Tiroid nodülü

Bir an

Balıkesir'in Burhaniye ilçesi, Ören sahili, ekim başı. Ruhi Bey altmış dört yaşında; kırk yıldır sahildeki atölyesinde ahşap kayık yapıyor. Geçen hafta tezgâhın başında bir an gözü kararmış, oğlunun zoruyla ilçe hastanesinin acil servisine gitmiş. Acil hekimi tansiyonunu, kalbini, kan tahlillerini incelemiş, boyun damarlarına da bir doppler ultrason istemiş. Baş dönmesi o gün geçmiş, bir daha olmamış.

Doppler raporu bugün e-Nabız'a düştü. Kızı Cahide, otuz sekiz yaşında, aşağı mahallede pansiyon işletiyor; telefonu babasına okuyor. "Her iki karotis arterde akım normal, anlamlı darlık izlenmedi." Ruhi Bey rahatlıyor. Cahide devam ediyor: "Ek bulgu: tiroid sol lobda dokuz milimetrelik solid nodül izlendi. Tiroid ultrasonografisi ile değerlendirilmesi önerilir."

Ruhi Bey zımparayı bırakıyor. "Nodül ne demek? Ur mu bu?"

"Bir yumru diyor baba, başka bir şey yazmıyor."

"Boğazımda bir şey yok ki, hiçbir şey hissetmiyorum." Bir süre susuyor. "Kestirip aldıralım. İzmir'de tanıdık bir cerrah var, içimde taşımam onu."

Cahide raporun son cümlesine bir daha bakıyor: değerlendirilmesi önerilir. Ameliyat diye bir kelime yok. Aile hekiminden randevu almak için telefonu eline alıyor.

Soru

Başka bir amaçla çekilen bir ultrasonda tiroidde bulunan küçük bir nodül ne kadar endişe vericidir, ve hangisinin biyopsiye, hangisinin yalnızca izleme ihtiyacı olduğuna hangi ölçütlerle karar verilir?

Nasıl işler

Tiroid dersindeki termostat benzetmesi bezin ne kadar hormon ürettiğiyle ilgiliydi. Nodül başka bir soru sorar: bezin içinde, dokusu çevresinden farklı bir alan var mı?

Amerikan Tiroid Derneği'nin (ATA) 2015 kılavuzu nodülün değerlendirilmesini bir sırayla kurar. İlk adım bir kan tahlilidir: TSH. TSH düşük çıkarsa nodülün kendi başına fazla hormon üretip üretmediğine bakmak için bir sintigrafi önerilir; böyle bir nodül, hipertiroidi dersinde anlatılan tablonun nedenlerinden biri olabilir. TSH normal ya da yüksekse sintigrafi ilk görüntüleme olarak istenmez.

İkinci adım, Ruhi Bey'in raporunun son cümlesinin istediği şeydir: tiroide özel bir ultrason. Damarlara bakan bir doppler nodülü ayrıntısıyla değerlendirmez. Tiroid ultrasonu nodülün boyutuna ve deseninde birkaç özelliğe bakar: çevresine göre koyu mu açık mı (ekojenite), kenarı düzgün mü düzensiz mi, içinde nokta gibi minik kireçlenmeler var mı, enine kesitte boyu eninden uzun mu. ATA bu özellikleri beş desene ayırır ve her desene bir kanser riski ile bir biyopsi eşiği bağlar. Yüksek şüpheli desende eşik bir santimetre, düşük şüpheli desende bir buçuk santimetredir. Hiçbir şüpheli özelliği olmayan süngerimsi nodüllerde iki santimetrenin üstünde bile izlem makul bir seçenektir, tamamen sıvı dolu kistlerde biyopsi hiç gerekmez. Kılavuz bu eşiklerin altında kalan nodüller için güçlü bir öneriyle biyopsiyi gereksiz sayar.

Amerikan Radyoloji Koleji'nin (ACR) TI-RADS sistemi aynı mantığı puanla kurar. Middleton ve arkadaşlarının 2017'deki çok merkezli analizinde tarif edildiği gibi bileşime, parlaklığa, kenara ve içteki parlak odaklara puan verilir, toplam puan nodülü birden beşe kadar bir risk düzeyine yerleştirir, her düzeyin kendi boyut eşiği vardır. İki sistemin ortak amacı, kanser olma olasılığı çok düşük nodülleri iğneden korumaktır.

Biyopsi sonucu Bethesda sistemiyle altı kategoriden biri olarak yazılır: tanı koydurmayan, iyi huylu, önemi belirsiz atipi, foliküler neoplazi, kötü huylu şüphesi ve kötü huylu. Okuru en çok zorlayanlar üçüncü ve dördüncü kategorilerdir, yani "belirsiz" sonuçlar. Bu durumda kılavuz biyopsinin tekrarını ya da hücrelerde belirli gen değişikliklerini arayan moleküler testleri önerir; ama hastaya bu testlerin sınırları ve sonuçlarının da belirsizlik taşıyabileceği önceden anlatılmalıdır.

