Hipotiroidi

Bir an

Amasra, ekim sonu, sabah sekiz. Müjgan Hanım elli bir yaşında; çarşıda yirmi yıldır ahşap kaşık, tuzluk ve oymalı çerçeve sattığı küçük bir dükkânı var. Kepenk yarı açık, tezgâhın köşesinde kahvaltı: peynir, zeytin, simit ve bir fincan Türk kahvesi.

Kahvenin ilk yudumuyla avucundakileri yutuyor: on bir yıldır içtiği tiroid hapı, menopozdan sonra başladığı kalsiyum takviyesi ve geçen kış kansızlık için verilen demir hapı. "Hepsi bir avuçta," diyor, "yoksa unutuyorum."

Kızı Behice hafta sonu Bartın'dan gelmiş; üniversitede orman fakültesinde araştırma görevlisi. Annesinin telefonundaki son üç tahlili yan yana koymuş. TSH (kurgusal değerler) 6,9; hekim hapı artırmış, sonra 5,8; şimdi 7,4. Laboratuvarın aralığı 0,27 ile 4,20. Serbest T4 her seferinde aralığın içinde, alt sınıra yakın.

"Bu sentetik hap bana artık işlemiyor," diyor Müjgan Hanım. Telefonunda bir reklam açık: "hayvansal tiroid özlü, doğal tiroid desteği". "Doğalına geçeceğim. Haşimoto'yu doğal olan yener."

Behice reklama değil, avuçtaki üç hapa ve kahve fincanına bakıyor. Bir şey söylemeye başlıyor, sonra vazgeçiyor. Endokrinoloji randevusu salı günü.

Soru

Haşimoto tiroiditinde eksik hormon dışarıdan nasıl yerine konur ve aynı hap yıllarca alındığı hâlde TSH'nin bir türlü yerine oturmaması neyi düşündürebilir?

Nasıl işler

Kan yağları ve ürik asit gibi metabolizmanın ürünlerinden sonra şimdi metabolizmanın hızını ayarlayan bezlere geçiyoruz. Termostat benzetmesinin kurulduğu tiroid dersi üç şeyi yerleştirdi: tiroid hormonlarını, hipofizin çağrısı olan TSH'yi ve tiroid az çalıştığında TSH'nin yükselmesini. Hipotiroidinin açık ve subklinik biçimleri de orada ayrıldı: TSH yüksek ve serbest T4 düşükse açık, TSH yüksek ama serbest T4 hâlâ aralıktaysa subklinik. Bu ders bezin neden yorulduğuna ve eksik hormonun nasıl yerine konduğuna bakıyor.

Otoimmünite dersinde hedef dokuya göre hastalığın ad değiştirdiğini görmüştük; tip 1 diyabette pankreas, Haşimoto'da tiroid. Amerikan Tiroid Derneği'nin (ATA) hasta sayfalarına göre Haşimoto Amerika'da hipotiroidinin en sık nedenidir, ailelerde kümelenir, en çok kadınlarda görülür ve yaşla sıklaşır, ama çocuklarda ve erkeklerde de çıkabilir.

Antikor ile hormon eksikliği arasındaki fark, dersin anahtarıdır. ATA'ya göre antikoru yüksek ama TSH ve serbest T4'ü normal olan kişiye tiroid hormonu verilmez; antikoru tekrar tekrar ölçmeye de gerek yoktur, izlenecek olan TSH'dir. Haşimoto erken dönemde hiç belirti vermeyebilir. Bez yetersiz kaldığında belirtiler başlar: yorgunluk, üşüme, kabızlık, kuru cilt, kilo artışı, kas ağrıları, adet düzensizliği. ATA aynı sayfada uyarır: herkeste bu belirtilerin hepsi olmaz ve başka sağlık sorunları da aynılarını yapar. Tanıyı belirti listesi değil kan testi koyar.

Tedavinin mantığı basittir: bezin yapamadığı T4'ü her gün dışarıdan vermek. Sentetik T4, vücudun kendi tiroksiniyle biyolojik olarak eşdeğerdir. Bu ilaç bir hastalığı baskılamaz, eksik bir hormonun yerini tutar. Bu yüzden kişiye göre ayarlanır ve ATA'nın deyişiyle güvenlikle ilgili tek kaygısı fazla ya da az alınmasıdır. Ayarın ölçüsü de TSH'dir: doz değiştiğinde ya da tedavi başladığında TSH ATA'ya göre 6–8 hafta sonra yeniden ölçülür; çünkü T4 vücutta uzun süre kalır ve yeni denge haftalar içinde kurulur.

