Zatürre

Bir an

Fatsa'nın yukarı köylerinden birinde, aralık başı, cumartesi öğleden sonra. Fındık bahçesinin üstündeki evde soba yanıyor. Nuri Bey yetmiş sekiz yaşında; kırk yıl fındık kırma fabrikasında kantarcılık yapmış, rakamları hâlâ akılda tutmasıyla övünür.

Torunu Sıla yirmi dört yaşında, Ünye'de bir otelin resepsiyonunda çalışıyor; hafta sonu gelmiş. Dedesini divanda, battaniyeye sarınmış buluyor. Öğle yemeğine dokunmamış. Sabah çaydanlığı ocakta unutmuş, sonra Sıla'ya iki kez "Otobüsle mi geldin?" diye sormuş.

Oğlu Akın elli iki yaşında, mutfaktan sesleniyor: "Ateşi yok, ölçtüm. Grip bile değil. Yaşlılık işte, iki gündür biraz dalgın."

Sıla dedesinin göğsüne bakıyor. Nefesi kısa ve sık. Telefonunun kronometresini açıp göğsün kalkışlarını bir dakika sayıyor: yirmi sekiz. Çekmecede pandemiden kalma bir parmak oksimetresi var. Önce dedesinin elini bir süre sobaya doğru tutturuyor, sonra takıp bekliyor; ekranda 91 duruyor.

"Üşüdüm biraz," diyor Nuri Bey. "Geçer."

Akın kapıda: "Akşama kadar bir bakalım, olmazsa götürürüz." Sıla telefonu elinde tutuyor.

Soru

Zatürre ateşsiz de seyredebilir mi, hangi işaretler onun ağır olabileceğini ve hastane gerektirebileceğini düşündürür, antibiyotik ne zaman ve ne kadar süre gerekir ve iyileşmeden sonra neye dikkat edilir?

Nasıl işler

Solunumun korunması dersinde mukusun ve öksürüğün akciğeri nasıl temiz tuttuğunu, gaz değişimi dersinde gaz alışverişinin minicik keseciklerde olduğunu gördün. Zatürre bu keseciklerin iltihapla ve sıvıyla dolmasıdır. Dolan kesecikler oksijeni kana geçiremez; beden bunu önce daha sık soluyarak karşılar. KOAH'ta alevlenmelerin büyük kısmı bir enfeksiyonla tetiklenir; zatürre o enfeksiyonların en ağırlarından biridir.

Tipik tablo ateş, öksürük, balgam, nefes alırken batan yan ağrısı ve hızlı soluktur. Yaşlıda tablo sessizleşebilir. Bağışıklığın yaşlanmasını anlatan derste ateşin yaşlılarda sık sık hiç çıkmadığını, yeni dalgınlığın ve iştah kaybının ilk işaret olabildiğini görmüştün. Metlay ve arkadaşlarının 1997'de 1.812 hastayla yaptığı çalışmada sorulan 18 belirtinin 17'si yaş ilerledikçe daha seyrek bildirildi; hastalığın ağırlığı ve eşlik eden hastalıklar hesaba katıldığında da fark sürdü.

Etken çoğunlukla bilinmez. En sık tanımlanan bakteri pnömokoktur, ama virüsler de zatürre yapar: grip virüsü, soğuk algınlığının rinovirüsü ve başkaları. Bir virüs ile bakteri aynı anda bulunabilir.

Hastaneye yatışı düşündüren işaretlerin mantığını CURB-65 özetler. Harflerin her biri bir belirtiye karşılık gelir: yeni bilinç bulanıklığı, kanda yüksek üre, dakikada otuz ya da daha sık soluk, düşük tansiyon ve 65 yaş ya da üstü. Ortak noktaları, enfeksiyonun artık akciğerin ötesine, beyne, dolaşıma ve böbreğe yansımaya başladığını göstermeleridir. Türk Toraks Derneği'nin 2009 uzlaşı raporu, üre ölçülemeyen birinci basamakta aynı mantığın üresiz biçimiyle (CRB-65) kullanılabileceğini yazar. Puan karar vermez; hekimin bakışına bir yapı kazandırır.

