İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Bir an

Tekirdağ, Süleymanpaşa. Ocak sonu, sahil yolunun gerisinde kiralık bir daire. Bedirhan yirmi iki yaşında, ziraat fakültesinde son sınıf; baharda Hayrabolu'da bir ayçiçeği işletmesinde staja başlayacak.

Saat gecenin dördü. Bedirhan bu gece üçüncü kez banyoda. Klozetteki suya bakmamaya çalışıyor; yine kırmızı. Üç aydır böyle. Kemerine bir delik daha açtı.

Sınav haftasında okulun sağlık biriminde bir hekim "Final stresi, herkeste olur. Kahveyi azalt," demişti. Toprak bilimi sınavında iki kez gözetmenden izin istemek zorunda kaldı; ikincisinde gözetmen saatine baktı ve kâğıdını aldı.

Ev arkadaşı Cihangir koridorda, uykulu. "Yine mi? Anneni ara artık."

Annesi Adalet Hanım sabah telefonda pirinç lapası önerecek, biliyor. Bedirhan aile hekimine bugün öğleden sonraya randevu aldı; telefonunda üç aydır tuttuğu bir not var: tarih, gece kaç kez kalktığı, kan olup olmadığı.

"Stres bu kadar kan yapar mı?" diye soruyor. Cihangir omuz silkiyor.

Soru

Gençlerde aylarca süren kanlı ya da gece uyandıran ishalin arkasındaki iki iltihabi bağırsak hastalığı birbirinden nasıl ayrılır, nasıl tanınır ve bugün tedavide neyi hedefler?

Nasıl işler

İrritabl bağırsak sendromu dersinde Buket'in tahlillerinde iltihap yoktu. Bedirhan'ın notundaki iki ayrıntı, dışkıdaki kan ve uykudan uyandıran tuvalet ihtiyacı, o dersteki alarm belirtileri arasındaydı. Böyle bir tabloda hekim inflamatuar bağırsak hastalığını (İBH; inflammatory bowel disease) da düşünür. Bu adın altında iki ana hastalık var.

İngiliz Gastroenteroloji Derneği'nin 2019 kılavuzu atlayan tutulumu, ince bağırsağın son kısmının etkilenmesini ve dokuda granülom görülmesini Crohn'u düşündüren işaretler olarak sayar; aynı kılavuz Crohn'un davranışını darlık yapan ve delici tiplere ayırır. Delici hastalıkta bağırsakla komşu organ ya da deri arasında fistül denen tüneller ve apseler gelişebilir; anüs çevresindeki apse ve fistül, yani perianal hastalık da Crohn'a özgüdür.

Belirtiler tutulan yere göre değişir. Ülseratif kolitte kanlı ve sık ishal, tuvaleti bekletememe öndedir. Crohn'da karın ağrısı, uzun süren ishal, kilo kaybı ve yorgunluk daha sık birlikte görülür. Gece uyandıran ishal, kilo kaybı, kansızlık ve dışkıda kan, irritabl bağırsak sendromunda beklenmeyen işaretlerdir.

Kesin neden bilinmiyor; kalıtsal yatkınlık, çevre, değişmiş mikrobiyota ve dengesiz bağışıklık yanıtı birlikte rol oynar. Mikrobiyota dersindeki çeşitlilik kaybı ve otoimmünite dersindeki öz-tolerans bozulması bu tablonun parçalarıdır.

Tanı tek bir testle konmaz. Öykü, kan tahlilleri ve kalprotektinden sonra kesin adımı kolonoskopi ve alınan doku örneklerinin, yani biyopsinin incelenmesi atar. Crohn'da ince bağırsağın görüntülenmesi de gerekebilir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Ng ve arkadaşlarının derlemesinde en yüksek toplam vaka sıklığı ülseratif kolitte Norveç'te 100 bin kişide 505, Crohn'da Almanya'da 322 idi; Kuzey Amerika, Okyanusya ve Avrupa'nın pek çok ülkesinde İBH nüfusun yüzde 0,3'ünü geçiyordu. Brezilya'da yeni vaka sıklığı Crohn'da yılda yüzde 11,1, ülseratif kolitte yüzde 14,9 artıyordu.

