Polikistik over sendromu

Bir an

Ankara, kasım başı, perşembe sabahı. Bir devlet hastanesinin kadın doğum polikliniğinde sıra ekranı kırk dakikadır aynı numarada duruyor. Defne yıllık kontrolüne gelmiş; iki yıldır kullandığı doğum kontrol hapını hekimiyle her yıl yeniden konuşuyor. Telefonunun not uygulamasında dün gece yazdığı üç satır var.

Yanındaki sandalyede Fatma Hanım oturuyor; kırk dört yaşında, Polatlı'da bir ortaokulun kantinini işletiyor. Dizinde özel bir muayenehaneden alınmış ultrason raporu. Kızı İrem on altı yaşında; saçını çenesindeki sivilcelerin önüne düşürmüş, gözü yerde.

"Adeti iki buçuk yıldır bir gelip bir gelmiyor," diyor Fatma Hanım. "Raporda yumurtalığı kist dolu yazıyor. Komşumuz dedi ki PKOS'u olanın çocuğu olmazmış. Bir de kilo verirse geçermiş."

İrem kulaklığının birini takıyor. Fatma Hanım raporu Defne'ye uzatıyor: "Sen de mi bunun için geldin kızım?"

Defne "bilateral polikistik over görünümü" satırına bakıyor. "Bende de PKOS var," diyor, sonra ne ekleyeceğini bilemiyor. Kendi tanısının hangi bulgulara dayandığını tam hatırlamadığını o an fark ediyor.

Ekranda Defne'nin numarası yanıyor. İrem'in sırası hemen arkasında.

Soru

Polikistik over sendromu tanısı hangi ölçütlere dayanır, adı neden yanıltıcı sayılır ve bu tanı yumurtalığın ötesinde hangi uzun dönem riskler için bir uyarı işlevi görür?

Nasıl işler

Tiroidin kiloyla ilişkisinin tartıldığı dersten sonra benzer bir soru burada da karşımıza çıkıyor: kilo bir hormon bozukluğunun nedeni mi, sonucu mu, yoksa bağımsız bir eşlikçi mi? Cinsiyet hormonları dersinde testosteronun kadın bedeninde de üretildiğini, adet döngüsü dersinde ovülasyonu, insülin dersinde de insülin direncini görmüştük. Üçü bu derste aynı tabloda buluşuyor.

Tanının iskeleti 2003'te Rotterdam'da uzlaşıyla kuruldu, 2018 ve 2023'teki uluslararası kılavuzlar onu kanıtla inceltti. Üç ölçütten ikisi gerekir. İlki yumurtlama bozukluğudur: ilk adetten üç yıl sonra döngünün 21 günden kısa ya da 35 günden uzun olması ya da yılda sekizden az adet. İkincisi hiperandrojenizmdir; kılavuza göre yetişkinde belirgin kıllanma tek başına güçlü bir işarettir, yalnız sivilce ya da yalnız saç dökülmesi zayıftır. Üçüncüsü yetişkinde en az bir yumurtalıkta 2 ile 9 milimetre arası yirmi ya da daha fazla folikül görülmesidir. Tiroid için TSH, prolaktin ve bazı hipofiz ile böbreküstü hormonları gibi benzer tablo yapan nedenler önce dışlanır.

Adın sözünü ettiği şey kist değildir. Franks ve arkadaşlarının 2008 derlemesine göre bunlar kendi başına sağlıklı, ama LH ve insülinin fazla salgılandığı bir ortamda büyümesi duran foliküllerdir; hiçbiri öne geçip yumurtlamaya varamaz.

2023'ün yeniliği anti-Müllerian hormondur (AMH). Küçük foliküllerin salgıladığı bu hormon kanda ölçülür ve kılavuz onu yalnız yetişkinlerde ultrasonun yerine kullanılabilecek bir seçenek yaptı: tek başına tanı testi olarak kullanılmaz, aşırı tanıyı sınırlamak için ultrasonla birlikte istenmez, adet düzensizliği ile androjen fazlalığı zaten varsa ikisine de gerek kalmaz.

Ergenlikte kurallar değişir. İlk yıl düzensizlik olağandır; bir ile üç yıl arasında 21 günden kısa ya da 45 günden uzun döngü düzensiz sayılır. Ergende yumurtlama bozukluğu ile androjen fazlalığı birlikte aranır; ultrason ve AMH ise bu yaşta PKOS'u olanı olmayandan ayıramadıkları için önerilmez. Ölçütleri tam karşılamayan bir genç için "artmış risk" denebilir ve en geç ilk adetten sekiz yıl sonra yeniden değerlendirme önerilir.