Nabız oksimetresi bu tabloya bir sayı daha ekler. Oksijen satürasyonu dersinde ölçümün parmağın sıcaklığına, ojeye ve deri rengine nasıl bağlı olduğunu görmüştün; aynı sınırlar burada da geçerli. Düşük bir değer tek başına tanı koymaz, ama hızlı solukla birlikte görüldüğünde beklemenin gerekçesini zayıflatır. Göğüs filmi ise zatürreyi bronşit ya da soğuk algınlığından ayıran asıl adımdır, çünkü belirtiler tek başına yanıltıcıdır.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Jain'in izleminde zatürre nedeniyle hastaneye yatış yılda her 10.000 erişkinde 24,8 idi; bu sayı 65–79 yaşta 63,0'a, 80 yaş ve üstünde 164,3'e çıkıyordu. Her mikrop için sıklık yaşla arttı. Yatanların yüzde 21'i yoğun bakıma ihtiyaç duydu, yüzde 2'si öldü.

Türk Toraks Derneği'nin 2009 raporu, Türkiye'de yapılan çalışmalarda etkenin olguların yüzde 21 ile 62,8'inde saptanabildiğini aktarıyor; Jain'in yüzde 38'i bu aralığın içinde kalıyor.

İyileşme haftalar alır. Metlay ve arkadaşlarının 1998'de düşük riskli 134 hastayı izlediği çalışmada ateş ortalama üç günde geçti; öksürük ve yorgunluk ise ortanca 14 gün sürdü. Yirmi sekizinci günde hastaların yüzde 35'inde en az bir belirti hâlâ vardı. Corrales-Medina'nın verisi de iyileşmenin akciğerle bitmediğini gösteriyor: ilk ay kalp ve damar açısından en riskli dönemdi.

Herkes için aynı mı?

Yaş riski en çok değiştiren etkendir. Jain'in verisinde 80 yaş üstünde yatış oranı genel erişkin ortalamasının altı katından fazlaydı ve aynı kişilerde belirtiler daha silik olabiliyordu. Torres derlemesine göre zatürre erkeklerde kadınlardan daha sık görülüyor. Yutma güçlüğü olanlarda yiyecek ve içecek nefes borusuna kaçabilir; inme sonrası rehabilitasyon dersi bu riskin ne kadar büyüyebildiğini gösterdi. Bağışıklığı kanser tedavisi, organ nakli ya da başka bir nedenle baskılanmış kişiler ayrı bir gruptur; ATS/IDSA kılavuzu onları kapsamaz, çünkü onlarda etkenler ve tedavi ayrı bir yaklaşım ister. Koyu tende nabız oksimetresinin gerçek değeri olduğundan yüksek gösterebildiğini oksijen satürasyonu dersinden biliyorsun. Türk Toraks Derneği raporu, puanı düşük olsa da evde ağızdan beslenemeyen, bakım verecek kimsesi olmayan ya da sağlık kuruluşuna ulaşması zor olan hastaların yatırılabileceğini yazar; ev koşulları da tıbbi kararın parçasıdır.

Ne zaman hekime?

Ateş, sık soluk ve yeni başlayan dalgınlık bir arada görülüyorsa, özellikle yaşlı birinde, bunu evde izlenecek bir tablo sayma ve acil servise başvur. Kişi cümlesini bitiremeyecek kadar soluksuz kaldıysa, dudağında ya da tırnaklarında morluk belirdiyse, uyandırılması güçleştiyse 112'yi ara. Daha hafif bir tabloda bile göğüs ağrısıyla gelen öksürük, kanlı balgam, yemek ve su alamama, gün içinde muayene gerektirir. Tedaviye başladıktan sonra üçüncü günde düzelme yoksa ya da iyiye giderken ateş ve öksürük yeniden alevlendiyse aynı hekime geri dön. İyileşmeden sonraki haftalarda yeni bir göğüs ağrısı, çarpıntı ya da bir kolda güçsüzlük ortaya çıkarsa bunu zatürrenin "kalıntısı" sanma.

Kendi hayatında

Akın'ın cümlesinde iki ayrı şey birbirine karışmış: "ateşi yok" bir ölçüm, "grip bile değil" bir yorum. Sıla'nın yaptığı da bir yorum değil, ölçümdü: dakikadaki soluğu saydı, oksimetreyi ısınmış parmağa taktı, sayıyı not etti. Bu sayılar tanı koymaz, ama telefondaki hekime ya da acil servisteki triyaj hemşiresine "dalgın" sözcüğünden çok daha fazlasını anlatır.

