Akciğer kanseri

Bir an

Misafirler gitmiş, avluda yalnız helva tepsisinin kokusu kalmış. Afyonkarahisar'ın Sandıklı ilçesinde, Şemsi Usta'nın ölümünün birinci yılı için okunan mevlit bitti. Oğlu Zübeyir kırk dokuz yaşında, belediyenin su arıza ekibinde usta. Merdivenin basamağına oturup bir sigara yakıyor. Yirmi sekiz yıldır günde bir paket.

Kız kardeşi Nedret kırk altı yaşında, ilkokul öğretmeni. Ağzına hiç sigara koymadı, ama çocukluğu babasının dumanı altında, kışları kapalı pencereli bir odada geçti.

"Babam bir yıl boyunca öksürdü," diyor Nedret. "Sesi kısıldı, sigara öksürüğü dedik. Kilo verdi, yaşlılık dedik. Hastaneye gittiğimizde her yere yayılmıştı."

Zübeyir dumanı yana üflüyor. "Bizim sülalede var bu," diyor. "Babam bıraksa ne olacaktı? Kaderde ne yazıyorsa o."

Nedret kendi korkusunu söylüyor: "Ben hiç içmedim, bana olmaz diyordum. Geçen hafta okuldaki bir arkadaşın annesine de konmuş, o da hiç içmemiş."

Zübeyir paketi pencerenin pervazına koyuyor. Ne söndürüyor ne yenisini yakıyor.

Soru

Akciğer kanserini kim, hangi etkenlerle yakalar, belirtileri neden bu kadar geç fark edilir ve içen, bırakan ve hiç içmemiş biri için erken tanı ne demektir?

Nasıl işler

Tütün neden öldürür? dersi, dumandaki kanserojenlerin hava yolu hücrelerinin DNA'sına nasıl bağlandığını anlattı. Yıllar boyunca biriken bu hasar, hücre bölünmesini yöneten genlerde kalıcı değişikliklere yol açar. Sigara bu yüzden en büyük etkendir. Pasif içicilik dersindeki ikinci el duman, radon ve çevresel etkenler dersindeki radon ve asbest, yükseklik, dalış, hava kirliliği dersinde alveole kadar indiği görülen ince partikül madde aynı akciğere başka yollardan ulaşır. Asbest ve Kapadokya'daki eriyonit, mezotelyomanın yanında akciğer kanserini de artırır; kanıtı o derste işlendi.

Hiç sigara içmemiş birinde de akciğer kanseri gelişebilir. Sun, Schiller ve Gazdar 2007'deki derlemelerinde dünyadaki akciğer kanserlerinin yaklaşık dörtte birinin tütüne bağlanamadığını yazdı. Bu tümörlerin çoğu adenokarsinomdur ve çoğunda tek bir genin değişikliği öne çıkar.

Belirtilerin geç çıkmasının nedeni basittir: akciğer büyük bir organdır ve küçük bir tümör çoğu zaman hiçbir yakınma vermez. Belirti başladığında da öksürük, nefes darlığı, yorgunluk gibi gündelik şikâyetlere benzer. Tarama bu sessiz dönemi yakalamak için vardır; ama akciğer kanseri taraması dersinde görüldüğü gibi düşük doz tomografinin faydası NLST ve NELSON denemelerinde yalnız yoğun sigara öyküsü olan dar bir grupta gösterildi. Taramanın dışında kalan herkes için erken tanının yolu, belirtiyi zamanında hekime götürmektir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

SEER'in 2016–2022 verisine göre akciğer kanserinde beş yıllık göreli sağkalım tümör yalnız akciğerdeyken yüzde 65,5, çevre lenf bezlerine ulaştığında yüzde 38,2, uzak organlara yayıldığında yüzde 10,5. Ama ABD'de tanıların yalnız yüzde 24'ü akciğerle sınırlı evrede konuyor, yüzde 51'i uzak yayılım evresinde. Türkiye'de 2020'de uzak evrede tanı payı yüzde 59,0'dı.