Türkiye'de ülke çapındaki nüfus tabanlı veri sınırlı. Tözün ve arkadaşlarının on iki merkezde 2001–2003 arasında yaptığı hastane tabanlı çalışmada başvuru nüfusunda yeni vaka sıklığı ülseratif kolitte 100 bin kişide 4,4, Crohn'da 2,2'ydi; tanı en sık 20–30 ve 50–70 yaşlarda konuyordu.

Kanser riskinde Eaden ve arkadaşlarının 2001 meta-analizi ülseratif kolitte birikimli kolorektal kanser olasılığını hastalığın onuncu yılında yüzde 2, yirminci yılında yüzde 8, otuzuncu yılında yüzde 18 hesaplamıştı. Olén'in daha yeni İskandinav verisinde 2013–2017 döneminde fazladan risk beş yılda her 1.058 hastadan birine kadar inmişti.

Herkes için aynı mı?

İBH çoğunlukla genç yetişkinlikte başlar; okul, ilk iş ve gebelik planı hastalığın en etkin yıllarına denk gelebilir. İngiliz kılavuzu gebelikten önce hastalığın kontrol altında olmasını ister, çünkü denetimsiz iltihap erken doğum ve düşük doğum ağırlığıyla ilişkilidir; gebelikte de idame tedavisinin olağan biçimde sürdürülmesini önerir. Alevlenme riski ile ilacın riski gebelikten önce hekimle tartılır.

Yaş ve cinsiyet tabloyu değiştirir. Tözün'ün verisinde iki hastalıkta da erkekler çoğunluktaydı; sigara öyküsü Crohn hastalarının yüzde 49,3'ünde, ülseratif kolitlilerin yüzde 15,5'inde vardı. Kırk yaş altında tanı alan Crohn hastaları, İngiliz kılavuzunda daha ağır seyir riski taşıyanlar arasında sayılır.

Bağırsak dışı tutulum da kişiden kişiye değişir. İsviçre'de 950 hastalık bir kohortta (Vavricka ve arkadaşları 2011) Crohn hastalarının yüzde 43'ünde, ülseratif kolitlilerin yüzde 31'inde en az bir bağırsak dışı bulgu vardı. En sık görülen artritti; gözde üveit, deride eritema nodozum denen ağrılı kırmızı yumrular daha seyrekti. Etkin hastalığı olanların yaklaşık üçte birinde demir eksikliği anemisi bulunur.

Ne zaman hekime?

Dışkıda haftalarca süren kan, geceleri seni uykudan kaldıran ishal ya da kemerinde fark ettiğin kilo kaybı aile hekimine gitmen için yeterlidir; "sınav stresi" açıklamasıyla aylarca bekleme. Tanı almış biri için İngiliz kılavuzu günde altıdan fazla kanlı dışkıya ateş, hızlı nabız ya da kansızlık eşlik ediyorsa hastaneye yatışı önerir. Şiddetli karın ağrısına ateş, şişkinlik ya da kusma ekleniyorsa, siyah ve katran gibi dışkı ya da kanlı kusma varsa acile git. Anüs çevresinde ağrılı şişlik ya da akıntı apse olabilir; ertelemeden göster. Gözde ağrılı kızarıklık da başvuru nedenidir. Steroid kullanırken onu kendi başına bırakma; azaltma planını hekim yapar.

Kendi hayatında

Bedirhan'ın telefonundaki not değerlidir: İngiliz kılavuzu ağır alevlenmede bile kanı, sıklığı ve kıvamı kaydeden bir dışkı çizelgesi ister.

Tanı konursa tedavi basamaklıdır. Ülseratif kolitte hafif ve orta hastalıkta aminosalisilatlar ilk basamaktır; rektumda sınırlı hastalıkta ilaç makattan da verilebilir. Alevlenmeyi söndürmek için kortikosteroidler kısa süre kullanılır. Yetmezse ya da steroid kesilince hastalık geri gelirse bağışıklık baskılayıcılar, TNF karşıtları gibi biyolojik ilaçlar ve küçük moleküllü ilaçlar devreye girer. Bazen ameliyat gerekir; ameliyat bir yenilgi değil, seçeneklerden biridir.

Gut dersinde hedefe göre tedavi bir kan değeri üzerinden işliyordu; İBH'de hedef bağırsak yüzeyi ve kalprotektindir, bu yüzden belirtisiz dönemde de kontrol istenir.

