldan su kaybeder. Bebekler kaybı en hızlı yaşayan gruptur ve susadıklarını söyleyemez; işaretleri bezde ve gözyaşında aramak gerekir. Böbrek işlevi azalmış kişilerde magnezyumlu ozmotik laksatifler kanda magnezyum birikimine yol açabilir; Amerikan kılavuzu bu grupta kullanılmamasını söylüyor. Opioid ağrı kesici kullananların kabızlığı ayrı bir tablodur, ilacı yazan hekimle konuşulur. Amerikan kılavuzu gebeliği kapsamadığı için gebelikte seçim hekimle yapılır. ORS ucuzdur, ama temiz suya ve yakında açık bir eczaneye erişim her ilçede aynı değildir.

Ne zaman hekime?

İshalli bir yaşlı ya da bebekte üç işaret evde beklenmez: idrarın neredeyse kesilmesi, ayağa kalkınca başın dönüp bayılacak gibi olması ve kişinin her zamankinden farklı biçimde şaşkın, uykulu ya da tepkisiz görünmesi. Bu tabloda 112 aranır. Dışkıda kırmızı kan ya da katran gibi siyah, yapışkan dışkı acil servise gidilecek bir bulgudur; kusmuktaki kan da öyle. Ateşle gelen şiddetli karın ağrısında sabahı bekleme. Dört haftayı aşan ishal, geceleri uykudan uyandıran tuvalet ihtiyacı ve kabızlıkta irritabl bağırsak dersindeki alarm belirtileri, yani ellisinden sonra yeni beliren değişiklik, açıklanamayan kilo kaybı, kansızlık ve ailede kolon kanseri, aile hekimine götürülecek nedenlerdir. Belirti varken kolorektal taramanın sırasını bekleme.

Kendi hayatında

Latif Dede'nin evinde bugünün sorunu, yani sıcak, ishal ve kısılan su, yılların sorununun üstüne bindi: içeriği bilinmeyen bir çayla yürütülen kabızlık. Bugünkü sorun saatlerle ölçülür; ishal sürerken uyarıcı bir laksatif çayı içmek kaybı artırabilir ve bunu hekime söylemek gerekir. Eskisi aile hekiminin masasında çözülür: kabızlığın gerçekten Roma ölçütlerine uyup uymadığı, tansiyon ilaçlarından birinin payı, kivi ya da kuru erik gibi kanıtı olan besinler, gerekirse miktarı belli bir laksatif. ORS'nin neden sporcu içeceğinden ya da kolalı içecekten farklı çalıştığını ince ve kalın bağırsak dersi anlatmıştı; hazırlarken paketteki talimata uyulur.

Jülide paketi açıp sürahiye bakıyor. Lebibe Hanım hattın öbür ucunda hâlâ konuşuyor. Dede divana oturmuş, çay demliğine bakıyor: "Bu akşam onu da mı içmeyeceğim?"

Kapanış

1. Kabızlık yalnız seyrek tuvalet değildir; Roma IV ıkınmayı, sert dışkıyı ve tam boşalamamayı da sayar. Yaşlılıkta ilaçlar önemli bir nedendir; lif ve hareket yardımcı olabilir, fazladan sıvının tek başına yararı gösterilemedi.
2. Laksatifler hacim yapıcı, ozmotik ve uyarıcı gruplara ayrılır; önerilen düzeylerde bağırsağı tembelleştirdiklerine dair kanıt yok, ama içeriği belirsiz çaylarla kendi başına yürütülen uzun kullanım hekimle konuşulmalıdır.
3. Akut ishalin çoğu kendiliğinden geçer ve asıl tehlike sıvı kaybıdır; ORS ilk basamaktır, ishal kesiciler ateşli ya da kanlı ishalde kullanılmaz, antibiyotik çoğunlukla gerekmez. Yaşlıda ve bebekte az idrar, baş dönmesi ve bilinç değişikliği acildir.

Beş soru

1. Roma IV'e göre işlevsel kabızlık tanısı için hangi yakınmalar sayılır ve neden yalnız dışkılama sıklığına bakılmaz?
2. Bharucha ve arkadaşlarının derlemesi hangi ilaç gruplarını kabızlıkla ilişkilendiriyor?
3. Müller-Lissner ve arkadaşları uzun süreli laksatif kullanımıyla ilgili hangi korkuları kanıtsız buldu?
4. Munos ve arkadaşlarının yüzde 93'lük tahmini neyi söylüyor ve sınırı nedir?
5. Amerikan bulaşıcı ishal kılavuzu ishal kesicilerin ve antibiyotiğin kullanımı hakkında ne öneriyor?

Yanıtlar

Ikınma, sert ya da topak dışkı, tam boşalamama hissi, tıkanma hissi, parmakla yardım gereği ve haftada üçten az kendiliğinden dışkılama sayılır; en az ikisi son üç ayda dışkılamaların dörtte birinden fazlasında bulunmalı.

Opioid ağrı kesiciler, kalsiyum kanal blokerleri, idrar söktürücüler, trisiklik antidepresanlar, antihistaminikler, demir ve kalsiyum takviyeleri ile alüminyumlu antasitler.

Önerilen düzeylerde kalın bağırsağa zarar verdiklerini, toleransın sık geliştiğini, bırakınca geri tepme kabızlığı olduğunu ve bağımlılık yaptıklarını gösteren bir kanıt yoktu.

ORS'nin beş yaş altı çocuklarda ishal ölümlerinin büyük kısmını önleyebileceğini söylüyor. Ama sayı doğrudan ölçülmedi, bir kanıt değerlendirme kuralıyla türetildi ve yetişkinlere doğrudan taşınmaz.

Bağırsak hareketini yavaşlatan ilaçlar 18 yaşın altına verilmez, ateşli ya da iltihaplı ishalde hiçbir yaşta kullanılmaz ve sıvı tedavisinin yerine geçmez. Yurt dışından yeni dönmemiş kişilerin akut sulu ishalinde körlemesine antibiyotik önerilmez.

Sonraki derse köprü

Latif Dede'nin ishaline yol açan mikrop büyük olasılıkla bulaşmış bir yemekle geldi ve birkaç günde bedenden atılacak. Bazı virüsler ise kanla geçer, karaciğere yerleşir ve yıllarca ses vermez. 53.7 «Hepatitler» hepatit B ile hepatit C'yi yan yana koyacak: birinde ilacın virüsü baskı altında tuttuğu, öbüründe tedavinin virüsü kandan temizleyebildiği iki farklı yol.