SEER'in izlediği bölgelerde beş yıllık sağkalım 1975'te tanı alanlarda yüzde 11,7, 2000'de yüzde 15,5, 2017'de yüzde 29,5 oldu. İleri evre tümörler için iki tedavi grubu bu değişimin bir parçası: sürücü mutasyonu olan tümörlerde hedefe yönelik ilaçlar, bağışıklık sisteminin frenini çözen immünoterapi. KEYNOTE-024 denemesinde (Reck ve arkadaşları 2016), PD-L1 denen proteini tümör hücrelerinin en az yarısında taşıyan, sürücü mutasyonu olmayan 305 ileri evre hastada immünoterapi, kemoterapiye göre hastalığın ilerlemesini ortanca 6,0 aydan 10,3 aya erteledi ve altı aylık sağkalımı yüzde 72,4'ten 80,2'ye çıkardı. Bu ilerleme ileri evre hastalığı çoğu zaman iyileştirmiyor; ömrü ve yaşam kalitesini uzatıyor.

Herkes için aynı mı?

Kadınlarda akciğer kanserlerinin yaklaşık beşte üçü adenokarsinomdur, erkeklerde yarıdan biraz azı; adenokarsinom sıklığı iki cinsiyette de en yüksek Doğu Asya'dadır. PIONEER çalışması mutasyon sıklığındaki farkın cinsiyetten çok sigara öyküsü ve etnik kökenle açıklandığını gösterdi.

Hiç içmemiş hasta "gizlice içiyordu" kuşkusuyla, içen hasta suçlanma korkusuyla karşılaşabilir. Akciğer kanseri birinin cezası değildir; hekime söylenen sigara öyküsü yalnızca risk bilgisidir.

Çevre de eşit dağılmaz: toprağa değen eski evlerde yaşayanlar, asbestli köylerde büyüyenler, maden, inşaat ve yıkım işçileri daha fazla maruz kalır. KOAH ya da astımla yaşayan birinin alıştığı öksürüğün huyu değiştiğinde bunu da hekime söylemesi gerekir; eski hastalık yeni bir belirtinin açıklaması olmak zorunda değildir.

Ne zaman hekime?

Balgamında ya da öksürükle gelen tükürükte kan gördüysen, miktarı az olsa bile hekimi o gün gör. Yıllardır içiyorsan ve tanıdığın sabah öksürüğünün sesi, sıklığı ya da balgamı farklılaştıysa bunu alışkanlığa yorma, aile hekimine anlat. Diyetsiz kilo kaybediyorsan, iştahın kesildiyse, sesin haftalardır açılmıyorsa ya da göğsündeki bir ağrı geçmiyorsa da muayeneye git. Hiç içmemiş olman bunu değiştirmez. Ağız dolusu kan geldiğinde ya da soluğun aniden konuşamayacak kadar daraldığında vakit kaybetmeden 112'yi ara.

Kendi hayatında

Şemsi Usta'nın hikâyesindeki her yakınma tek tek açıklanabilir görünüyordu: öksürüğü sigaraya, kilo kaybını yaşa verdiler. Hamilton'ın çalışmasının gösterdiği de buydu; akciğer kanseri aile hekimine sıradan şikâyetlerle gelir. Fark, şikâyetlerin üst üste binmesinde ve sürmesindedir.

Zübeyir için soru kader değil, zamanlamadır. Pirie'nin verisinde ne kadar erken bırakılırsa riskin o kadar büyük bölümü geri geliyordu; bırakmanın faydası dersindeki Framingham verisi düşüşün yavaş olduğunu gösterdi. Bırakma yöntemleri dersindeki destekler, ALO 171 dahil, ona açık. Zübeyir yaşı ve paket-yıl sayısıyla akciğer kanseri taraması dersindeki ölçütlerin sınırına da yaklaşıyor; bunu aile hekimiyle konuşabilir.

Hiç içmemiş Nedret için tarama önerilmiyor; onun payı, geçmeyen bir öksürüğü "bana olmaz" diye ertelememek.

Kapanış

Modül, astımda daralmanın gün içinde gelip gitmesiyle, KOAH'ta ise geri dönmeyen bir oranla başladı. Boğazlıyan'daki tuhafiyecinin bıraktığı koruyucu inhaler, astım kontrolünün gelecekteki atak riskiyle de ölçüldüğünü; Kula'daki dede, ilacın akciğere ulaşmasının teknikte saklı olduğunu gösterdi. Göle'deki spirometri sevki KOAH'ın tezek dumanıyla da gelişip çoğunlukla tanısız kaldığını; Sındırgı'daki emekli tomrukçu, alevlenmeden sonra rehabilitasyonun işe yaradığını, evde oksijenin ise yalnız ağır ve kalıcı düşüklükte ömrü uzattığını anlattı. Zatürre dersi yaşlıda hastalığın ateşsiz, yalnız dalgınlıkla gelebildiğini; tüberküloz dersi Türkiye'de vakaların düştüğünü, tedavinin ücretsiz olduğunu ve belirtiler geçince bırakılmadığını; Devrek'teki bastoncunun «talaş» dediği öksürük ise sekiz haftayı aşan öksürüğün çoğunlukla burun, astım ya da reflüden geldiğini, ama kan tükürme ve değişen öksürüğün beklemeden araştırıldığını gösterdi.