Riskler yumurtalıkla sınırlı kalmıyor. Kılavuz yaştan ve kilodan bağımsız olarak prediyabetin her iki biçiminin ve tip 2 diyabetin daha sık görüldüğünü, şekerin tanı anında ve ardından her bir-üç yılda bir ölçülmesini yazıyor. Gebelikte gebelik diyabeti, preeklampsi ve erken doğum daha sık; tıkayıcı uyku apnesi de kilodan bağımsız olarak daha yaygın. Uzun süre tedavisiz adet görmemek rahim iç zarının kalınlaşması ve kanseri için ek risk etkeni; mutlak risk düşük olduğundan rutin tarama önerilmiyor. Kadınlarda kalp hastalığı dersinde anılan, kılavuz ekibinin kendi meta-analizine dayanarak kılavuz kalp-damar riskini "artmış" sayıyor, menopoz öncesi kadınlarda bu riskin genel olarak düşük olduğunu da ekliyor.

Yönetim belirtiye göre seçilir. Sağlıklı beslenme ve hareket herkese önerilir; kilo vermeyi hedefleyen ya da kiloyu merkeze almayan iki yaklaşım kişinin tercihine göre sunulur. Kombine doğum kontrol hapı adet düzensizliği ve kıllanmada ilk seçeneklerden; biguanidler daha çok metabolik amaçla ve kılavuza göre yaşam tarzı değişikliğine benzer etkiyle; antiandrojenler en az altı aylık yetersiz yanıttan sonra ve gebeliği önleyen bir yöntemle; GLP-1 reseptör agonistleri yaşam tarzına ek olarak düşünülür. Gebelik isteyen ve yumurtlamayan kadında ilk ilaç basamağı aromataz inhibitörleridir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Sıklık, ölçüte göre üçe katlanabiliyor. Bunu gösteren çalışmalardan biri Ankara'da yapıldı: Yıldız ve arkadaşları 2012'de bir kamu kurumunda çalışan, 18 ile 45 yaş arası 392 kadını aynı anda üç tanımla değerlendirdi. PKOS sıklığı eski ABD ölçütüyle yüzde 6,1, Rotterdam ölçütüyle yüzde 19,9, Androjen Fazlalığı Derneği ölçütüyle yüzde 15,3 çıktı; metabolik sendrom hangi tanımla olursa olsun PKOS'lularda yaklaşık iki kat sıktı. Çalışma tek kurumda yapıldı ve kısmen bir ilaç şirketince desteklendi. Kılavuz dünya genelinde sıklığı yüzde 10 ile 13 arasında veriyor.

Helvaci ve arkadaşlarının 2017 meta-analizinde PKOS'lu yetişkinlerde uyku testiyle doğrulanmış tıkayıcı uyku apnesi yaklaşık üç kişiden birinde görüldü; ergenlerde artış belirgin değildi.

Yaşam tarzının ölçülmüş etkisi mütevazı. Lim ve arkadaşlarının 2019 Cochrane derlemesinde 498 kadını kapsayan 15 denemede programlar kiloyu ortalama 1,68 kilogram, serbest androjen indeksini de az miktarda düşürdü. Hiçbir deneme canlı doğuma ya da adet düzenine bakmamıştı ve kanıtın kesinliği zayıf derecelendirildi.

Herkes için aynı mı?

Yaş, tanının kurallarını değiştiriyor: on altı yaşındaki biriyle yirmi sekiz yaşındaki birine aynı ölçütler uygulanmıyor. Köken de önemli. Kakoly'nin verisinde şeker bozukluğu farkı Asyalı kadınlarda en büyüktü. Kılavuz kıllanmanın sıklığının etnik gruplar arasında benzer, şiddetinin farklı olabileceğini yazıyor, kıllanma puanının eşiğini kökene göre 4 ile 6 arasında koyuyor ve ağda ile lazer gibi kendi uygulamalarının muayenede görüleni azaltabileceğini hatırlatıyor.

Doğum kontrol hapı kullananlarda ölçümler farklı okunur. Kılavuz hapın AMH'yi baskılayabildiğini, kandaki androjenleri ölçmek zorunluysa hapa en az üç ay ara verilmesini ve bu sürede başka bir korunma yöntemi kullanılmasını yazıyor; bu, hekimle verilecek bir karardır. Gebelikte PKOS yüksek riskli sayılıyor; gebelik planlayan her PKOS'lu kadına tansiyon ölçümü ve şeker yükleme testi öneriliyor. Kılavuz PKOS'lu kadınların babalarında ve erkek kardeşlerinde de metabolik sendrom, tip 2 diyabet ve yüksek tansiyonun daha sık olabileceğini not ediyor.

Ne zaman hekime?