Kötü huylu çıkan bir sonuç bile her zaman hemen ameliyat demek değildir. ATA, bir santimetre ve altındaki, yayılım belirtisi olmayan papiller kanserlerde aktif izlemi hemen ameliyata bir alternatif olarak sayar. PSA tartışmasında prostat için tanımlanan bu yaklaşım burada da aynı mantıkla işler: düzenli ultrason, büyüme olursa tedavi.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

ATA'nın verdiği aralığı yüz kişilik bir gruba çevir: tiroidine yüksek çözünürlüklü ultrasonla bakılan yüz kişiden 19 ile 68'inde nodül çıkar. Aralığın genişliği büyük ölçüde cihazdan gelir; Guth'un 13 megahertzlik cihazı, yaş grupları eşleştirildiğinde bile eski taramanın yaklaşık iki katı nodül gördü.

Türkiye'den de ölçümler var. Koçak ve arkadaşları, eskiden iyot eksikliği yaşanan Trabzon'da çok aşamalı örneklemle seçilmiş 2.500 yetişkinin yüzde 35,2'sinde ultrasonla nodül buldu; kadınlarda yüzde 38,4, erkeklerde yüzde 31,8. Batı Karadeniz'deki MELEN kohortunda Aydın ve arkadaşlarının ölçtüğü nodüler hastalık sıklığı yüzde 56,6'ydı. Trabzon'da idrardaki iyot artık olağan aralıktaydı; yazarlar, tiroid dersinde anlatılan tuz iyotlama programının başlamasından yaklaşık on yıl sonra bile yetişkinlerde guatrın yaygın kaldığını not etti.

Biyopsiye gidenlerde Bethesda kategorisi riski değiştirir. ATA'nın aktardığı ameliyat verisinde "iyi huylu" sonuç alan nodüllerin yaklaşık yüzde 2,5'i, "önemi belirsiz atipi" sonucunun yüzde 14'ü, "kötü huylu şüphesi" sonucunun yüzde 70'i kanser çıktı. İzlemde ise sayılar sakin: Durante'nin 992 kişisinin 153'ünde nodül beş yılda büyüdü, 184'ünde küçüldü.

Herkes için aynı mı?

Kadınlarda ve yaşlılarda nodül daha sık bulunur; ATA da Trabzon verisi de bunu gösteriyor. Ama büyüme ve kanser riski aynı yönde artmaz. Durante'nin çalışmasında birden fazla nodülü olanlarda ve erkeklerde büyüme daha sıktı; altmış yaş ve üstündekilerde kırk beşin altındakilere göre daha azdı. Tuttle'ın izleminde de genç yaşta tanı konan küçük kanserlerin büyüme olasılığı daha yüksekti. Bu yüzden aynı dokuz milimetre, altmış dört yaşında biri ile otuz yaşında biri için farklı bir izlem planı doğurabilir. ATA'ya göre nodülde kanser olasılığı yaşa ve cinsiyete, geçmişte ışına maruz kalmaya ve ailede tiroid kanseri bulunmasına göre değişir. Kılavuzun gebelikte bulunan nodüller için ayrı bir bölümü var. Erişim de fark yaratır: kılavuz ultrasonu okuyanlar arasında belirgin farklar olduğunu not ediyor ve tiroid ultrasonunda deneyimli bir hekime her ilçede aynı kolaylıkla ulaşılmıyor.

Ne zaman hekime?

Ruhi Bey'inki gibi rastlantısal bir nodül acil değildir; aile hekimi TSH'yi ister, tiroide özel ultrasonu planlar. Ama nodülün kendisi şikâyet vermeye başladıysa bekletme. Boynunun önünde haftalar içinde gözle görülür biçimde büyüyen bir şişlik, açıklayamadığın ve geçmeyen ses kısıklığı, lokmanın ya da hapın boğazda takılması bu hafta içinde muayene edilmesi gereken değişikliklerdir. Boyunda nodülün yanında yeni sert bezeler fark etmek de aynı aceleyi gerektirir. Nodülü bilinen birinde çarpıntı, açıklanamayan kilo kaybı ve sıcağa dayanamama başlarsa bunu da söyle; nodülün fazla hormon ürettiğini düşündürebilir.