1. Akciğer kanseri dünyada kanser ölümlerinin ilk nedenidir ve Türkiye'de erkeklerde en sık kanserdir; sigara en büyük etkendir, ama radon, asbest, ikinci el duman ve hava kirliliği de payını alır ve vakaların yaklaşık dörtte biri tütüne bağlanamaz.
2. Belirtiler geç ve sıradan şikâyetler kılığında gelir; tümör akciğerle sınırlıyken yakalandığında beş yıllık sağkalım uzak yayılımdakinin altı katından fazladır. Kan tükürme aynı gün, sigara içende değişen öksürük, açıklanamayan kilo kaybı ve geçmeyen ses kısıklığı hekime götürülür.
3. Hedefe yönelik ilaçlar ve immünoterapi ileri evrede sağkalımı uzattı, ama hastalığı çoğu zaman iyileştirmiyor; sigarayı bırakmak her yaşta, tanıdan sonra bile riski ve gidişi değiştirir.

Beş soru

1. GLOBOCAN 2022 tahminlerine göre akciğer kanseri dünyada yeni vakalarda ve kanser ölümlerinde hangi sıradaydı?
2. Sürücü mutasyon ile ailede taşınan kalıtsal bir gen değişikliği arasındaki fark nedir?
3. PIONEER çalışmasında EGFR mutasyonu sıklığı sigara öyküsüne göre nasıl değişiyordu?
4. SEER verisinde akciğer kanserinin evresi beş yıllık sağkalımı nasıl etkiliyor ve Türkiye'de tanıların ne kadarı uzak evrede konuyor?
5. Pirie ve arkadaşlarının kohortu bırakma yaşı hakkında ne gösterdi?

Yanıtlar

Akciğer kanseri hem yeni vakalarda hem kanser ölümlerinde ilk sıradaydı: yaklaşık 2,5 milyon yeni vaka, yani her sekiz kanserden biri, ve tahmini 1,8 milyon ölümle tüm kanser ölümlerinin yüzde 18,7'si.

Sürücü mutasyon tümör dokusunda sonradan ortaya çıkar ve tümörün büyümesini sürükler; çocuklara geçmez. Kalıtsal değişiklik ise doğuştan bütün hücrelerde bulunur ve aile üyelerinde aranabilir. Sürücü mutasyonun saptanması tedavinin seçimini yönlendirir.

Mutasyon oranı hiç içmeyenlerde yüzde 60,7 ile en yüksekti ve paket-yıl arttıkça düştü; yine de 50 paket-yılı aşan içicilerde yüzde 31,4'tü. Yani içenlerde de bu test anlamlıdır.

Tümör akciğerle sınırlıyken beş yıllık göreli sağkalım yüzde 65,5, lenf bezlerine ulaştığında yüzde 38,2, uzak organlara yayıldığında yüzde 10,5. Türkiye'de 2020'de tanıların yüzde 59,0'ı uzak evredeydi.

Sürekli içenlerde akciğer kanserinden ölüm hiç içmeyenlerin yaklaşık 21 katıyken, 25–34 yaşta bırakanlarda yaklaşık 1,8, 35–44 yaşta bırakanlarda yaklaşık 3,3 kattı. Kırk yaşından önce bırakmak, sürdürmenin getirdiği fazla ölümlerin yüzde 90'ından fazlasını önlüyordu; erken bırakmak daha çok kazandırır, geç bırakmak da bir şey kazandırır.

Sonraki derse köprü

Solunum yolları bitti, ama göğüste yanan her şey akciğerden gelmez. Sonraki modülün ilk dersi 53.1 Reflü: midenin içeriği yemek borusuna neden geri kaçar, yemek saatini, yastığın yüksekliğini ya da kiloyu değiştirmek ne kadar işe yarar ve mide asidini baskılayan ilaçları yıllarca kullanmak ne zaman sorgulanmalı?