Helicobacter pylori

Bir an

Oltu, ekim sonu, pazar öğleden sonra. Çarşının arka sokağındaki atölyede torna motoru susmuş, tezgâhta yarısı cilalanmış siyah oltu taşı boncukları duruyor. Selime Hanım kırk dokuz yaşında; atölyeyi dokuz yıl önce mide kanserinden ölen babası Osman Usta'dan devraldı. Tespihin ipini o sıradan geçirir, taşı o seçer.

Bu yaz aile hekimine tansiyon ölçtürmeye gitmiş, laf arasında babasını anmıştı. Hekimin istediği nefes testi pozitif çıktı. Selime Hanım'a on dört günlük bir tedavi yazıldı; raftaki haftalık ilaç kutusunun gözleri o günden beri sabah akşam boşalıyor.

Bugün dokuzuncu gün. Öğle yemeğine dokunmadı. Ağzında demir tadı var, midesi kalkıyor. Erzurum'dan hafta sonu gelen oğlu Faruk yirmi dört yaşında, Palandöken'de teleferik bakım teknisyeni. Annesinin yüzü solgun.

"Bıraktım sayılır," diyor Selime Hanım. "Benim hiçbir şikâyetim yoktu, bu ilaçlar beni hasta etti. Dokuz gün içtim. Mikrop ne kadar dayanır?"

Faruk kutunun üstündeki eczane etiketini okuyor: on dört gün. Annesi sesini alçaltıyor: "Babamdan mı geçti bana bu? Sende de var mıdır?"

Soru

Hiçbir yakınması olmayan birinde Helicobacter pylori neden aranır, ülser ve mide kanseriyle bağı ne kadar güçlüdür ve tedavinin süresince sürdürülüp sonra testle doğrulanması neden bu kadar önemlidir?

Nasıl işler

Reflüde sorun asidin miktarı değil, yemek borusuna kaçmasıydı. Mide asidi dersinde Helicobacter pylori ile tanıştın: Marshall ve Warren'ın kıvrık bakterileri gösterdiği çalışmayı ve 2005 Nobel Ödülü'nü orada gördün.

Bakteri asitten kendini üreaz denen bir enzimle korur. Bu enzim üreyi parçalar, çevresinde asidi yumuşatan küçük bir bulut oluşturur. Testlerden biri tam bu özelliği kullanır.

Bakteri yerleştiği midede her zaman iltihap sürdürür, kişi bir şey hissetsin ya da hissetmesin. Çoğu taşıyıcı hiçbir belirti yaşamaz. Bir kısmında ise mide ya da onikiparmak bağırsağının iç yüzeyi delinmeye başlar.

Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı'nın bakteriyi insanda kanserojen saydığını ve mide kanserine dönüşen yolun on yıllar süren bir iltihaptan geçtiğini enfeksiyon kaynaklı kanserler dersinde gördün. Maastricht VI/Floransa uzlaşısı bir adım öteye gidiyor: bakteriyi mide kanserinin başlıca nedeni sayıyor ve temizlenmesinin, yani eradikasyonun, yetişkinliğin her yaşında kanserden korunma fırsatı sunduğunu, ama kazancın yaşla küçüldüğünü yazıyor. En etkili olduğu an, mide iç yüzeyinde ağır bir incelme (atrofi) gelişmeden öncesidir.

"Test et ve tedavi et" yaklaşımı buradan doğar. Uzlaşıya göre elli yaşın altında, alarm belirtisi ve özel riski olmayan, hazımsızlık yakınması taşıyan birine önce endoskopi değil, girişimsiz bir test yapılır; bakteri bulunursa tedavi edilir. Elli yaş üstünde yeni hazımsızlıkta ise endoskopi gerekir.

Uzlaşı kimlerde testi ayrıca öne çıkarıyor? Ülser geçirmiş olanlarda. Uzun süre NSAİİ kullanmaya başlayacak olanlarda ve kalp için uzun süredir düşük doz asetilsalisilik asit kullanan yüksek riskli kişilerde. Açıklanamayan demir eksikliği anemisi, B12 vitamini eksikliği ya da bağışıklık kaynaklı trombosit düşüklüğü olanlarda. Birinci derece yakınında mide kanseri olan ve kırk beş yaşını geçmiş belirtisiz kişilerde ise uzlaşı nefes testinin ötesine geçip biyopsili endoskopi öneriyor.