İngiliz kılavuzu sigarayı İBH'nin seyrini etkileyen, en iyi tanımlanmış çevresel etken olarak anar. Cosnes'in çalışmasında bir yıldan uzun bırakanlar hiç içmemiş gibi seyretti; sigarayı bırakmanın faydası dersindeki destek yolları burada da geçerli. Uzun süreli kolitte gözetim kolonoskopisi kolorektal kanser taraması dersindeki genel takvimin dışında, hekimin kurduğu ayrı bir takvimle yürür.

Öğleden sonra Bedirhan aile hekiminin kapısında sıra bekliyor. Hekim dinliyor, bir dışkı kabı ve kan tahlili kâğıdı uzatıyor. "Sonuçlara göre seni gastroenteroloji polikliniğine yönlendireceğim," diyor. Bedirhan stajın başlama tarihini düşünüyor ve kabı cebine koyuyor.

Kapanış

1. Ülseratif kolit rektumdan başlayıp kalın bağırsakta kesintisiz uzanan bir yüzey iltihabıdır; Crohn hastalığı sindirim kanalının herhangi bir yerini atlayarak tutabilir, duvarın derinine inip darlık, fistül ve perianal hastalık yapabilir.
2. Kanlı ya da gece uyandıran ishal, kilo kaybı ve kansızlık İBS'de beklenmeyen işaretlerdir; kalprotektin kolonoskopiye kimin gideceğini ayıklar, kesin tanıyı kolonoskopi ve biyopsi koyar.
3. Tedavi belirtilerin ötesinde iltihabı söndürmeyi, mümkünse bağırsak yüzeyini iyileştirmeyi ve yaşam kalitesini hedefler; steroid idamede kullanılmaz, Crohn'da sigarayı bırakmak seyri iyileştirir, uzun süreli kolitte gözetim kolonoskopisi yapılır.

Beş soru

1. Ülseratif kolit ile Crohn hastalığı tutulum yeri ve iltihabın derinliği bakımından nasıl ayrılır?
2. van Rheenen ve arkadaşlarının meta-analizine göre kalprotektin testi yetişkinlerde ne kazandırıyor ve bedeli ne?
3. STRIDE-II kısa ve uzun vadeli hedefleri nasıl ayırıyor?
4. Cosnes'in çalışmasında Crohn hastalarında sigarayı bırakmak hangi sonuçları değiştirdi, hangisini değiştirmedi?
5. Ülseratif kolitte kolorektal kanser riski Eaden'in ve Olén'in verilerinde nasıl görünüyor ve gözetim ne zaman başlıyor?

Yanıtlar

Ülseratif kolit yalnız kalın bağırsağı tutar; iltihap rektumdan başlar, kesintisiz yukarı uzanır ve mukozada kalır. Crohn ağızdan anüse herhangi bir yeri, sağlam bölümler bırakarak tutabilir ve duvarın derinine inerek darlık, fistül ya da apse yapabilir.

Testle ayıklama kolonoskopiye giden yetişkin sayısını yüzde 67 azaltacaktı; bedeli, yetişkinlerin yüzde 6'sında yanlış negatif sonuçla tanının gecikmesidir.

Kısa vadede belirtilerin düzelmesi ve kandaki ile dışkıdaki iltihap belirteçlerinin normale dönmesi aranır. Uzun vadede belirtisiz dönem ve endoskopik iyileşme hedeflenir; engellilik olmaması, yaşam kalitesinin geri gelmesi ve çocukta normal büyüme de eklendi.

Bir yıldan uzun bırakanlarda alevlenme riski hiç içmeyenlerle aynı düzeye indi, steroid ve bağışıklık baskılayıcı ihtiyacı da öyle; içmeye devam edenlerde bunlar daha yüksekti. Ameliyat riski üç grup arasında anlamlı ayrışmadı.

Eaden'de birikimli risk onuncu yılda yüzde 2, otuzuncu yılda yüzde 18'di; Olén'de risk yaklaşık 1,7 kattı ve yıllar içinde azaldı. İngiliz kılavuzu kalın bağırsağı tutan hastalıkta belirtilerin başlamasından sekiz yıl sonra kolonoskopi önerir.

Sonraki derse köprü

Bedirhan'ın kan tahlili kâğıdında işaretli kutulardan biri bir antikor testi; bağırsağın başka bir hastalığını, glutene karşı gelişen bir bağışıklık yanıtını arıyor. 53.5 «Çölyak» bu tanının nasıl konduğunu ve sonuç çıkmadan önce sofradaki ekmeğe neden dokunulmaması gerektiğini anlatacak.