Önleme tarafında üç ayrı iş var. Pnömokok ve grip aşıları erişkin aşıları dersinde kimlere önerildikleriyle birlikte anlatıldı; bağışıklık yaşlanması dersindeki büyük deneme de pnömokok aşısının aşı türlerinin yol açtığı zatürreyi azalttığını gösterdi. Solunumun korunması dersinde silyaları kısalttığı görülen sigara, Torres derlemesinde de risk etkenleri arasındaydı; bırakmanın yararları tütün modülünde konuşuldu. El hijyeni dersindeki sabun ve su ise solunum mikroplarının elden ağza geçişini keser. Torres derlemesinde kötü ağız hijyeni de risk etkenleri arasındaydı; protez ve diş bakımı yaşlıda küçük bir ayrıntı değildir.

Sıla sobanın yanında dedesinin soluğunu yeniden sayıyor. Akın mutfakta çayı demliyor, telefonun ekranı hâlâ açık.

Kapanış

1. Toplumda gelişen pnömoni ateş, öksürük, balgam, yan ağrısı ve hızlı solukla gelebilir; yaşlıda belirtiler sessizleşir ve dalgınlık, iştah kaybı, sık soluk ilk işaret olabilir.
2. Etken çoğunlukla bulunamaz; pnömokok en sık tanımlanan bakteridir ve virüsler de zatürre yapar. Bilinç bulanıklığı, dakikada otuz ya da daha sık soluk, düşük tansiyon ve ileri yaş, CURB-65'in özetlediği gibi ağırlığı düşündürür.
3. Doğrulanmış zatürrede antibiyotik, kişi düzelene kadar ve toplamda en az beş gün sürer; süreyi hekim belirler. İyileşme haftalar alır ve ilk ay kalp-damar olayları açısından da risklidir.

Beş soru

1. Jain'in çalışmasında hastaların ne kadarında etken bulundu ve en sık üç etken hangileriydi?
2. CURB-65'teki beş işaretin ortak noktası nedir ve Lim'in verisinde otuz günlük ölüm işaret sayısıyla nasıl değişti?
3. ATS/IDSA kılavuzu grip testi pozitif çıkan zatürreli bir erişkinde antibiyotik konusunda ne öneriyor ve neden?
4. Uranga'nın denemesinde antibiyotik hangi koşulda kesildi ve otuzuncu gündeki sonuç neydi?
5. Corrales-Medina'nın 65 yaş üstü kohortunda kalp-damar olayı riski zatürreden sonra zamanla nasıl değişti?

Yanıtlar

Göğüs filmiyle doğrulanmış ve tam test edilmiş 2.259 hastanın yüzde 38'inde bir etken bulundu. En sık etkenler rinovirüs (yüzde 9), grip virüsü (yüzde 6) ve pnömokoktu (yüzde 5); virüsler bakterilerden daha sık saptandı.

Beşi de enfeksiyonun akciğerin ötesine, beyne, dolaşıma ve böbreğe yansıdığını gösterir ya da ileri yaşı işaret eder. Ölüm, işaret yokken yüzde 0,7, üç işarette yüzde 17, beş işarette yüzde 57'ydi.

Kılavuz, testin pozitif çıkmasına rağmen standart antibiyotiğe başlanmasını öneriyor; çünkü bakteri gribe eşlik edebilir ya da iyileşme sürerken sonradan eklenebilir.

Beşinci günde ateşi 48 saattir 37,8 derecenin altında olan ve en çok bir dengesizlik işareti taşıyan hastalarda kesildi. Otuzuncu günde iyileşme yüzde 91,9 ile, hekimin süreyi belirlediği gruptaki yüzde 88,6'dan geri kalmadı.

Risk ilk 30 günde 4,07 kat ile en yüksekti, 91. günden bir yıla kadar 2,10 kata indi, ama onuncu yılda bile 1,86 kat yüksek kaldı.

Sonraki derse köprü

Zatürre çoğu zaman birkaç günde kendini belli eden, birkaç haftada geride kalan bir hastalıktı. Tüberküloz ise haftalarca süren bir öksürükle sessizce ilerleyebilir. 52.6, Türkiye'de bu hastalığın bugün nerede durduğunu ve tedavinin aylar boyunca aksatılmadan sürdürülmesinin neden bu kadar belirleyici olduğunu açacak.