Test hazırlık ister. Proton pompası inhibitörleri (PPI) bakteriyi baskılayıp testi yanlış negatif çıkarabildiği için testten on dört gün önce bırakılır; antibiyotikler ve bizmut içeren ilaçlar için bu süre en az dört haftadır. Bu arada yanma olursa bakteriye dokunmayan antasitler ya da H2 reseptör blokerleri kullanılabilir; bu geçişi ilacı yazan hekim planlar. Doğrulanmış bir monoklonal dışkı antijen testi de tedaviden önce ve sonra kullanılabilir. Kan antikor testi ise geçmişte karşılaşılmış bakteriyi de gösterir; tedavinin tuttuğunu anlamak için kullanılamaz ve pozitif çıkarsa tedaviden önce nefes ya da dışkı testiyle doğrulanır.

Tedavi antibiyotiklerle asit baskılayıcı bir ilacın birlikte verildiği bir rejimdir. Uzlaşı, sık kullanılan bir antibiyotiğe direncin yüzde 15'i aştığı ya da bilinmediği yerlerde ilk seçenek olarak bizmut içeren dörtlü tedaviyi ve on dört günlük süreyi öneriyor. Tedavi bittikten dört ila altı hafta sonra, yine antibiyotik ve bizmuttan uzak kalınarak, bakterinin gidip gitmediği nefes ya da dışkı testiyle kontrol edilir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Hooi'nin 4,4 milyarlık tahmini, dünya nüfusunun yarısından fazlası demek. Türkiye bu ortalamanın üstünde kalıyor. Enfeksiyon kaynaklı kanserler dersinde anılan Özaydın ve arkadaşlarının 2013 taramasında 55 ilde 4.622 yetişkine nefes testi yapılmış, yüzde 82,5'inde bakteri bulunmuştu.

Ülser tarafında Ford'un derlemesi farkı çıplak gösteriyor: tedavisiz bırakılan her üç onikiparmak bağırsağı ülserinden yaklaşık ikisi geri gelirken, bakteri temizlendiğinde bu oran sekizde bire indi.

Direnç ise tedavinin seçimini değiştiriyor. Uzlaşının eşiği yüzde 15; Türkiye'de Sarıkaya'nın meta-analizinde ölçülen direnç bunun iki katından fazla. Aynı çalışmada başka bir antibiyotiğe direnç ilk on yılda yüzde 21,5'ken ikinci on yılda yüzde 46,6'ya çıktı. Mide kanserinden korunmada Ford'un 2020 Cochrane derlemesi ve Choi denemesi enfeksiyon kaynaklı kanserler dersinde anlatıldı; ikisi de Lee'nin bulduğu yönde.

Herkes için aynı mı?

Hooi'nin verisinde İsviçre ile Nijerya arasında taşıyıcılıkta dört kattan fazla fark var. Özaydın'ın Türkiye taramasında bakteri erkeklerde daha sıktı ve meyve üreticisi bölgelerin bulunduğu güneyde en düşük düzeydeydi; eğitim düzeyi, içme suyunun kaynağı ve sosyal güvence türü de taşıyıcılıkla ilişkiliydi.

Yaş kararı iki yönden etkiliyor. Maastricht uzlaşısı mide kanserinden korunmadaki kazancın yaşla azaldığını, elli yaş üstündeki belirtisiz kişilerin ise daha yüksek riskte olduğunu yazıyor. NSAİİ ve düşük doz asetilsalisilik asit kullananlar, Huang'ın verisinin gösterdiği gibi iki riskin üst üste bindiği gruptur; aspirin dersinde kanamanın yaşla nasıl arttığını görmüştün.

Ne zaman hekime?

Kusmukta kan görürsen ya da kusmuk kahve telvesine benziyorsa, dışkın zift karası ve yapışkan geldiyse, bu kanayan bir ülserin işareti olabilir ve beklenecek bir durum değildir: 112'yi ara ya da birinin seni hemen acile götürmesini iste. Lokma boğazında takılıyorsa, istemeden kilo veriyorsan ya da tahlilde nedeni bulunamayan bir demir eksikliği çıktıysa, aile hekimine bunu ilaç denemeden önce anlat. Elli yaşını geçtikten sonra ilk kez başlayan hazımsızlık da uzlaşıya göre endoskopi gerektirir. Tedavi sırasında bulantı, ishal ya da ağızda tat bozukluğu dayanılmaz hâle gelirse ilacı sessizce bırakma; ilacı yazan hekimi ara ve ne yapacağını ondan öğren.

Kendi hayatında

Selime Hanım'ın iki sorusu birbirinden ayrı. "Mikrop ne kadar dayanır?" sorusunun yanıtı kutunun etiketinde değil, dört ila altı hafta sonra yapılacak testte. Bulantının bedeli, yarıda kalıp yeniden başlanması gerekebilecek bir tedaviyle birlikte hekimle tartılır.

