İrritabl bağırsak sendromu

Bir an

Akçakoca'da cuma akşamı, sahil yolunun üstündeki bir apartmanın üçüncü katı. Buket yirmi sekiz yaşında, ilçedeki Anadolu lisesinde İngilizce öğretmeni. Yarın sabah yedide İstanbul otobüsüne binecek; teyzesinin kızı evleniyor. Yatağın üstünde açık bir valiz, valizin yanında bir kâğıt: Düzce'den sonraki iki mola yeri, her birinde tuvaletin terminalin hangi köşesinde olduğu, kahvaltıyı otobüsten önce mi sonra mı yapacağı.

Masada iki kargo paketi duruyor. Birinde internetten ısmarladığı bir "bağırsak detoksu" tozu, ötekinde bir gıda intoleransı testinin sonucu. Parmağından kan alıp yollamıştı; kâğıtta otuz sekiz yiyecek kırmızıyla işaretli, aralarında ekmek, yoğurt ve fındık da var.

İki yıldır karnı kramp gibi ağrıyor, tuvalete gidince hafifliyor. Bazı haftalar kabız, bazı haftalar sulu. Geçen ay devlet hastanesinde kan tahlilleri, çölyak testi ve dışkı tahlili yapıldı. Hekim sonuçlara bakıp gülümsedi: "Hepsi tertemiz. Hiçbir şeyin yok, biraz stres herhalde."

Annesi Huriye Hanım kapıda durmuş, kırmızı listeye bakıyor. "Fındığı da mı keseceksin kızım?"

Buket listeyi eline alıyor. "Hiçbir şeyim yoksa anne, bu ağrı ne?"

Soru

Tahlilleri normal çıkan ama iki yıldır karın ağrısı ve dışkılama değişikliği yaşayan birinin durumu bir hastalık mıdır, nasıl tanınır ve hangi yaklaşımların kanıtı vardır?

Nasıl işler

Mide mikrobu Helicobacter pylori'de pozitif çıkan bir test tedavinin kapısını açar. Buket'in öyküsünde testlerin hepsi normal; zorluk tam burada başlıyor, çünkü "test normal" ile "sorun yok" aynı cümle değildir.

Roma Vakfı'nın sitesinde yayımladığı Roma IV ölçütleri tanıyı belirtilerle kurar: son üç ayda ortalama haftada en az bir gün tekrarlayan karın ağrısı ve buna şu üçünden en az ikisinin eşlik etmesi: ağrının dışkılamayla ilişkili olması, dışkı sıklığında değişiklik, dışkının görünüşünde değişiklik. Belirtilerin tanıdan en az altı ay önce başlamış olması gerekir. Roma IV'ün bağırsak bozuklukları bölümü (Mearin ve arkadaşları 2016) bu ölçütleri gerekçeleriyle anlatır. Hastalar baskın dışkı biçimine göre kabızlık ağırlıklı, ishal ağırlıklı, karma ve sınıflanamayan alt tiplere ayrılır; Buket'in değişen haftaları karma tipi düşündürür, ama bu ayrımı hekim yapar.

Tanıda eski yaklaşım İBS'yi her şey dışlandıktan sonra kalan bir "çöp kutusu" gibi görüyordu. Amerikan Gastroenteroloji Koleji'nin 2021 kılavuzu bunun yerine olumlu tanı stratejisi önerir: ölçütler karşılanıyor ve uyarı işareti yoksa hekim tanıyı koyar, sınırlı birkaç testle yetinir ve tedaviye geçer.

Hangi testler? Kılavuz ishal belirtisi olanlarda çölyak için kan testini ve dışkıda kalprotektin bakılmasını önerir. Kalprotektin bağırsak duvarındaki iltihabı yansıtan bir proteindir; Menees ve arkadaşlarının meta-analizinde düşük kalprotektin değeri iltihabi bağırsak hastalığı olasılığını yüzde 1'in altına indiriyordu. Buket'in tahlilleri bu mantıkla istendi; normal çıkmaları tanıyı destekler.

Bazı insanlarda İBS bir bağırsak enfeksiyonundan sonra başlar; seyahat ishali dersinde bu tabloya değinilmişti.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Ölçüt sayıyı belirler. Oka ve arkadaşlarının meta-analizinde aynı hastalık Roma III'le yüzde 9,2, Roma IV'le yüzde 3,8 sıklıkta çıktı; bağırsak-beyin ekseni dersindeki çok uluslu taramada da benzer bir düşüş görülmüştü. Kadınlarda sıklık erkeklerden belirgin yüksekti: yüzde 12,0'a karşı yüzde 8,6. Roma IV'le en sık alt tip, İBS'lilerin yüzde 31,5'iyle ishal ağırlıklı olandı.

