Osteoporoz

Bir an

Kadirli, kasım başı, ikindi. Yer fıstığı hasadı bitmiş; Hayrünisa Hanım'ın avlusunda çuvallar dizili, sac tavada fıstık hışırdıyor. Altmış sekiz yaşında. Kırk yıl başkasının tarlasında çapa yapmış, fıstık sökmüş; şimdi kavurduğunu paketleyip mahalleye satıyor.

Torunu Ceylan yirmi dört yaşında, Osmaniye'de bir kreşte öğretmen; hafta sonu gelmiş. Mutfak dolabında, çay paketlerinin arkasında açılmamış bir ilaç kutusu buluyor. Eczane etiketindeki tarih haziran.

İki yıl önce Hayrünisa Hanım bir fıstık çuvalını kaldırırken belinde bir şeyin koptuğunu sanmıştı. Röntgende bir omurun çöktüğü görüldü, kemik yoğunluğu ölçümünde bel T-skoru (kurgusal değer) eksi 3,1 çıktı ve hekimi bisfosfonat grubundan bir ilaç başladı.

Dört ay önce bir azı dişi zonklamaya başladı. Diş hekimi Saffet Bey dişi çekmeden önce "Kemik ilacı kullanıyor musunuz?" diye sordu ve hekimiyle konuşacağını söyledi. Aynı hafta komşu kadınların mesaj grubuna bir video düştü: "Kemik ilacı çeneyi çürütüyor."

"O günden beri içmiyorum," diyor Hayrünisa Hanım. "Belim kaynadı, ağrım yok. Kırık iyileşti, mesele kapandı. Bir de çenemi mi kaybedeyim?"

Ceylan kutuyu elinde çeviriyor. Diş hâlâ çekilmedi; hekim kontrolü önümüzdeki perşembe.

Soru

Kemik yoğunluğu ölçümü ve kırık riski nasıl okunur, bir kırıktan sonra risk neden yükselir ve kemik ilaçlarının nadir zararları önledikleri kırıklarla karşılaştırıldığında ne kadar büyüktür?

Nasıl işler

Tiroid dersleri kemiğe iki kez dokundu: hipotiroidi dersinde gereğinden fazla hormonla baskılanan TSH kırık riskiyle, hipertiroidi dersinde hormon fazlalığı kırık verisiyle birlikte anıldı. Kemik canlıdır dersi osteoporozu ve kemik yeniden yapılanmasını, kalsiyum ve D vitamini dersi kemik mineral yoğunluğunu tanımladı. Bu ders ölçümün kendisine ve ölçümün ötesindeki soruya bakıyor: bu kemik kırılır mı?

Kemik yoğunluğu çoğunlukla çift enerjili X-ışını absorpsiyometrisiyle (DXA; dual-energy X-ray absorptiometry) bel omurlarından ve kalçadan ölçülür. T-skoru kişiyi genç yetişkin ortalamasıyla karşılaştırır ve aradaki farkı standart sapma cinsinden söyler. Slart ve arkadaşlarının 2025 DXA uygulama kılavuzu Dünya Sağlık Örgütü ölçütünü şöyle aktarır: ölçülen bölgelerin en düşüğünde T-skoru eksi 2,5 ya da daha düşükse osteoporozla uyumludur, eksi 1 ve üstü normaldir, ikisinin arası düşük kemik kütlesi (osteopeni) diye adlandırılır. Menopoz öncesi kadınlarda, 50 yaş altındaki erkeklerde ve çocuklarda Z-skoru kullanılır. Z-skoru kişiyi kendi yaşındaki ve cinsiyetindeki insanlarla karşılaştırır; eksi 2 ya da altı "yaşa göre beklenen aralığın altında" diye okunur, osteoporoz denmez.

Yoğunluk kırığın tek belirleyicisi değildir. Aynı T-skoruyla 50 yaşında biriyle 80 yaşında biri aynı riski taşımaz ve geçmişteki bir kırık, ölçümün göremediği bir şeyi söyler.

FRAX'ın girdileri daha önceki meta-analizlerden seçildi: yetişkinlikte geçirilmiş kırık, anne ya da babada kalça kırığı, ağızdan kortizon grubu ilaç (glukokortikoid) kullanımı, romatoid artrit ve kemiği zayıflatan öteki hastalıklar, halen sigara içmek ve günde üç birim ya da daha fazla alkol. Düşük beden ağırlığı da beden kitle indeksi üzerinden hesaba girer. Model ölüm olasılığını da hesaba katar. Türkiye için de bir FRAX modeli var. Tedaviye hangi olasılıkta başlanacağını ise her ülkenin kılavuzu kendi belirler; eşik bir uzlaşıdır, doğa sabiti değildir.