Kendi hayatında

Check-up paketleri dersindeki rastlantısal bulgu kendi başına bir tedavi kaskadı başlatabilir. Tiroid nodülü bu zincirin en sık görülen halkalarından biri ve Kore'deki tiroid kanseri salgınının arkasında da bu yatıyordu; taramanın zararlarını anlatan ders o hikâyeyi sayılarıyla verdi. Sıra şöyle kurulur: önce TSH, sonra tiroide özel ultrason ve desen, eşiği geçerse biyopsi, belirsizse moleküler test ya da tekrar, kötü huyluysa bile risk düzeyine göre tedavi ya da aktif izlem. Ruhi Bey'in "kestirip aldıralım" isteği bu merdivenin birkaç basamağını birden atlamak demek.

İzlem de bir karardır. Kılavuz, biyopsi eşiğine ulaşmayan nodüllerde ultrason aralığını desene göre belirliyor: yüksek şüpheli desende altı ile on iki ay, düşük ve orta şüpheli desende on iki ile yirmi dört ay. Bir santimetre ve altındaki çok düşük şüpheli nodüllerde rutin ultrason izlemi bile gerekmiyor.

Kapanış

1. Tiroid nodülü bir görüntü bulgusudur ve çok sıktır: yüksek çözünürlüklü ultrason yetişkinlerin yüzde 19 ile 68'inde nodül gösterir, değerlendirilen nodüllerin yüzde 7 ile 15'i kanserdir.
2. Değerlendirme bir sırayla yürür: önce TSH, sonra tiroide özel ultrason; ultrason desenine ve boyuta göre biyopsi kararı verilir, eşiğin altındaki nodül iğnelenmez ve desenine göre izlenir.
3. Biyopsi sonucu Bethesda'nın altı kategorisinden biriyle yazılır; belirsiz sonuçta tekrar ya da moleküler test, çok düşük riskli küçük papiller kanserde ise hemen ameliyat yerine aktif izlem de seçenekler arasındadır.

Beş soru

1. ATA kılavuzu tiroid nodülü bulunan birinde ilk adım olarak neyi öneriyor ve sonuç düşük çıkarsa ne yapılıyor?
2. Ruhi Bey'in dokuz milimetrelik nodülü ATA'nın hangi desen grubunda olursa olsun neden biyopsi eşiğinin altında kalır?
3. Hoang ve arkadaşlarının çalışmasında TI-RADS ölçütleri biyopsi önerilerini ve doğruluğu nasıl değiştirdi?
4. Durante ve arkadaşlarının beş yıllık izleminde iyi huylu görünen nodüllere ne oldu?
5. Bethesda'da "önemi belirsiz atipi" sonucu geldiğinde kılavuz hangi seçenekleri sayıyor ve neyi önceden anlatmayı öneriyor?

Yanıtlar

TSH ölçümünü öneriyor. TSH düşükse nodülün kendi başına fazla hormon üretip üretmediğine bakmak için sintigrafi isteniyor; TSH normal ya da yüksekse sintigrafi ilk görüntüleme olarak istenmiyor.

Çünkü en sıkı eşik, yüksek ve orta şüpheli desenlerde bile bir santimetre. Düşük şüpheli desende eşik bir buçuk, çok düşük şüphelide iki santimetre. Dokuz milimetre bunların hiçbirine ulaşmaz; kılavuz böyle nodülleri desenine göre izlemeyi öneriyor.

Radyologlar kendi alışkanlıklarıyla ortalama 80 nodüle biyopsi önerirken TI-RADS ölçütleriyle 57 nodüle önerdi. Doğruluk yüzde 28'den yüzde 52'ye çıktı ve biyopsi önerilmeyen kanserlerin çoğu ultrason izlemine yönlendirildi.

Hastaların yüzde 15,4'ünde nodül anlamlı biçimde büyüdü, yüzde 18,5'inde kendiliğinden küçüldü. Nodüllerin çoğu beş yılda büyümedi; 1.567 nodülün yalnız 5'inde kanser saptandı.

Kılavuz biyopsinin tekrarını ya da moleküler testi, bunlar yapılamazsa ya da sonuç vermezse izlemi ya da tanı amaçlı ameliyatı sayıyor. Moleküler test düşünülüyorsa hastaya testin faydaları, sınırları ve sonuçların uzun dönemde ne anlama geleceğine dair belirsizlikler önceden anlatılmalı.

Sonraki derse köprü

Ruhi Bey'in TSH'si normal çıkarsa nodülü bezin hormon üretimini değiştirmiyor demektir; bez sessizce işini görmeye devam eder. Tiroide yüklenen en yaygın suç ise bir yumru değil, tartıdaki sayıdır. "Tiroidim yüzünden kilo alıyorum" cümlesi doğru olabilir mi, doğruysa hormon azlığı kaç kilonun hesabını verir, yoksa ok bazen ters yönü mü gösterir? 51.4 bu cümleyi kanıtla sınayacak.