Tüberküloz

Bir an

Büryan kuyusunun demir kapağı kalkınca dükkânı kuzu ve kül kokusu dolduruyor. Saat yediyi on geçiyor; Siirt çarşısında kepenkler daha yeni açılıyor. Şehmus otuz dokuz yaşında, on altısından beri büryan ustası. Tezgâhın arkasında bir bardak su ve plastik bir poşet bekliyor.

Poşeti verem savaşı dispanserinin hemşiresi Gülistan Hanım getirdi. Dört aydır her sabah aynı saatte kapıda. Şehmus poşetteki tabletleri yutuyor, Gülistan Hanım elindeki forma o günün kutusunu işaretliyor.

Kasımda öksürüğü bir türlü geçmemişti; geceleri atlet sırılsıklam uyanıyor, kemerinde yeni delik açıyordu. Balgamında basil görüldü. Karısı, iki çocuğu ve on yedi yaşındaki çırağı Rezan dispanserde muayene edildi; Rezan'a koruyucu tedavi başlandı.

Bugün Şehmus bardağı bırakıp konuşuyor: "Abla, iki aydır bir kez öksürmedim. Yedi kilo geri geldi. Karşıdaki kuyumcu seni her sabah görüyor, müşteriye 'veremli mi bu' diye fısıldıyorlarmış. Yarın gelme. Kendim içerim, içmezsem de bir şey olmaz artık."

Gülistan Hanım formu kapatıyor, cebinden telefonunu çıkarıp masaya koyuyor.

Soru

Öksürüğü geçmiş, kilosu geri gelmiş biri dördüncü ayda tedaviyi bırakırsa ne olur ve Türkiye'de verem bugün nerede duruyor?

Nasıl işler

Zatürre dersindeki enfeksiyon birkaç günde gelip haftalar içinde çekiliyordu; verem aylarla ölçülen bir hastalıktır, hem gelişinde hem gidişinde.

Bulaş havayla olur. Sağlık Bakanlığı'nın hasta rehberine göre akciğer ya da gırtlak tüberkülozu olan biri öksürdüğünde, konuştuğunda ya da şarkı söylediğinde saçılan damlacıklar kuruyup içinde bir ila üç basil taşıyan damlacık çekirdeklerine dönüşür, havada asılı kalır ve soluyanın hava keselerine kadar iner. Bulaş yolları dersinde verem, havayla bulaşın klasik örneği olarak anılmıştı. Rehber çatal, bardak ya da tabakla bulaş olmadığını açıkça yazar. Küçük, havasız bir odada uzun süre birlikte bulunmak riski artırır; tedavi başladıktan sonra bulaştırıcılık günler içinde düşer, haftalar içinde genellikle biter.

Basili soluyan herkes hastalanmaz.

Gizli enfeksiyondan hastalığa geçiş, bir zamanlar yıllar sonra uyanan bir saatli bomba gibi anlatılırdı. Behr ve arkadaşlarının 2018 analizi tabloyu değiştirdi: hastalık çoğunlukla basilin alınmasından sonraki birkaç ay ile iki yıl içinde ortaya çıkıyor, sonrasında seyrekleşiyor. Temaslı taramasının ve koruyucu tedavinin mantığı buradan gelir. Bakanlık rehberine göre dispanser bir hastanın evindeki ve işindeki temaslılarını muayene eder, iki yıl boyunca aralıklarla kontrole çağırır ve hastalanma riski yüksek olanlara "verem ilaçları" grubundan, genellikle altı ay süren koruyucu tedavi verir. Rehber bu tedavinin riskli kişilerde hastalanmayı yüzde 60 ile 90 arasında önlediğini yazar.

Hastalığın tedavisinde başlangıçta dörtlü tedavi verilir; rehbere göre süre en az altı aydır ve ilk iki aydan sonra ilaç sayısı azaltılır. Şikâyetler birkaç haftada hafifler, hatta kaybolur. Rehber burada uyarır: basillerin hepsi ölmemiştir. Erken bırakılan ya da düzensiz alınan tedavide hastalık geri dönebilir, kişi bulaştırmayı sürdürebilir ve en kötüsü basil ilaçlara direnç kazanabilir.