İlaçlar iki yoldan çalışır. Bisfosfonatlar ve RANKL inhibitörleri kemik sökümünü yavaşlatır, kemik yapımını uyaran ilaçlar yeni kemik yapımını artırır. Amerikan Kemik ve Mineral Araştırmaları Derneği'nin (ASBMR) 2016 görev gücü raporu, ağızdan alınan bisfosfonatta beş, damardan verilende üç yıl sonra riskin yeniden değerlendirilmesini önerir. Riski yüksek kalan kadında tedavi sürebilir; yüksek olmayanda iki-üç yıllık bir ilaç tatili (drug holiday) düşünülebilir. Bu tatil bisfosfonatlar için önerilir. RANKL inhibitörlerinde durum terstir: Cummings ve arkadaşlarının 2018 analizinde ilacı bırakan 1.001 kadında omur kırığı oranı 100 kişi-yılda 1,2'den 7,1'e çıktı ve kırık geçirenlerin çoğunda birden çok omur kırıldı; yazarlar bırakılırsa hemen başka bir tedaviye geçilmesini öneriyor.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

FRACTURK 2009'da Türkiye'de yaklaşık 24.000 kalça kırığı olduğunu hesapladı; kırıkların yüzde 73'ü kadınlardaydı. Yaşa ve cinsiyete göre sıklık değişmese bile nüfus yaşlandığı için bu sayının 2035'te 64.000'e yaklaşması bekleniyordu. 50 yaş üstünde uyluk kemiği boynunda osteoporoz kadınların yüzde 33,3'ünde, erkeklerin yüzde 7,5'inde vardı.

Kırıktan sonra tedavi açığı büyüktür. Solomon ve arkadaşlarının ABD'de kalça kırığı geçirmiş 96.887 kişiyi incelediği çalışmada taburculuktan sonraki bir yıl içinde kemik ilacı kullanma olasılığı yüzde 28,5'ti ve bu oran 2002'de yüzde 40,2'den 2011'de yüzde 20,5'e geriledi.

Taramanın kazancı ise mütevazıdır: Kahwati derlemesinde yaşlı Avrupalı kadınlarda tarama, olağan bakıma göre taranan her bin kişide 5 kalça ve 6 majör kırık daha az ile ilişkiliydi.

Herkes için aynı mı?

Cinsiyet, yaş ve ilaç öyküsü riskin dilini değiştirir. USPSTF 2025 önerisi 65 yaş ve üstündeki kadınların taranmasını, 65 yaşından genç menopoz sonrası kadınlarda ise klinik risk değerlendirmesiyle riski artmış bulunanların taranmasını öneriyor; erkeklerde kanıtı yetersiz buluyor. Endokrin Derneği'nin Watts ve arkadaşlarınca yazılan 2012 kılavuzu erkekte 70 yaş üstünde, 50–69 yaş arasında ise düşük beden ağırlığı, yetişkinlikte kırık ya da sigara gibi bir risk etkeni varsa ölçüm öneriyor. Black'in verisinde Asya kökenli kadınlarda atipik kırık riski beyaz kadınlarınkinin yaklaşık beş katıydı. Sevgül'ün kalsiyum dersinde sorduğu kemik sorusu da bu çerçeveye girer: elli dört yaşında, menopozda bir kadın için ölçümün gerekip gerekmediğine onun risk etkenlerini bilen Dr. Aylin karar verir.

Ne zaman hekime?

Bir yaşlı düştükten sonra kasığında ya da kalçasında ağrı varsa ve bacağının üstüne basamıyorsa onu ayağa kaldırmaya uğraşma; 112'yi çağır. Bir yük kaldırırken ya da eğilirken sırtında ani, keskin bir ağrı başladıysa, yıllar içinde boyunun kısaldığını ya da sırtının öne kamburlaştığını fark ettiysen bunu aile hekimine anlat. Kemik ilacı kullanırken ağzında haftalardır kapanmayan bir yara ya da diş çekiminden sonra iyileşmeyen bir yer olursa hem diş hekimine hem ilacı yazan hekime git. İlacı kendi başına bırakma; bir diş işlemi yaklaşıyorsa iki hekimin konuşmasını iste.

Kendi hayatında

Hayrünisa Hanım'ın cümlesinde iki ayrı soru iç içe geçmiş. "Kırık iyileşti" doğru; "mesele kapandı" kanıtın gösterdiği şey değil. "Çenemi kaybetmeyeyim" haklı bir korku; ama korkunun büyüklüğü ile riskin büyüklüğü aynı değil. Saffet Bey'in sorusu da bir uyarı değil, iyi bir uygulamaydı: diş hekimi ilacı bildiğinde işlemi ona göre planlar. Evde düşme dersinde ve kuvvet antrenmanı dersinde anlatılan önlemler, yani denge ve kuvvet egzersizi, ev düzeni ve ilaçların gözden geçirilmesi, kemik ilacının yerini tutmaz, onun yanında yürür.