Asıl ayrıntı, hapın nasıl alındığıdır. ATA en uygun zamanın sabah ilk iş, aç karnına olduğunu, mideki yiyeceğin emilimi etkilediğini yazar. Alternatif olarak yatarken almak da yiyecek ve öteki ilaçlarla etkileşimi önlemeyi kolaylaştırabilir. En önemli şey ise tutarlılıktır: her gün aynı biçimde. Demir, kalsiyum, soya, bazı mide asidi ilaçları ve bazı kolesterol ilaçları dozun tamamının emilmesini engelleyebilir. Kahve de listede: Benvenga ve arkadaşlarının 2008 çalışmasında hap kahveyle yutulunca kana geçen T4 miktarı, suyla yutulduğundakine göre hastalarda yüzde 36, gönüllülerde yüzde 27 azaldı; hap suyla alınıp kahve bir saat sonra içildiğinde fark kalmadı.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Haşimoto'nun kadınlarda daha sık olduğu, nüfus verisinde de görülür: Whickham izleminde kadınlarda yeni hipotiroidi erkeklerin yaklaşık altı katı sıklıktaydı. NHANES III'te yaklaşık dokuz kişiden birinde anti-TPO antikoru vardı, ama hipotiroidi yirmi kişiden birinde bile yoktu; antikor taşıyanların hepsi hasta değildir.

Tedavi edilenlerde ayar sık kaçar. Somwaru ve arkadaşlarının 2009'da 65 yaş üstü 339 tiroid hormonu kullanıcısında yaptığı ölçümde yüzde 41'inin TSH'si düşük, yüzde 16'sınınki yüksekti; yalnız yüzde 43'ü aralıktaydı. Flynn ve arkadaşlarının 2010'da İskoçya'da 17.684 kişilik kohortunda TSH'si tamamen baskılanan, yani gereğinden fazla hormon alan kişilerde kırık riski aralıktakilerin yaklaşık iki katı, ritim bozukluğu riski 1,6 katıydı. Düşük ama baskılanmamış TSH'de bu artış görülmedi.

Türkiye için Atmış ve arkadaşlarının 2009'da Ankara Mamak'ta 65 yaş üstü 979 kişide yaptığı taramada subklinik hipotiroidi yüzde 5,8'di. Aynı taramada iyot düzeyi yaşlılarda hâlâ istenen yere ulaşmamıştı; iyot ve tuz dersinde anlatılan zorunlu iyotlamanın yaşlı nüfusa yetip yetmediği açık bir soru.

Herkes için aynı mı?

Yaş, aynı TSH'nin anlamını değiştirir. Bremner ve arkadaşlarının Avustralya'daki on üç yıllık izleminde tiroid hastalığı ve antikoru olmayan kişilerde ortalama TSH litrede 1,49'dan 1,81 mili-uluslararası birime çıktı, serbest T4 ise hiç değişmedi; artış en çok yaşlılardaydı. Yazarlar bunu gizli tiroid yetmezliğinden çok yaşla kayan bir ayar noktasına bağladı. Referans aralığı dersindeki soru burada keskinleşir: 75 yaşında birinin hafif yüksek TSH'si, otuzlarındaki biriyle aynı aralıkla okunmamalı. Tiroid dersinde anılan TRUST denemesinde 65 yaş üstünde tedavinin belirtileri düzeltmemesi ve Feller ve arkadaşlarının 2018 meta-analizinde gebe olmayan yetişkinlerde yaşam kalitesinde ve tiroid belirtilerinde fark görülmemesi bu yüzden önemli.

Gebelikte tiroid ihtiyacı ve hedefler değişir; bu konu gebelik modülünde ayrıca ele alınacak. Kansızlığı olan, kalsiyum alan ya da mide ilacı kullanan biri için hapın saati daha da önem kazanır.

Ne zaman hekime?

Tiroid hapı kullanırken kalbin dinlenirken bile hızlı çarpmaya başladıysa, herkes üşürken sen terliyor, sinirli ve huzursuz hissediyor, istemeden kilo veriyorsan bunu kontrol günü gelmeden hekimine bildir; ATA bunları fazla hormonun işaretleri arasında sayıyor. Tiroid dersinde anlatılan ağır yetmezlik tablosu nadirdir ama gerçektir: tiroid hastalığı bilinen yaşlı bir yakının beden ısısı düşüyor, uykudan uyandırılamıyor ve bilinci bulanıklaşıyorsa 112 aranır. Gebe kaldığını öğrendiğin gün tiroid hapını izleyen hekimi ara. Boynunda hızla büyüyen bir şişlik, ses kısıklığı ya da yutkunma güçlüğü fark edersen birkaç gün içinde hekime görün. Dozu kendi başına artırma, azaltma ya da hapı bırakma.

