Kronik öksürük

Bir an

Basri Usta kırk yıldır Devrek çarşısının arka sokağındaki atölyesinde baston yontuyor; altmış altı yaşında, ekimin son haftasında siparişleri yetiştirmeye çalışıyor. Torna dönerken bir öksürük nöbeti geliyor, elindeki kızılcık dalını tezgâha bırakıp duvara dayanıyor. Nöbet geçince gülüyor: "Talaş," diyor.

Gelini Naime orman işletme şefliğinde kâtip; öğle arasında yemek getirmiş. Rafın ucunda dört şişe öksürük şurubu duruyor, yanlarında pazardan alınmış bitkili bir kavanoz. "Baba, bunlar ne zamandan beri burada?" diye soruyor Naime. "Yazdan beri," diyor Basri Usta. "Biri geçmeyince öbürünü aldım."

Kayınvalidesi Ümmühan Hanım akşam yemeğinde konuyu kapatmıştı: "Yaşlıların öksürüğü bu, rahmetli babam da öyleydi." Ama kendisi iki aydır öbür odada yatıyor, çünkü öksürük geceleri ikisini de uyandırıyor. Basri Usta bu sonbahar kahvehaneye de gitmiyor: nöbet tutunca herkes ona dönüyor.

Naime takvime bakıyor. Basri Usta'nın tansiyon ilacı nisanda değişmişti; sigarayı on bir yıl önce bırakmıştı. Balgamında kan görmediğini, kemerinin hâlâ aynı delikte olduğunu söylüyor. Naime bir sipariş fişinin arkasına iki tarih yazıyor: ilaç değişikliği ve öksürüğün başladığı ay. Basri Usta tornayı yeniden çalıştırıyor. "Siparişler bitsin, aralıkta bakarız," diyor, ve sesi bir öksürükle kesiliyor.

Soru

Haftalardır süren bir öksürük ne zaman "geçer" diye beklenir, ne zaman nedeni aranır; bir tansiyon ilacı ya da raftaki şuruplar bu hikâyenin neresinde durur?

Nasıl işler

Mukus ve silyaların anlatıldığı solunum savunması dersinde öksürük refleksi, hava yolundaki fazlalığı dışarı süpüren bir koruma hareketi olarak tanımlandı. Sorun, refleksin işini bitirdiği hâlde susmamasıdır.

Irwin ve arkadaşlarının derlediği çalışmalarda en sık dört neden aynı kaldı: burun ve sinüs kaynaklı öksürük, astım, mide içeriğinin geri kaçması ve astım olmadan hava yollarında eozinofil denen akyuvarların biriktiği eozinofilik bronşit. Bir kişide bunlardan birkaçı birlikte de olabilir.

Bu adın ardındaki mekanizma tartışmalıdır. Avrupa Solunum Derneği'nin (ERS) 2020 kılavuzu, sendromun gerçekten ayrı bir hastalık mı, yoksa öksürüğü tetikleyen bir etken mi olduğunun çözülmediğini yazar. Astımın da öksürüğü öne çıkan bir biçimi vardır; astım dersinde anlatılan hırıltı ve nefes darlığı olmadan yalnız öksürükle kendini gösterebilir (öksürük varyant astım). Reflüde ise mide asidi dersinde tanımlanan gastroözofageal reflü hastalığının asitli biçimi kadar asitsiz, gaz hâlinde geri kaçışın da rolü olduğu düşünülür.

ERS kılavuzunun asıl yeniliği tek tek nedenlerin üstüne bir çatı kurmasıdır.

Bu çerçevede astım, burun sorunları ve reflü öksürüğü başlatan ya da sürdüren etkenler olarak görülür; öksürüğü kronikleştiren ise sinir sisteminin ayarının değişmesidir. Bir ERS çalışma grubu 2014'te 44 uzmanla görüştü; hepsi kavramı klinikte yararlı buldu (Morice ve arkadaşları 2014).

İlaçlar da bu ayarı değiştirebilir. Tansiyon ve kalp tedavisinde kullanılan ACE inhibitörleri, muhtemelen akciğerde ve üst hava yolunda öksürük yaptıran bazı maddelerin yıkımını yavaşlatarak onların birikmesine yol açar. Öksürük ilacın ilk dozundan saatler sonra da başlayabilir, aylar sonra da. Basri Usta'nın ilacının hangi gruptan olduğunu bu sahne bilmiyor; o soru kutuda ve hekimde.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

ERS kılavuzunun aktardığı bir meta-analize göre yetişkinlerin yaklaşık yüzde 10'unda kronik öksürük var; Avrupa, Amerika ve Okyanusya'da Asya ve Afrika'dan daha sık.