İlaç uyumu tansiyon ilaçları konuşulurken tanımlanmıştı; vereme özgü olan, uyumsuzluğun bedelini yalnız hastanın ödememesidir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Türkiye'nin eğrisi uzun bir düşüştür: kayıtlı insidans 2005'ten 2023'e yüz binde 29,4'ten 11,0'a geriledi. 2020'de bir yılda yüz binde 13,5'ten 10,6'ya inen sayı 2022'de yeniden 11,4'e çıktı; DSÖ raporu salgın yıllarında tanı ve tedavi hizmetlerinin dünya genelinde aksadığını yazıyor. 2023'te temaslı muayene sayısı 87.902'ydi, hasta başına 9,2 kişi; koruyucu tedavi alanlar hasta başına 2,8 kişiydi.

Direnç oranı daha önce tedavi görmüş hastalarda belirgin biçimde yüksek: 2023'te çok ilaca dirençli tüberküloz yeni olgularda yüzde 2,0, önceden tedavi görmüşlerde yüzde 9,4 bulundu. Bedeli ağırdır: 2021'de çok ilaca dirençli tanı alan 108 kişinin üçüncü yılın sonunda ancak yüzde 61,1'i tedaviyi başarıyla bitirmişti.

Gözetimin kendisi tek başına kür garantisi değil. Karumbi ve Garner'ın derlemesi, kazancı gözetimin değil düzenli temasın getirdiğini düşündürüyor; Türkiye'de ise bakanlık 2018'den beri ekonomik güçlük çeken hastalara düzenli nakdi destek veriyor ve 2024'te 3.498 kişi bundan yararlandı.

Herkes için aynı mı?

Risk herkeste eşit dağılmıyor. Bakanlık rehberi HIV ile yaşamayı, diyabeti, kronik böbrek hastalığını, bağışıklığı baskılayan ilaçları, ideal ağırlığın yüzde 10 altında olmayı, tütün, alkol ve madde kullanımını, beş yaş altını ve 65 yaş üstünü sayar. Jeon ve Murray'in 2008 meta-analizinde diyabetlilerde tüberküloz riski yaklaşık üç kat yüksekti; diyabet dersleri bu yüzden vereme de dokunur. Türkiye'de olgu hızı 65 yaş üstünde en yüksektir, yüz binde 24,0, ve tedavi başarısı da bu grupta en düşüktür, yüzde 67,1. Kadınlarda tedavi başarısı yüzde 82,1, erkeklerde yüzde 75,2'dir. Küçük çocuklarda verem menenjiti gibi ağır biçimlerin riski yüksektir; çocukluk aşı takvimi dersinde anlatılan BCG bu ağır biçimlere karşı korur, ama Mangtani'nin verisi erişkinin akciğer tüberkülozunu sınırlı önlediğini gösteriyor. Rehber tedavi sırasında gebelik isteyenlerin bunu hekimiyle konuşmasını önerir. Siirt 2022'de yüzde 95,7 ile tedavi başarısı en yüksek illerden biriydi.

Ne zaman hekime?

Öksürüğün üç haftayı aştıysa ve yanında geceleri terleme, akşamüstü yükselen ateş, açıklayamadığın kilo kaybı varsa aile hekimine ya da verem savaşı dispanserine git ve verem araştırılmasını iste; dispanserin muayenesi ücretsizdir. Balgamında kan görürsen bunu ertesi güne bırakma, o gün içinde muayene ol. Tedavi görüyorsan Bakanlık rehberi önceden net bir talimat verir: sarılık, görme kaybı, idrar çıkaramama, olağan dışı kanama, ağır deri döküntüsü, denge bozukluğu ya da işitme kaybı olursa o günün ilaçlarını almadan dispansere ya da hekimine en kısa sürede ulaş. Bunların dışındaki yan etkilerde ilacı kendi kararınla kesme; birçoğu tedaviyi bırakmayı gerektirmez ve kararı hekim verir.

Kendi hayatında

Şehmus'un cümlesinde iki ayrı itiraz var. Biri tıbbi: "iyileştim." Öteki toplumsal: "kuyumcu fısıldıyor." Birincisine kanıtın cevabı açık; ikincisi daha zor, çünkü bir hastayı tedaviden koparan şey çoğu zaman ilacın kendisi değil, kapıdaki beyaz önlüğün komşuya ne söylediğidir. Gülistan Hanım'ın masaya koyduğu telefon buna bir yol açıyor: video gözetimli tedavi, rehberin deyişiyle sürekli ev ziyareti gerektirmeyen bir seçenek. Karumbi ve Garner'ın derlemesi de gözetimin yeri ve biçimi değiştiğinde sonucun pek değişmediğini gösteriyor; önemli olan dozun aksamaması. Tüberküloz Türkiye'de bildirimi zorunlu bir hastalıktır; bildirim, dispanserin temaslılara ulaşmasının ve ülkenin verem eğrisini izlemesinin yoludur.

