Hipertiroidi

Bir an

Bingöl, kasım başı. Zelal yirmi yedi yaşında; şehir merkezindeki bir kargo şubesinin tezgâhında çalışıyor, gönderilerin adres etiketlerini o yazıyor. Müşteriler montla giriyor, Zelal tişörtle. Kapıyı açık tutuyor, yine de terliyor.

Teyzesinin kızı Rojda öğle arası çay getiriyor ve Zelal'in etiket yazarken kalemi iki kez düşürdüğünü görüyor. "Elin titriyor."

"Kahveden," diyor Zelal. "Makineden günde beş bardak içiyorum, sabah açılışta, öğlen, ikindi. Bir de nişan hazırlığı var, gece uyuyamıyorum. Yatınca kalbim kulağımda atıyor."

Rojda başka bir şeye takılıyor. Zelal haziranda nişan elbisesini denediğinden beri elbise iki kez daraltıldı. Diyet yapmıyor, tersine her zamankinden çok yiyor; tuvalete de gün içinde üç dört kez gidiyor. Annesi önce sevinmişti: "Gelinlik yaklaşınca herkes zayıflar."

"Bir de bakışın değişti," diyor Rojda. "Fotoğraflarda gözlerin büyümüş gibi."

Zelal gülüyor, cebinden ince sigarasını çıkarıp kapının önüne yürüyor. "Stres işte. Düğünden sonra geçer."

Rojda, aile hekimine gitmesi için söz istiyor. Zelal önce kahveyi bırakıp bir hafta beklemeyi düşünüyor; hangisini seçeceği belli değil.

Soru

Kilo kaybı, çarpıntı, titreme ve sıcağa dayanamamak bir arada görüldüğünde tiroidin fazla çalışması nasıl ayırt edilir, nedenleri nelerdir ve tedavi seçenekleri neyi kazandırıp neyi bedel olarak alır?

Nasıl işler

Hipotiroidi dersi tiroidin az çalıştığı tabloya ayrılmıştı; bu ders tersini ele alıyor. Tiroid dersi TSH'nin hipofizden gelen bir çağrı olduğunu ve kandaki hormon arttığında kısıldığını anlattı. Hormon fazlalığında da aynı geri bildirim işler: kanda T4 ve T3 yükselir, TSH ise baskılanıp çok düşük çıkar.

Ayrım tedaviyi değiştirdiği için önemlidir. De Leo ve arkadaşlarının The Lancet'teki derlemesine göre hipertiroidinin en sık nedeni Graves hastalığı, ikincisi toksik nodüler guatrdır.

Otoimmünite dersi bağışıklığın kendi dokusuna yönelebildiğini anlatmıştı; Graves'te bu yönelim bezi yıkmaz, tersine çalıştırır. Hipofiz TSH'yi kıssa da antikor uyarmayı sürdürür.

Toksik nodüler guatrda bezin içindeki bir ya da birkaç düğüm hipofizi dinlemeden hormon üretir. De Leo'nun aktardığına göre iyodu yeterli bölgelerde hipertiroidisi olanların yaklaşık yüzde 80'i Graves'tir; iyot eksikliği olan bölgelerde ise tek ya da çok düğümlü toksik guatr bütün olguların yarısını oluşturur ve yaşlılarda daha belirgindir. İyot ve tuz dersindeki Türkiye geçmişi bu yüzden ilgilidir.

Tiroidit bezin iltihaplanmasıdır. Hücreler hasar görünce depodaki hormon kana boşalır; tablo geçicidir ve çoğu kez bir az çalışma dönemiyle sürer. Ağrılı biçiminde boynun önü ağrır, ağrısız biçimi en sık doğumdan sonraki ilk aylarda görülür. Dışarıdan fazla tiroid hormonu almak da tirotoksikoz yapar; ilacın dozunun yüksek kalması da buna girer.

Belirtiler hormonun her dokuyu hızlandırmasından gelir: çarpıntı, iştah artmasına rağmen kilo kaybı, sıcağa dayanamamak ve terleme, ellerde titreme, sinirlilik, uyku bozukluğu, sık dışkılama, yorgunluk. Graves'e özgü bir bulgu gözlerdedir. De Leo'ya göre Graves'i olanların yaklaşık dörtte birinde göz tutulumu görülür: gözlerin öne çıkması, göz kapağı çevresinde şişlik, çift görme. Tiroid göz hastalığı (thyroid eye disease) ya da Graves orbitopatisi diye geçer ve bezin hormon düzeyinden ayrı bir seyir izleyebilir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

De Leo'nun derlemesine göre hipertiroidi Avrupa'da nüfusun yaklaşık yüzde 0,8'inde, ABD'de yüzde 1,3'ünde görülüyor; belirgin biçimi Avrupa'da binde 5–8 düzeyinde. İsveç'te 2000'lerde her yıl 100 bin kişide 15 ile 30 yeni Graves olgusu ortaya çıkıyordu.

