Çölyak

Bir an

Avanos, cumartesi akşamı. Kızılırmak'a bakan çömlek atölyesinin üst katında ışık hâlâ yanıyor. Efsun yirmi altı yaşında; testi çarkta biçimlenip fırından çıktıktan sonra üstüne lale ve hayat ağacı desenlerini o çiziyor. Son aylarda fırçayı tutan eli yarım saatte yoruluyor, merdiveni çıkınca soluklanıyor.

Bir yıldır demir hapı içiyor. Geçen hafta aile sağlığı merkezinde bakılan ferritin yine düşük çıktı. Hekim hapları düzenli içip içmediğini sordu, adetlerinin ne kadar sürdüğünü sordu, sonra bir kâğıda iki test yazdı: doku transglutaminaz antikoru ve toplam IgA. Kan pazartesi sabahı alınacak.

Evde kâğıdı annesi Gülfem Hanım okudu. Kelime yabancı değil: Efsun'un on iki yaşındaki kardeşi Egemen üç yıldır tip 1 diyabetli ve çocuk hekimi ona her yıl aynı testi istiyor. Gülfem Hanım bu sabah telefonda bir video izlemiş. "Bu iki gün ekmeği kes kızım," diyor, sofraya bazlamayı koyarken. "Kanın temiz çıksın. Çölyak yazarlarsa ömür boyu ekmek yüzü göremezsin."

Efsun elindeki bazlamaya bakıyor. Annesi haklı olabilir mi?

Soru

Çölyak hangi belirtilerle kendini gösterir, kimde aranır, tanı nasıl konur ve test sonucu gelmeden gluteni kesmek bu tanıyı neden bulanıklaştırır?

Nasıl işler

İnflamatuar bağırsak hastalıklarında bağırsak duvarını yıpratan iltihabın bilinen tek bir tetikleyicisi yoktur. Çölyakta vardır: buğdayda, arpada ve çavdarda bulunan bir protein karışımı. Çölyak hastalığı terimi glutensiz beslenme dersinde tanımlandı, bağışıklığın kendi dokusuna dönmesi otoimmünite dersinde ele alındı. Bu ders tanıya odaklanıyor.

Gluten yenince genetik yatkınlığı olan kişide bağışıklık yanıtı ince bağırsağın emici yüzeyini aşındırır. İnce ve kalın bağırsak dersindeki havlu benzetmesini hatırla: bağırsak villusları düzleşince yüzey küçülür ve demir de dahil pek çok besinin emilimi bozulur. Efsun'un düzelmeyen demir eksikliği bu yüzden önemli bir ipucu.

Belirtiler geniş bir yelpazeye yayılır. Avrupa Çölyak Araştırma Derneği'nin 2025 kılavuzu klasik tablonun ishal, yağlı dışkı ve kilo kaybı olduğunu, ama pek çok kişide belirsiz karın yakınmaları, yorgunluk, kansızlık ya da açıklanamayan karaciğer enzimi yüksekliğiyle görünebildiğini yazıyor; bazı kişiler tanı anında hiç belirti taşımaz. Deride çölyaka özgü bir tablo vardır: dermatitis herpetiformis. Aynı kılavuzun çizelgesinde hafif darbeyle kırığa yol açan erken kemik erimesi, diş minesi kusurları ve tekrarlayan düşüklerle giden açıklanamayan kısırlık da test gerekçeleri arasında.

Toplam IgA neden aynı kâğıtta? Çünkü test IgA sınıfındaki antikoru arar. Kanında IgA çok az olan biri çölyaklı olsa bile antikoru üretemez ve sonuç yanlış negatif çıkar. Avrupa kılavuzuna göre çölyaklıların yüzde 2–3'ünde IgA eksikliği var; bu kişilerde IgG temelli testlere geçilir ve onların negatif çıkması da çölyakı dışlamaz.

Tanının ikinci basamağı çoğu yetişkinde endoskopiyle onikiparmak bağırsağından birkaç küçük doku örneği almaktır. Çocuklarda Avrupa çocuk gastroenteroloji derneği ESPGHAN belirli koşullarda bu basamağı atlamaya izin veriyor; antikor çok yüksekse ve ikinci bir kan örneğinde başka bir antikor da doğrularsa tanı biyopsisiz konabiliyor. 2025 Avrupa kılavuzu bu yolu yetişkinlerde de seçilmiş kişiler için koşullu olarak açtı, Amerikan kılavuzu ise yetişkinde örneğe dayanmayı sürdürüyor.

Bütün bu basamakların ortak bir koşulu var: kişinin o sırada gluten yiyor olması.