"Babamdan mı geçti?" sorusunun kesin bir yanıtı yok. Bakteri çoğunlukla çocuklukta, aile içinde alınır. Maastricht uzlaşısı genç yetişkinlerde, özellikle anne olmadan önce kadınlarda bakteriyi temizlemenin çocuklara aile içi bulaşı azaltabileceğini yazıyor. Faruk'un kendi testi ayrı bir soru; yaşına ve öyküsüne göre aile hekimiyle konuşulur. Selime Hanım ise kırk beş yaşını geçmiş, belirtisiz ve babası mide kanseri geçirmiş biri; uzlaşının biyopsili endoskopi önerdiği tanıma uyup uymadığını hekimine sormak onun hakkı.

Faruk telefonunu çıkarıp aile sağlığı merkezinin numarasını arıyor; pazar olduğu için kimse açmıyor. Selime Hanım haftalık kutunun hâlâ dolu gözlerine bakıyor, sonra tezgâhtaki boncuklara dönüyor.

Kapanış

1. Helicobacter pylori dünyada yaklaşık 4,4 milyar insanda, Türkiye'de yetişkinlerin büyük çoğunluğunda bulunur; midede her zaman iltihap sürdürür ama çoğu taşıyıcıda belirti vermez.
2. Bakteri NSAİİ ile birlikte peptik ülserin başlıca nedenidir ve mide kanserinin baş etkenidir; temizlenmesi ülserin geri gelmesini belirgin biçimde azaltır ve mide kanseri sıklığının yaklaşık yarıya inmesiyle ilişkilidir.
3. Test hazırlık ister, tedavi süresince sürdürülmelidir ve sonucu dört ila altı hafta sonra nefes ya da dışkı testiyle doğrulanır; Türkiye'de antibiyotik direnci yüksek olduğu için tedavi seçimi buna göre yapılır.

Beş soru

1. Maastricht uzlaşısına göre test öncesinde hangi ilaçlara ne kadar süre ara verilir ve neden?
2. Huang'ın meta-analizi NSAİİ kullanan bir kişide bakterinin taşınmasının ülser ve kanama riskini nasıl etkilediğini gösterdi?
3. Ford'un 2016 derlemesinde bakteri temizlendiğinde onikiparmak bağırsağı ülserinin geri gelme oranı nasıl değişti?
4. Lee'nin meta-analizinde eradikasyonun mide kanseri sıklığına etkisi neydi ve kazanç hangi toplumlarda daha büyüktü?
5. Kan antikor testi tedavinin başarılı olup olmadığını anlamak için neden kullanılamaz?

Yanıtlar

Proton pompası inhibitörleri on dört gün, antibiyotikler ve bizmut içeren ilaçlar en az dört hafta önce bırakılır. Bu ilaçlar bakteriyi geçici olarak baskılayıp testi yanlış negatif çıkarabilir.

NSAİİ kullananlarda ülser, bakteri taşıyanlarda yüzde 41,7, taşımayanlarda yüzde 25,9 sıklıktaydı. Kanama riski bakteriyle 1,79 kat, NSAİİ ile 4,85 kat, ikisi bir aradayken 6,13 kat arttı.

Tedavisiz grupta ülser yüzde 64,4 oranında geri gelirken eradikasyon grubunda bu oran yüzde 12,9'a indi; ancak kanıtın niteliği çok zayıf olarak derecelendirildi.

Bakterisi temizlenenlerde mide kanseri sıklığı yaklaşık yarıya indi (birleşik oran 0,53). Kazanç, mide kanserinin başlangıçta sık görüldüğü toplumlarda daha büyüktü.

Antikorlar bakteri temizlendikten sonra da kanda uzun süre kalabilir; test geçmişteki karşılaşmayı da gösterir. Bu yüzden başarı, tedaviden dört ila altı hafta sonra yapılan nefes ya da dışkı testiyle anlaşılır.

Sonraki derse köprü

Helicobacter pylori'de yakınmanın arkasında aranacak bir bakteri, onu gösteren bir test ve temizleyen bir tedavi vardı. Bazı sindirim yakınmalarında ise endoskopi de tahliller de temiz çıkar, ama karın ağrısı ve dışkılama düzensizliği aylarca sürer. 53.3'te İrritabl bağırsak sendromunun tanısının neye dayandığını, beslenmede hangi yaklaşımların sınandığını ve bağırsak ile beyin arasındaki iletişimin bu tabloda nasıl bir yeri olduğunu göreceksin.