Şehmus telefona bakıyor, sonra kuyunun kapağına. Gülistan Hanım "Yarın yedide buradayım; istersen görüntülü de yaparız," diyor. Şehmus kapağı indiriyor, bir şey söylemiyor.

Kapanış

1. Tüberküloz havayla bulaşır; basili alanların çoğu yalnız gizli enfeksiyon taşır, hastalık çoğunlukla ilk iki yıl içinde gelişir ve temaslı taraması ile koruyucu tedavi bu pencereyi hedefler.
2. Türkiye'de kayıtlı insidans 2005'ten 2023'e yaklaşık üçte bire indi; tanı, ilaç ve takip ücretsiz, tedavilerin neredeyse tamamı gözetimli, ama tedavi başarısı yüzde 78 civarında ve yaşlılarda daha düşük.
3. Tedavi en az altı ay sürer ve belirtiler geçince bırakılmaz; erken bırakmak nüks ve ilaç direnci demektir, gözetimin biçimi ise hastayla birlikte değiştirilebilir.

Beş soru

1. Gizli tüberküloz enfeksiyonu hastalıktan hangi üç noktada ayrılır?
2. Behr ve arkadaşlarının yeniden okuduğu Amsterdam izlemi hastalığın zamanlaması hakkında ne gösterdi ve bu temaslı taramasına nasıl yön verir?
3. Türkiye'de kayıtlı tüberküloz insidansı 2005 ile 2023 arasında nasıl değişti ve 2022 hastalarında tedavi başarısı neydi?
4. Karumbi ve Garner'ın derlemesine göre gözetimli tedavi kür oranını ne ölçüde değiştirdi ve küçük kazanç hangi koşulda görüldü?
5. BCG kimi, hangi biçimlere karşı iyi korur ve erişkin akciğer tüberkülozunda koruması neden sınırlıdır?

Yanıtlar

Gizli enfeksiyonda basil bağışıklık sistemince hapsedilmiştir; kişide belirti yoktur, kimseye bulaştırmaz ve bu durum hastalık sayılmaz. Deri ya da kan testiyle anlaşılır, kişi maske takmadan işine ve okuluna devam eder.

Koruyucu tedavi almayan temaslılar arasında hastalananların yüzde 75'i kaynak hastanın tanısından sonraki ilk yılda, yüzde 97'si ilk iki yılda hastalandı. Bu yüzden taramanın ve koruyucu tedavinin en çok işe yaradığı dönem tanıyı izleyen ilk iki yıldır; dispanser temaslıları iki yıl boyunca kontrole çağırır.

Yüz binde 29,4'ten yüz binde 11,0'a indi. 2022 hastalarında tedavi başarısı yüzde 78,1, ölüm oranı yüzde 9,8'di.

Kendi kendine tedavide kür yüzde 41 ile 67 arasındaydı ve gözetim bunu belirgin biçimde artırmadı. Günlük gözetim yalnız karşılaştırma grubunun kliniği ayda bir gördüğü denemelerde küçük bir kazanç sağladı; temas sıklaşınca fark kayboldu.

Bebeklikte yapılan BCG beyin zarı ve yaygın tüberküloza karşı çok yüksek, akciğer tüberkülozuna karşı belirgin koruma sağlar. Daha büyük yaşta aşılananlarda akciğer tüberkülozuna karşı koruma belirsizdi; önceden geçirilmiş enfeksiyon ya da çevredeki başka mikobakterilerle karşılaşma aşının etkisini örtebilir.

Sonraki derse köprü

Şehmus'un hastalığı, haftalarca geçmeyen bir öksürük olarak başlamıştı. Ama uzun süren her öksürük verem değildir; çoğunun arkasında çok daha sıradan nedenler yatar. 52.7 Kronik öksürük, bu nedenlerin hangileri olduğunu ve bir öksürüğün ne zaman araştırılması gerektiğini ele alacak.