Genetik test bu tabloda dar bir iş görür. 2025 kılavuzuna göre çölyaklıların neredeyse hepsi HLA-DQ2 ya da HLA-DQ8 genetik tipini taşır; bu tipler hastalık için gereklidir ama yeterli değildir. Bu yüzden testin olumlu sonucu az şey söyler, olumsuz sonucu ise çölyakı fiilen dışlar. Genetik test ilk basamakta istenmez; belirsiz durumlarda ve bir gluten yüklemesine başlamadan önce işe yarar.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Glutensiz beslenme dersinde Singh ve arkadaşlarının küresel meta-analizini gördün; aynı çalışma bölgeler arasında da fark buldu: biyopsiyle doğrulanan sıklık Güney Amerika'da yüzde 0,4, Afrika'da ve Kuzey Amerika'da yüzde 0,5, Asya'da yüzde 0,6, Avrupa'da ve Okyanusya'da yüzde 0,8'di.

Tanısızlık sayıları çarpıcı. Choung'un verisinde 2009–2010'da Amerika'da yüzde 0,7'lik sıklığın yüzde 0,6'sı tanısızdı; yani çölyaklıların büyük çoğunluğu hastalığından habersizdi. Avrupa kılavuzunun aktardığı 4.438 çocukluk bir toplu taramada saptanan çölyakların yüzde 60'ı daha önce tanı almamıştı.

Testin kendisi güçlü: 2025 kılavuzunun aktardığı verilerle IgA sınıfı doku transglutaminaz antikorunun pozitif sonucu yüzde 90, negatif sonucu yüzde 98 olasılıkla doğru çıkıyor. Bu doğruluk, gluten yenirken ölçülen bir antikor için geçerli. Leffler'in denemesinde antikor gluten yeniden başladıktan iki hafta sonra bile ancak hafifçe yükselmişti. Kılavuz, eskiden kanıt sınırlı olduğu hâlde üç aya varan ve günde on gramı bulan yüklemelerin önerildiğini de kaydediyor.

Herkes için aynı mı?

Bazı gruplarda çölyak belirgin daha sık. Glutensiz beslenme dersinde adı geçen risk gruplarına Avrupa kılavuzunun çizelgesi Graves hastalığını, Turner ve Williams sendromlarını ve seçici IgA eksikliğini de ekliyor; çölyaklıların birinci derece yakınları belirtisizse bile taranması gereken gruptadır. Egemen'in her yıl test edilmesinin nedeni bu: diyabet nedir dersinde gördüğün tip 1 diyabet de otoimmün bir hastalık ve iki hastalık ortak bir genetik zemini paylaşıyor. Hipotiroidi dersindeki Haşimoto da aynı listede.

Cinsiyet tanı oranını değiştiriyor: kılavuzun aktardığı verilerde kadınlar erkeklere göre bir buçuk ile iki kat daha sık tanı alıyor. Çocukta tanı yolu yetişkinden farklıdır, kararı çocuk gastroenteroloji uzmanı verir. Tanıdan sonra da herkesin yükü aynı değil: kılavuzun ikinci bölümü genç yaşı, düşük sosyoekonomik durumu, dışarıda yemek yemeyi ve belirtisiz olmayı diyete uyumu azaltan etkenler arasında sayıyor.

Ne zaman hekime?

Haplara rağmen düzelmeyen ya da tekrarlayan demir eksikliği, haftalarca süren ishal, açıklayamadığın kilo kaybı, bir çocukta boy ve kilo alımının durması çölyakı da kapsayan bir değerlendirme için aile hekimine götürülecek konulardır. Ailende çölyak tanısı olan biri varsa ya da tip 1 diyabetin, otoimmün tiroid hastalığın varsa hiç yakınman olmasa da test hakkında soru sor. Dışkıda kan, katran rengi dışkı ya da şiddetli karın ağrısıyla gelen ateş çölyakın değil, acil değerlendirilecek başka bir sorunun işareti olabilir; vakit kaybetmeden acil servise git. Tanı aldıktan sonra sıkı diyete rağmen yakınmaların bir yılı aşkın sürmesi de yeniden başvurma nedenidir. Gluteni kesmeyi düşünüyorsan bu kararı test sonucundan sonraya bırak.

Kendi hayatında

Efsun'un durumu glutensiz beslenme dersindeki Irmak'ınkinin tersi. Irmak gluteni kestikten sonra test sorusuyla karşılaşmıştı ve önünde yükleme vardı. Efsun henüz kesmedi; doğru sıralamayı kurmak için iki günü var. Pazartesi alınacak kan, ancak o güne kadar olağan beslenmesini sürdürürse bir şey söyleyebilir.