Yüzünde ya da göğsünde kıllanma birkaç ay içinde belirgin biçimde arttıysa, sivilce ve saç dökülmesi kısa sürede ağırlaştıysa beklemeden muayene iste; kılavuz yeni başlayan, ağır ya da hızla kötüleşen androjen bulgularında hormon salgılayan tümörlerin araştırılmasını istiyor. Adetin aylardır hiç gelmiyorsa bunu yıllık kontrole saklama. Gece horladığını söylüyorlarsa, sabah dinlenmeden kalkıyor ve gün içinde uyukluyorsan uyku apnesi sorusunu sen aç. Gebelik düşünüyorsan önce tansiyonunu ve şekerini ölçtür. Haftalardır süren keyifsizlik ya da kaygı işlerini aksatıyorsa muayenede söyle; kendine zarar verme fikri belirdiyse o gece 112 ile konuş.

Kendi hayatında

Kılavuzun önerileri adet düzeninden şeker testine, uykudan ruh hâline uzanıyor; PKOS tanısı tek randevuda kapanan bir dosyadan çok yıllarca açık tutulan bir izlem listesine benziyor. Aynı ad bir kadında düzensiz adet ve kıllanmayı, bir başkasında düzensiz adet ve ultrason görünümünü anlatıyor olabilir. Tanının neye dayandığını bilmek listenin ilk satırıdır.

Defne'nin telefonundaki üç satırın hiçbirinde tanısının ölçütleri yoktu. Muayene odasının kapısında dördüncü satırı yazıp yazmayacağını, çıkışta İrem'e ne söyleyeceğini henüz bilmiyor.

Kapanış

1. PKOS tanısı yetişkinde düzensiz yumurtlama, hiperandrojenizm ve yumurtalık görünümünden en az ikisine dayanır, başka nedenler dışlanır; AMH yalnız yetişkinde ultrasona seçenektir, ergende ikisi de önerilmez.
2. Adın sözünü ettiği kistler büyümesi duran foliküllerdir; sendrom tip 2 diyabet, gebelik diyabeti, uyku apnesi, rahim iç zarı kanseri, depresyon ve anksiyete için uyarı taşır, ama mutlak riskler kişiye göre değişir.
3. Yönetim belirtiye göre seçilir: sağlıklı yaşam kilo verilmese de yarar sağlar, kombine doğum kontrol hapı adet ve androjen belirtilerinde, biguanidler metabolik amaçla öne çıkar; kilo damgası bakımın önündeki engellerden biridir.

Beş soru

1. 2023 kılavuzuna göre AMH hangi yaş grubunda ve hangi koşullarla ultrasonun yerine kullanılabilir?
2. Adeti düzensiz ama androjen fazlalığı belirtisi olmayan on altı yaşında bir genç için kılavuz ne öneriyor?
3. Ankara'daki çalışmada aynı 392 kadında PKOS sıklığı neden yüzde 6,1 ile yüzde 19,9 arasında değişti?
4. Cooney ve arkadaşlarının bulgusu kilo eşleştirildiğinde nasıl değişti, bu verinin sınırı ne?
5. Lancet uzlaşısı eski adın hangi kusurlarını gidermeye çalıştı?

Yanıtlar

Yalnız yetişkinlerde. AMH tek başına tanı testi olarak kullanılmaz, ultrasonla birlikte istenmez ve adet düzensizliği ile androjen fazlalığı zaten varsa gerekmez.

Ergende iki bulgu birlikte gerektiği için tanı konmaz; "artmış risk" denebilir ve en geç ilk adetten sekiz yıl sonra yeniden değerlendirme önerilir.

Üç ayrı tanım kullanıldı. Eski ABD ölçütü düzensiz adet ile androjen fazlalığını birlikte isterken Rotterdam ölçütü üç bulgudan herhangi ikisini yeterli sayıyor; tanım genişleyince sıklık büyüyor.

Kilo eşleştirildiğinde de PKOS'lu kadınlarda depresif ve anksiyete belirtileri daha sıktı. Ama çalışmalar kesitsel olduğu için hangisinin önce geldiği bilinmiyor.

Eski ad hastalıklı kistler varmış izlenimi veriyor, hormon ve metabolizma yönünü gizliyor, tanının gecikmesine ve damgalanmaya katkıda bulunuyordu. Yeni ad kistleri çıkarıp üç yönü birlikte anıyor.

Sonraki derse köprü

PKOS, hormonların etkisinin tek bir organda kalmadığını gösterdi; östrojen gibi hormonlar kemiği de besler ve yıllar içinde azaldıklarında iz bırakabilir. Osteoporoz dersi kemik yoğunluğunun nasıl ölçüldüğünü ve raporda yazan tek bir sayının kırık riskini neden tek başına anlatmadığını açacak.