Nedenlerin payı nereye bakıldığına göre değişir. Irwin'in tablosunda ABD'de 390 hastalık bir çalışmada rinit (burun iltihabı) yüzde 67,4, reflü hastalığı yüzde 50,1, astım yüzde 15, ACE inhibitörü yüzde 11,5 oranında saptandı; toplam yüzde 100'ü aşıyor, çünkü birçok hastada birden fazla neden vardı. Sigara içenlerin dışlandığı 704 hastalık bir Çin çalışmasında ise öksürük varyant astım yüzde 32,6 ile başı çekti, reflü yalnız yüzde 4,6'da bulundu.

ACE inhibitörü kullananlarda kronik öksürük ERS'ye göre yaklaşık yüzde 15 sıklıkta görülür; plaseboyla karşılaştırması İlaç tedavisi neden ömür boyu? dersindeydi.

Öksürük her zaman geçmiyor da. Kang ve arkadaşlarının bir uzman öksürük kliniğinde izlediği 323 kişide, sistemli değerlendirme ve tedaviden dört yıl sonra öksürük yaklaşık beşte birinde sürüyordu.

Türkiye'den bir veri boğmacaya dair. Sönmez ve arkadaşları iki haftadan uzun öksüren 538 yetişkinin kanına baktı; yüzde 9,7'sinde yakın zamanda boğmaca geçirildiğini düşündüren yüksek antikor düzeyi vardı. Yazarların hatırlattığı gibi ne aşının ne de geçirilmiş hastalığın bağışıklığı ömür boyu sürer. Belirtiler yüksek antikoru pek ayırt etmedi; soluk alırken öten ses duyulanlarda bile oran yüzde 24,1'di.

Herkes için aynı mı?

Kronik öksürükle başvuranların üçte ikisi kadındır; ERS kılavuzu bu farkın öksürük duyusunun beyinde işlenmesindeki cinsiyet farkıyla ilgili olabileceğini düşünüyor. Öksürükle gelen idrar kaçırma yaşam kalitesini en çok bozan sonuçlardan biri; kılavuz, hastaların bunu nadiren kendiliğinden anlattığını ve hekimin sorması gerektiğini yazar. Sigara içen ya da içmiş biri için ayrı bir dikkat gerekir: ERS'ye göre tütün kronik öksürüğün başlıca düzeltilebilir nedenidir ve KOAH dersinde anlatılan hava yolu daralmasıyla iç içedir; yıllardır süren "sigara öksürüğünün" sesinin, sıklığının ya da balgamının değişmesi ise hekime ayrıca anlatılacak bir değişikliktir. Çocuklar küçük yetişkin değildir: ERS, çocukta dört haftayı geçen öksürükte altta yatan bir neden aranmasını, küçük çocukta yabancı cisim kaçmasının sık olduğunu hatırlatır.

Ne zaman hekime?

Sekiz haftayı geçmiş bir öksürükle aile hekimine git ve yanında öksürüğün başlangıç ayını, kullandığın bütün ilaçları ve son bir yıldaki değişiklikleri götür. Balgamda ya da tükürükte kan görmek CHEST panelinin her süre için ilk sorduğu işarettir; bunu o gün bir hekime göster. Öksürük üç haftayı geçtiyse ve geceleri terleyip uyanıyor, farkında olmadan kilo veriyorsan verem de araştırılmalıdır; tüberküloz dersi bu adımları ayrıca anlatıyor. Tütün neden öldürür? dersinde anılan İngiliz kanser şüphesi kılavuzu, sigara öyküsü olan kırk yaş üstü birinde açıklanamayan öksürüğü göğüs filmi için yeterli sayıyor; kırk beşten sonra geçmeyen ses kısıklığı ve yutarken lokmanın takılması da o derste hekime götürülecek değişiklikler arasındaydı. Ateşle birlikte hızlanan soluk zatürre dersindeki tabloya benzer ve beklemeye gelmez. Cümleni tamamlayamayacak kadar soluğun daralıyorsa, dudakların ya da tırnak diplerin morarıyorsa 112 ile konuş.

Kendi hayatında

Basri Usta'nın öksürüğünün nedeni bu derste yok; ilaç, talaş tozu, burun, mide ya da hiçbiri olabilir. Naime'nin sipariş fişine yazdığı iki tarih ise bir hekimin işine yarayacak en değerli bilgilerden ikisi: öksürüğün ne zaman başladığı ve ondan hemen önce ne değiştiği.