Enfeksiyon sonrası tablo küçük bir ayrıntı değil: Klem'in verisinde parazitlerin ya da tek hücrelilerin yaptığı enfeksiyonlardan sonra hastaların yüzde 41,9'unda, bakteriyel enfeksiyonlardan sonra yüzde 13,8'inde İBS gelişti.

Tedavide sayılar mütevazı. Çözünür lifte yedi kişiden biri plaseboya göre fazladan rahatlıyor. Düşük FODMAP beslenmesi düzelmeme riskini olağan diyete göre yaklaşık üçte bir azaltıyor. Psikolojik tedavilerde bilişsel davranışçı terapi belirtilerin sürmesi riskini yaklaşık yüzde 38–39, bağırsağa yönelik hipnoterapi yaklaşık yüzde 33 düşürüyor. Bu sayılar herkesin değil, bir kısmının belirgin rahatlayacağını söyler.

Herkes için aynı mı?

Kadınlar hem İBS'ye hem enfeksiyon sonrası İBS'ye daha yatkın: Oka'nın verisinde kadınlarda olasılık yaklaşık bir buçuk kat, Klem'in verisinde enfeksiyondan sonra iki kattan fazla yüksekti. Yaş da tabloyu değiştirir: 50 yaşın üstünde yeni başlayan değişiklikte önce başka nedenler araştırılır. Kaygı ve depresyon enfeksiyon sonrası riski artırıyor; bu, ruh sağlığı desteğinin tedavinin parçası olabileceğini gösterir, suçlama değildir. Diyet tarafında kaynak eşitsizliği var: Lacy ve Patel kısıtlayıcı denemelerin aşırı kısıtlamayı önlemek ve beslenme yeterliliğini korumak için diyetisyen gözetiminde yapılmasını öneriyor; her ilçede böyle bir uzmana kolay ulaşılmıyor. Damgalanma da kültüre göre değişebilir: Taft ve arkadaşlarının 2014 çalışmasında Hispanik katılımcılar daha fazla damga algıladı.

Ne zaman hekime?

İBS tanısı almış olsan bile tablonun karakteri değişirse yeniden başvur. Dışkıda kan ya da koyu, katranı andıran dışkı acil servise gitmeyi gerektirir; kusmukta kan da öyle. Şiddetli karın ağrısına ateş eşlik ediyorsa ertesi günü bekleme. Seni geceleri uykudan uyandıran ishal, açıklayamadığın kilo kaybı, kan tahlilinde kansızlık ya da karnında ele gelen bir şişlik aile hekimine gitmen için yeterli nedendir. Elli yaşından sonra ilk kez başlayan değişikliği de İBS diye geçiştirme. Ailende kolorektal kanser ya da iltihabi bağırsak hastalığı varsa bunu hekime ilk görüşmede söyle; testlerin kapsamı buna göre seçilir.

Kendi hayatında

Buket'in iki paketinin arkasında aynı duygu var: hekimin "hiçbir şeyin yok" cümlesinin bıraktığı boşluk. O boşluğu bir ürün değil, bir ad ve bir plan doldurur. Taft'ın verisi bu cümlenin neden ağır geldiğini açıklıyor.

Plan birkaç basamaktan oluşur. Lif dersinde tanıdığın çözünür lif, yulaf gibi, çoğu kişide kepekten daha iyi tolere edilir. NICE'ın İBS kılavuzu probiyotik denemek isteyenlere en az dört hafta deneyip etkiyi izlemelerini söyler; probiyotik dersinde anlatılan suşa özgü etki burada da geçerli. Düşük FODMAP beslenmesi lif dersindeki üç aşamalı yoldur ve asıl değeri yeniden ekleme aşamasındadır; amaç kişinin kendi tetikleyicisini bulup geniş bir beslenmeye dönmesidir. İlaçlar belirtiye göre seçilir: aynı kılavuz karın kramplarında antispazmodikleri, kabızlıkta laksatifleri, bunlar yetmezse ikinci basamakta düşük doz trisiklik antidepresanları anar; bu son grup burada depresyon tedavisi olarak değil, düşük düzeyde ve bağırsak belirtileri için kullanılır. Seçim hekimle yapılır. Sigarayı bırakma yöntemleri dersinde hipnozun kanıtı zayıftı; bağırsağa yönelik hipnoterapi İBS'de farklı sonuç verdi.