Kendi hayatında

Müjgan Hanım'ın avucunda üç hap ve elinde bir kahve var; hangisinin TSH'yi oynattığını bu dersten bilmek mümkün değil. Hapın kendisinde bir sorun olabilir, Haşimoto ilerlemiş olabilir, kilo değişmiş olabilir. Ama hekimin ilk soracağı şey bellidir: hap nasıl alınıyor?

Haşimoto ömür boyu sürebilen bir durumdur ve tedavisi bir kez yazılıp unutulan bir reçete değildir. Ayar, kişinin her gün yaptığı küçük şeylerle birlikte kurulur.

Salı günü Müjgan Hanım reklamdaki ürünü mü soracak, avucundaki düzeni mi, henüz belli değil.

Kapanış

1. Haşimoto tiroiditi bağışıklık sisteminin tiroide yöneldiği otoimmün bir hastalıktır; anti-TPO antikoru bu eğilimi gösterir ama tek başına bezin yetersiz kaldığını söylemez, izlenen şey TSH'dir.
2. Tedavi eksik T4'ü sentetik T4'le yerine koymaktır; hap her gün aynı biçimde, aç karnına ya da yatarken alınır, kahve, kalsiyum ve demir emilimi azaltabilir ve doz değişikliğinden 6–8 hafta sonra TSH yeniden ölçülür.
3. Az tedavi kadar fazla tedavi de zararlıdır: baskılanmış TSH kırık ve ritim bozukluğu riskiyle ilişkilidir; T3 kombinasyonu ve hayvansal tiroid özü sentetik T4'ten üstün bulunmadı, yaşlılarda TSH kendiliğinden biraz yükselir.

Beş soru

1. Antikoru yüksek ama TSH ve serbest T4'ü normal olan birine ATA ne öneriyor?
2. Whickham izleminde hangi iki bulgu bir arada olduğunda hipotiroidiye ilerleme olasılığı en yüksekti?
3. Bach-Huynh ve arkadaşlarının denemesinde hapın kahvaltıyla alınması TSH'yi nasıl etkiledi?
4. Bremner ve arkadaşları yaşla yükselen TSH'yi neden gizli tiroid yetmezliğine bağlamadı?
5. Jonklaas kılavuzu hayvansal tiroid özü ve T4-T3 kombinasyonu hakkında ne sonuca vardı?

Yanıtlar

Tiroid hormonu verilmesini önermiyor; antikoru tekrar tekrar ölçmeye de gerek görmüyor. İzlenecek değer TSH'dir, çünkü zamanla bezin hormon üretimi azalabilir.

Yüksek TSH ile pozitif tiroid antikorlarının birlikte bulunması. Kadınlarda bu ikisi bir aradayken olasılık yaklaşık 38 kat yüksekti; yalnız birinde yaklaşık 8 kat.

Aynı kişilerde hap aç karnına alındığında ortalama TSH litrede 1,06 mili-uluslararası birimken kahvaltıyla alındığında 2,93'e çıktı ve değerler daha çok dalgalandı. Yatarken alınınca da TSH aç karnına göre yüksekti.

Çünkü on üç yılda TSH yükselirken serbest T4 hiç değişmedi ve en büyük artış başlangıçta TSH'si en düşük olanlarda görüldü. Yazarlar bunu bezin yetersizliğinden çok yaşla değişen bir ayar noktasıyla açıkladı.

Bu ürünlerin tek başına sentetik T4'ten sağlık sonuçları bakımından üstün olduğuna dair tutarlı biçimde güçlü bir kanıt bulmadı ve sentetik T4'ün standart tedavi olarak kalmasını önerdi.

Sonraki derse köprü

Müjgan Hanım'ın sorunu az hormondu; aynı bezde tersi de olur. Bağışıklık sistemi tiroidi yıpratmak yerine onu sürekli uyaran bir antikor üretebilir ve tablo tersine döner: çarpıntı, sıcak basması, titreme, kilo kaybı, bazen gözlerde değişiklik. Hipertiroidi dersi Graves hastalığını ve bu fazlalığın üç farklı yoldan nasıl dizginlendiğini açacak.