Sonuç negatif çıkarsa ve toplam IgA normalse çölyak büyük olasılıkla yoktur; hekim demir eksikliğinin başka nedenlerine bakar. Pozitif çıkarsa genellikle bir gastroenteroloji uzmanına yönlendirilir ve tanı oradan sonra konur. Tanı konursa yol uzundur ama bellidir: ömür boyu sıkı glutensiz beslenme, tanı anında diyetisyen eğitimi, ilk yılda antikor düzeyinin izlenmesi ve ek risk taşıyanlarda kemik yoğunluğu ölçümü. Diyetisyen dersinde bu meslek grubunun ne yaptığını görmüştün. Ortoreksiya dersinde de konuşulduğu gibi, çölyakta glutensiz beslenme bir takıntı değil, tedavinin kendisidir.

Gülfem Hanım bazlamayı Efsun'a uzatıyor, sonra tabağı geri çekiyor. "Kes dedim ama," diyor, "bu hekim bir şey söylemedi mi?" Efsun telefonunu çıkarıp hekiminin sekreterini arıyor. Pazartesiye iki gün var.

Kapanış

1. Çölyak yalnız ishalle değil; düzelmeyen demir eksikliği, yorgunluk, kemik kaybıyla ya da hiç belirti vermeden de görülebilen bir otoimmün hastalıktır; tip 1 diyabeti, otoimmün tiroid hastalığı, Down sendromu olanlar ve birinci derece yakınlar daha yüksek risk taşır.
2. Tanının ilk adımı toplam IgA ile birlikte ölçülen doku transglutaminaz antikorudur; çocukta ve seçilmiş yetişkinde çok yüksek antikorla biyopsisiz tanı mümkündür, genetik test ise yalnız dışlamada iş görür.
3. Testler gluten yenirken anlam taşır; tanıdan önce kesilen gluten antikoru haftalar içinde düşürür ve sonradan bir gluten yüklemesini gerektirebilir.

Beş soru

1. Çölyak testinde doku transglutaminaz antikoruyla birlikte neden toplam IgA da ölçülür?
2. ESPGHAN 2020 kılavuzuna göre bir çocukta biyopsisiz çölyak tanısı hangi koşullarda konabilir?
3. Leffler ve arkadaşlarının denemesinde gluten yeniden başlayınca bağırsak yüzeyi ve antikorlar hangi hızla değişti?
4. HLA-DQ2/DQ8 testinin olumlu ve olumsuz sonucu tanıda neden farklı ağırlık taşır?
5. Choung ve arkadaşlarının verisi tanısız çölyak ile tanısız glutenden kaçınma konusunda hangi iki eğilimi gösterdi?

Yanıtlar

Test IgA sınıfındaki antikoru arar. Kanında IgA çok düşük olan biri çölyaklı olsa da bu antikoru üretemez ve sonuç yanlış negatif çıkar. IgA eksikliği çölyaklılarda daha sık görüldüğü için kılavuzlar ikisinin birlikte bakılmasını istiyor; IgA düşükse IgG temelli testlere geçilir.

Antikor normalin üst sınırının en az on katı olmalı, aile bu yolu kabul etmeli ve ikinci bir kan örneğinde endomisyum antikoru da pozitif çıkmalı. Genetik test ve belirtiler zorunlu değil; on katın altında doku örneği alınır.

On dördüncü günde katılımcıların çoğunda bağırsak yüzeyi belirgin biçimde düzleşmişti, ama antikorlar o gün ancak biraz yükselmişti ve belirgin artış yirmi sekizinci günde görüldü. İki gluten miktarı arasında fark yoktu.

Bu genetik tipler toplumda yaygındır ve taşıyanların çok azı çölyak olur, bu yüzden olumlu sonuç tanı koydurmaz. Ama çölyaklıların neredeyse hepsi bu tiplerden birini taşır; tip yoksa çölyak büyük ölçüde dışlanır.

Toplam sıklık yaklaşık yüzde 0,7'de sabit kalırken tanısız çölyak yarı yarıya azaldı. Aynı yıllarda çölyakı olmadan glutenden kaçınanların oranı üç katından fazla arttı; yani daha çok kişi tanı alıyor, ama tanısı olmadan gluten kesenler de hızla çoğalıyor.

Sonraki derse köprü

Efsun'un sofrasındaki soru bir besini ne zaman kesmenin doğru olduğuydu. Bağırsakla ilgili en sık yakınmalar ise çoğu zaman bir hastalık adı taşımaz: birkaç gün süren tuvalet düzensizliği. 53.6 «Kabızlık ve ishal» bu gündelik yakınmalarda hangi işaretlerin araştırma gerektirdiğini ve ishalde sıvı kaybının ne zaman tehlikeli hâle geldiğini konuşacak.