Frost ve arkadaşları Danimarka'da hastanede hipertiroidi tanısı alan 40.628 kişiyi inceledi. Bunların 3.362'sinde, yani yüzde 8,3'ünde, tanıdan önceki ya da sonraki otuz gün içinde atriyal fibrilasyon ya da flutter da saptandı. Erkeklerde bu olasılık kadınlara göre yaklaşık 1,8 kat, her on yaşta yaklaşık 1,7 kat yüksekti.

Hafif biçim de iz bırakabilir. Subklinik hipertiroidide TSH baskılanmıştır ama T4 aralık içindedir. Collet ve arkadaşlarının 52.674 kişiyi birleştiren 2012 analizinde bu durum atriyal fibrilasyon riskinde yaklaşık 1,68 kat artışla ilişkiliydi. Blum ve arkadaşlarının 70.298 kişilik 2015 meta-analizinde kalça kırığı riski yaklaşık 1,36 kattı; TSH litrede 0,10 mili-uluslararası birimin altına indiğinde risk daha yüksekti. İkisi de gözlemsel; tedavinin bu riskleri azaltıp azaltmadığı ayrıca araştırılmalı.

Tiroid fırtınası nadirdir: De Leo'ya göre tirotoksikoz nedeniyle hastaneye yatanların yüzde 1 ile 5'inde görülür ve ölüm oranı yüzde 8 ile 25 arasındadır. Bilinen tetikleyicilerin başında ilacın düzensiz alınması ya da bırakılması, ardından enfeksiyon geliyor.

Herkes için aynı mı?

Yaşlıda tablo sessizleşebilir. Boelaert'in hastalarında 61 yaşın üstündekiler klasik belirtileri çok daha az bildiriyordu; bazen tek işaret kilo kaybı, yeni başlayan bir ritim bozukluğu ya da nefes darlığıdır. Bu silik seyre apatetik tirotoksikoz da denir. Yazarlar 60 yaş üstünde, özellikle atriyal fibrilasyonla gelenlerde tiroid testinin eşiğini düşürmeyi öneriyor. Atriyal fibrilasyon dersinde konuşulan inme riski bu yüzden tiroidle de ilgilidir.

De Leo'ya göre kadınlar daha sık etkilenir, sıklık yaş ilerledikçe yükselir. Gebelik ayrı bir başlıktır: radyoaktif iyot gebelikte, emzirirken ve gebelik planlanırken uygulanmaz, ilaç seçimi de değişir. Doğumdan sonraki aylarda hem Graves hem ağrısız tiroidit görülebilir; De Leo'nun aktardığı Danimarka verisinde risk doğumdan yedi ile dokuz ay sonra en yüksekti. Sigara içenlerde göz tutulumu daha sık ve daha ağırdır.

Kemik açısından da fark var. Kemik canlıdır dersinde anlatılan yeniden yapılanma dengesinin hormon fazlalığında bozulabileceğini Blum'un kırık verisi düşündürüyor: risk en çok TSH'si en baskılı olanlarda ve dışarıdan tiroid hormonu almayanlarda yükseliyordu.

Ne zaman hekime?

Zelal'in tablosu acil değildir, ama beklemeye de uygun değildir. Birkaç haftadır süren kilo kaybı, çarpıntı, titreme ve sıcağa dayanamamak bir arada varsa aile hekimine git; basit bir kan tahlili tabloyu aydınlatır.

Bazı işaretler beklemez. Antitiroid ilaç kullanırken ateş yükselir ya da boğaz ağrır ve yutkunmak zorlaşırsa, bir sonraki dozu almadan aynı gün hekimine ulaş ve kan sayımı yaptır; De Leo'nun derlemesi sonuç gelene dek ilacın kesilmesini söyler. Bu, ilacı kendi başına bırakmak değil, hekimin önceden verdiği talimattır. Tiroid dersinde anlatılan hormon fazlalığı krizi de unutulmamalı: çarpıntıya yüksek ateş, huzursuzluk ve bilinç bulanıklığı eklenirse bu tiroid fırtınası olabilir; 112'yi çağır. Gözde görme ani azalır ya da yeni bir çift görme başlarsa, beklemeden bir göz hekimine ulaş; Avrupa kılavuzu görmeyi tehdit eden tabloyu acil sayıyor. Tiroid ilacını kendi başına bırakma ya da miktarını değiştirme.

Kendi hayatında

Zelal'in iki açıklaması da tek başına yanlış değil: kahve kalbi hızlandırır, nişan telaşı uykuyu kaçırır. Sorun, belirtilerin bir araya gelişindedir.