Ceylan kutuyu fıstık çuvallarının yanındaki tabureye koyuyor, telefonuna perşembe gününü yazıyor. Hayrünisa Hanım tavayı karıştırmaya devam ediyor; kutuyu açıp açmayacağını söylemiyor.

Kapanış

Modül, Amasra'da tiroid hapını kahveyle yutan bir dükkân sahibiyle açıldı: eksik T4 yerine konurken hapın nasıl alındığı dozun kendisi kadar önemliydi, anti-TPO ise bezin yetersizliğini değil bağışıklığın yönelimini gösteriyordu. Hipertiroidi dersi aynı bezin Graves'te bir antikorla sürekli uyarılabildiğini, yaşlıda tablonun bir ritim bozukluğuyla fark edilebildiğini ve üç tedavi yolunun farklı bedeller taşıdığını gösterdi. Burhaniye'de bir damar ultrasonunda tesadüfen raporlanan dokuz milimetrelik nodül, kararın TSH, ultrason deseni ve boyutla sırayla verildiğini, eşiğin altındaki düğümün iğnelenmediğini gösterdi. Hipotiroidide alınan kilonun çoğu suydu ve ötiroid birine kilo için hormon vermek kemiği ve kalp ritmini tehdit ediyordu; PKOS tanısı üç ölçütten ikisine dayanıyor, ergende ultrason önerilmiyordu. Bu son ders kemiğe döndü: ölçüm bir eşik, kırık ise bir olasılık meselesidir.

1. DXA'da T-skoru eksi 2,5 ya da daha düşükse osteoporozla uyumludur; ama kırık riskini yaş, önceki kırık, glukokortikoid, sigara, alkol, aile öyküsü ve beden ağırlığı birlikte belirler ve FRAX bunları on yıllık bir olasılığa çevirir.
2. Kırılganlık kırığından sonra ikinci kırık riski ilk yılda en yüksektir; buna rağmen kalça kırığı geçirenlerin çoğu sonraki yıl kemik ilacı kullanmıyor.
3. Kemik ilaçları kalça, omur ve öteki kırıkları azaltır; çene osteonekrozu ve atipik uyluk kırığı gerçek ama nadirdir, süre uzadıkça yeniden değerlendirme ve ilaç tatili hekimle konuşulur, ilaç kendi başına bırakılmaz.

Beş soru

1. T-skoru ile Z-skoru kimi kiminle karşılaştırır ve Z-skoru hangi gruplarda kullanılır?
2. Kanis'in modelinde kadınlarda on yıllık kalça kırığı olasılığı hangi iki uç arasında değişti?
3. Johansson'un izleminde ikinci majör kırık riski zamanla nasıl değişti?
4. Black'in verisinde atipik uyluk kırığı riskini hangi etkenler artırdı ve ilaç bırakılınca ne oldu?
5. ASBMR görev gücü uzun süre bisfosfonat kullanan kadınlar için ne öneriyor ve ilaç tatili neden RANKL inhibitörlerine uygulanmaz?

Yanıtlar

T-skoru kişinin kemik yoğunluğunu genç yetişkin ortalamasıyla, Z-skoru ise aynı yaştaki ve cinsiyetteki kişilerle karşılaştırır. Z-skoru menopoz öncesi kadınlarda, 50 yaş altındaki erkeklerde ve çocuklarda kullanılır.

Risk etkeni olmayan 50 yaşındaki bir kadında yüzde 0,2'den, anne ya da babasında kalça kırığı olan 80 yaşındaki bir kadında yüzde 22'ye; yaklaşık yüz katlık bir aralık.

Risk ilk kırıktan hemen sonra en yüksekti ve zamanla azaldı, ama hiç nüfus düzeyine inmedi: bir yıl sonra 2,7 kat, on yıl sonra 1,4 kat.

Kullanım süresinin uzaması, Asya kökeni, boy, kilo ve glukokortikoid kullanımı riski artırdı. İlaç bırakıldığında atipik kırık riski hızla düştü.

Ağızdan alınan ilaçta beş, damardan verilende üç yıl sonra riskin yeniden değerlendirilmesini; riski yüksek kalanlarda tedavinin sürmesini, yüksek olmayanlarda iki-üç yıllık ilaç tatilini öneriyor. RANKL inhibitörü bırakıldığında omur kırığı oranı hızla yükseldiği için ara vermek yerine başka bir tedaviye geçilir.

Sonraki derse köprü

Kemikte risk yıllar içinde birikip bir kırıkla görünür oluyordu; solunum yollarında ise bazı hastalıklar dakikalar içinde alevlenip sakinleşir. Sonraki modülün ilk dersi 52.1 Astım: hava yollarının neden daraldığını, hangi tetikleyicilerin bu daralmayı başlattığını ve astımda kontrol altında olmanın ölçülebilir olarak ne anlama geldiğini açacak.