Buket listeyi valizin cebine koyuyor, detoks paketini açmadan masada bırakıyor. Huriye Hanım "Otobüste yiyeceğin bir şey hazırlayayım mı?" diye soruyor. Buket bir an düşünüyor, "Yulaf varsa," diyor.

Kapanış

1. İBS tanısı Roma IV ölçütleriyle belirtilerden konur; uyarı işareti yoksa sınırlı birkaç test yeterlidir ve normal çıkan tahlil tanıyı çürütmez, destekler.
2. Roma IV İBS'yi bir bağırsak-beyin etkileşimi bozukluğu olarak tanımlar; bir enfeksiyondan sonra başlayabilir ve stres onu artırabilir, ama "sinirden" diye küçümsenecek hayali bir hastalık değildir.
3. Çözünür lif, uzman eşliğinde ve yeniden ekleme aşamasıyla yürütülen düşük FODMAP beslenmesi ve bilişsel davranışçı terapi ile bağırsağa yönelik hipnoterapi kanıtlı seçeneklerdir; IgG listeleri ve detoks ürünleri bu kanıtın dışında kalır.

Beş soru

1. Roma IV'e göre İBS tanısı için ağrının sıklığı ne olmalı ve hangi üç özellikten en az ikisi eşlik etmeli?
2. Olumlu tanı stratejisi dışlama tanısından nasıl ayrılır?
3. Oka ve arkadaşlarının meta-analizinde İBS sıklığı neden Roma IV'le Roma III'e göre çok daha düşük çıktı?
4. Klem ve arkadaşlarına göre bir bağırsak enfeksiyonundan sonra İBS ne sıklıkta gelişiyor ve riski kimlerde artıyor?
5. Black ve arkadaşlarının psikolojik tedaviler meta-analizi hangi tedavileri etkili buldu ve sonuçlar neden ihtiyatla okunmalı?

Yanıtlar

Son üç ay boyunca, ortalama olarak her hafta en az bir gün yineleyen karın ağrısı gerekir. Buna ağrının dışkılamayla ilişkili olması, dışkı sıklığının değişmesi ve dışkının görünüşünün değişmesi özelliklerinden en az ikisi eşlik etmeli; belirtiler de tanıdan en az altı ay önce başlamış olmalı.

Dışlama tanısında olası bütün hastalıklar testlerle elendikten sonra geriye İBS kalır. Olumlu tanıda ölçütler karşılanıyor ve alarm belirtisi yoksa hekim tanıyı doğrudan koyar, ishal belirtisinde çölyak testi ve kalprotektin gibi sınırlı birkaç testle yetinip tedaviye geçer.

Roma IV daha katıdır: yalnız ağrıyı sayar ve ağrının haftada en az bir gün olmasını ister. Bu yüzden yüzde 9,2'lik sıklık yüzde 3,8'e indi.

Enfeksiyondan on iki ay sonra hastaların yaklaşık yüzde 10'unda İBS gelişiyor; son bir yılda enfeksiyon geçirenlerde risk dört kattan fazla yüksek. Kadınlarda, enfeksiyon sırasında antibiyotik alanlarda, kaygı ya da depresyon yaşayanlarda ve enfeksiyonu ağır geçenlerde risk artıyor.

Kendi kendine ya da az temasla yürütülen ve yüz yüze yapılan bilişsel davranışçı terapi ile bağırsağa yönelik hipnoterapi etkili bulundu, hiçbiri ötekinden üstün değildi. Ama denemelerde yanlılık riski yüksekti ve yayın yanlılığı işareti vardı; yazarlar etkinin olduğundan büyük görünmüş olabileceğini kendileri yazıyor.

Sonraki derse köprü

Buket'in tahlillerinde aranan şeylerden biri, kalprotektinin işaret ettiği iltihaptı. Onun sonucu normal çıktı; ama bazı insanlarda aynı ishal ve karın ağrısının arkasında bağırsak duvarını gerçekten tahrip eden bir iltihap vardır. 53.4 «İnflamatuar bağırsak hastalıkları» bu tablonun iki ana biçimini, Crohn hastalığını ve ülseratif koliti ele alacak.