Tanı konduysa karar üç yol arasında olur ve hekimle birlikte verilir. Antitiroid ilaçlar bezi yerinde bırakır ama Sundaresh'in verisinde hastaların yarısından fazlasında bıraktıktan sonra hastalık geri geldi. Radyoaktif iyot ve cerrahi kalıcı çözüm sunar, karşılığında çoğu kişi ömür boyu tiroid hormonu replasmanı alır. Bartalena'nın 1998'deki denemesinde radyoaktif iyot alanların yüzde 15'inde göz tutulumu ortaya çıktı ya da kötüleşti, çoğunda geçiciydi. Beta blokerler çarpıntıyı ve titremeyi yatıştırır, hastalığın kendisini değiştirmez. Hangi yolun daha iyi olduğunu tek bir sayı söylemez: gebelik planı, göz tutulumu, sigara, ameliyat korkusu ve günlük hayat tercihi belirler.

Zelal o akşam kahve bardağını tezgâhta yarım bıraktı. Pazartesi aile hekimine mi gidecek, kahvesiz bir haftayı mı deneyecek, karar onun.

Kapanış

1. Hipertiroidi tiroid bezinin fazla hormon üretmesidir; en sık nedeni TSH reseptörüne bağlanan antikorlarla ortaya çıkan Graves hastalığı, ardından toksik nodüler guatrdır, tiroidit ve dışarıdan alınan hormon ise geçici tirotoksikoz yapar.
2. Çarpıntı, iştah artışına rağmen kilo kaybı, sıcak intoleransı ve titreme tipiktir; yaşlıda belirtiler silikleşebilir ve hastalık bir ritim bozukluğuyla fark edilebilir. Sigara, Graves göz hastalığının değiştirilebilir risk etkenlerinden biridir ve onu ağırlaştırır.
3. Üç tedavi yolu farklı bedeller taşır: ilaçlar bezi korur ama nüks sıktır, radyoaktif iyot ve cerrahi çoğu kez ömür boyu hormon replasmanı getirir. Antitiroid ilaçla ateş ya da boğaz ağrısı başlarsa sonraki doz beklemeli, aynı gün hekime ulaşılıp kan sayımı yapılmalı.

Beş soru

1. Tirotoksikoz ile hipertiroidi arasındaki fark nedir ve tiroidit neden ikinci gruba girmez?
2. Graves hastalığında TSH baskılandığı hâlde tiroid neden çalışmayı sürdürür?
3. Nakamura'nın serisi, antitiroid ilaç kullanan birinin düzenli kan sayımına güvenmesi hakkında ne söylüyor?
4. Sundaresh'in meta-analizine göre üç tedavi yolu nüks bakımından nasıl sıralanıyor ve bu sıralama neden kararın tamamı değildir?
5. Boelaert'in çalışması yaşlılarda hipertiroidiyi tanımak için hangi işaretlere dikkat çekiyor?

Yanıtlar

Tirotoksikoz kanda hormon fazlalığının yarattığı tablonun bütünüdür; hipertiroidi ise bezin kendisinin fazla hormon üretmesidir. Tiroiditte bez yeni hormon üretmez, hasar gören hücrelerdeki depo kana boşalır; bu yüzden tablo geçicidir.

Çünkü bezi uyaran hipofizin TSH'si değil, TSH reseptörüne bağlanan antikorlardır. Antikor TSH gibi davranır ve geri bildirime uymaz.

Agranülositoz olguların yüzde 84,5'inde ilk 90 günde çıktı ve öncesinde ölçümü olanların yüzde 62'sinde iki hafta önceki sayım normaldi. Sayımın normal çıkması güvence değildir; ateş ya da boğaz ağrısında o gün yeni sayım gerekir.

Nüks ilaçlardan sonra yüzde 52,7, radyoaktif iyottan sonra yüzde 15, cerrahiden sonra yüzde 10 oldu. Ama radyoaktif iyot ve cerrahi çoğu kez kalıcı az çalışma bırakır; göz tutulumu, gebelik planı ve kişinin tercihi de hesaba girer.

Yaşlılarda klasik belirtiler azalıyordu; kilo kaybı ve nefes darlığı ise korunuyordu. Atriyal fibrilasyon ileri yaş, erkek cinsiyet ve toksik nodüler guatrla ilişkiliydi; yazarlar 60 yaş üstünde test eşiğini düşürmeyi öneriyor.

Sonraki derse köprü

Toksik nodüler guatrda sorun bezin içindeki düğümlerdi; ama boyunda bulunan her düğüm hormon fazlası yapmaz. Bir kısmı başka bir nedenle çekilen bir ultrasonda tesadüfen raporlanır ve okuyanın aklına ilk gelen soru kötü huylu olup olmadığıdır. Tiroid nodülü dersi, bu düğümlerin ne kadarının iyi huylu çıktığını, hangi özelliklerin iğneyle örnek almayı gerektirdiğini ve hangilerinde izlemenin yettiğini tartacak.