Raftaki dört şişe de bir şey anlatıyor. Kısa süreli öksürükte reçetesiz ilaçlar için iyi kanıt bulunmadığını solunum savunması dersi göstermişti; kronik öksürükte şurup değiştirmek nedeni aramanın yerini tutmaz, bitkisel karışımlar için de plasebo kontrollü güçlü kanıt yok. Çocuklar için bal biraz farklıdır: Oduwole ve arkadaşlarının Cochrane derlemesine göre bir yaşından büyük çocukların kısa süreli öksürüğünde bal, hiçbir şey vermemeye ya da plaseboya göre öksürüğü muhtemelen biraz azaltıyor, bir öksürük kesiciyle benzer, bir antihistaminikten biraz daha iyi görünüyor. Bu bulgu sekiz haftayı aşan öksürük için değil.

Kapanış

1. Yetişkinde sekiz haftayı aşan öksürük kroniktir; en sık nedenler burun ve sinüs sorunları, astım ve eozinofilik bronşit, reflü ve ACE inhibitörü grubundan ilaçlardır, ama ERS bunların üstünde sinir yollarının aşırı duyarlılığını görür.
2. Değerlendirme öykü, muayene, spirometri ve göğüs filmiyle başlar; kan tükürme, kilo kaybı, gece terlemesi, ses kısıklığı, yutma güçlüğü ve sigara içende değişen öksürük beklemeden araştırılır.
3. Şurup değiştirmek nedeni aramanın yerini tutmaz; ilaç kaynaklı olabilecek öksürükte karar hekimle verilir, dirençli öksürükte ise öksürük bastırma terapisi denenmiş ilaçsız bir seçenektir.

Beş soru

1. Akut, alt-akut ve kronik öksürük hangi sürelerle ayrılır ve kronik öksürükte en sık hangi dört neden düşünülür?
2. Öksürük aşırı duyarlılığı kavramı, astım, burun sorunları ve reflüyü nasıl yeniden konumlandırıyor?
3. Dicpinigaitis'in derlemesine göre ACE inhibitörü öksürüğü ne zaman başlar, ilaç kesildikten sonra ne kadar sürebilir?
4. Chamberlain Mitchell ve arkadaşlarının programı neleri içeriyordu ve hangi sonuçları değiştirdi?
5. Basri Usta'nın sahnesinde, hekime götürülmesi en yararlı bilgiler hangileridir ve neden?

Yanıtlar

Üç haftadan kısa öksürük akut, üç ile sekiz hafta arası alt-akut, sekiz haftadan uzunu yetişkinde kroniktir. CHEST panelinin derlediği çalışmalarda en sık nedenler burun ve sinüs kaynaklı öksürük, astım, reflü hastalığı ve astım dışı eozinofilik bronşitti; çoğu zaman birkaçı birlikteydi.

Kavram, bu durumları öksürüğün tek başına nedeni olarak değil, tetikleyicisi ya da sürdürücüsü olarak görür. Öksürüğü kronikleştiren, refleksi taşıyan sinir yollarının duyarlılaşmasıdır; bu yüzden kişi soğuk hava ya da parfüm gibi hafif uyaranlarla öksürür.

İlk dozdan saatler sonra da, tedavinin aylar sonrasında da başlayabilir. İlaç bırakıldığında çoğunlukla bir ile dört haftada geçer, ama üç aya kadar sürebilir.

Program eğitim, gırtlak bakımı ve sıvı alımı, öksürüğü bastırma teknikleri, nefes egzersizleri ve danışmanlıktan oluşan dört haftalık seanslardı. Öksürüğe özgü yaşam kalitesini kontrol grubundan daha çok iyileştirdi ve 24 saatlik öksürük sayısını kontrole göre yüzde 41 azalttı.

Öksürüğün başladığı ay, tansiyon ilacının değiştiği tarih, sigarayı ne zaman bıraktığı, işyerindeki toz ve kullandığı bütün şuruplar. Kan tükürme ya da kilo kaybı olmadığı bilgisi de önemlidir. Bunlar hekimin önce neyi düşüneceğini belirler; teşhisi muayene ve testler koyar.

Sonraki derse köprü

Sigara içmiş birinde yıllardır süren öksürüğün değişmesi neden ayrı bir uyarı sayılıyor? Akciğer kanseri dersi, sigaranın yanında radon, asbest ve hava kirliliği gibi risk etkenlerini, belirtilerin neden geç çıktığını ve erken tanının neyi değiştirdiğini konu alıyor.