Gut

Bir an

Kütahya'nın Gediz ilçesi, ekim sonu, gece üçü çeyrek geçe. Ercüment elli bir yaşında, çarşıdaki ekmek fırınının ustası; her gece bu saatte kalkar. Bu gece kalkamıyor. Sol ayağının başparmağı kökünden şişmiş, parlak bir kırmızıya dönmüş; yorganın kenarı değse dişlerini sıkıyor. Akşam yatarken hiçbir şeyi yoktu.

Bu üçüncüsü. İkincisinden sonra Kütahya'daki romatolog eklemden iğneyle sıvı almış, mikroskopta kristal görmüş ve "gut" demişti. Ürik asidi düşüren bir ilaç yazıp "Bunu uzun süre içeceksin, kandaki değeri hedefe indireceğiz" demişti. Ercüment üç ay içti. İlk ayında bir kez hafif bir sızı oldu; üçüncü ayın sonunda ne ağrı kaldı ne yükseklik. Kutuyu dolaba kaldırdı.

Eşi Çiğdem lambayı yakıp ayağa bakıyor. "Mercimek çorbasını kestin, ıspanağı kestin, salataya domates koymuyorum. Yine mi?"

"O ilaç da işe yaramıyordu," diyor Ercüment. "İçerken de tuttu bir kere." Komodinin üstünde fırından getirdiği iki litrelik kolanın yarısı duruyor.

Çiğdem fırındaki kalfayı arayıp ustanın bugün gelemeyeceğini söylüyor. Ercüment'in gözü dolaptaki kutuda.

Soru

Ercüment mercimeği, ıspanağı ve domatesi tabağından çıkardı, yine de atak geldi; gutta yeni ataklardan korunmayı tabaktaki pürinden çok ne belirler?

Nasıl işler

Ürik asit, hücrelerin genetik malzemesinde de bulunan pürin denen yapı taşlarının yıkılmasıyla oluşan son üründür. Dalbeth ve arkadaşlarının 2021 derlemesine göre kandaki düzeyini asıl olarak böbrekte ve bağırsakta ürik asidin atılmasını ya da geri alınmasını ayarlayan taşıyıcı proteinler belirler.

Kristal birikimi tek başına ağrı yapmaz. Bağışıklık sistemi bir gün bu kristalleri tehlike olarak algıladığında eklemde hızla büyüyen bir iltihap başlar. Avrupa Romatoloji Birliği'nin (EULAR) 2018 tanı önerileri tipik tabloyu böyle tarif eder: ayakta ya da ayak bileğinde, özellikle başparmağın kökündeki eklemde tek bir eklem; hızla başlayan şiddetli ağrı ve şişlik; kızarıklık; daha önce benzer ataklar. Aynı öneriler tanının yalnız kandaki ürik asit yüksekliğine dayandırılmamasını, mümkünse eklem sıvısında kristal aranmasını ister.

Tedavinin iki ayrı katı var. Birincisi atağın kendisi: kılavuzlar iltihap giderici ağrı kesicileri (NSAİİ), kortikosteroidleri ve gutta özel olarak kullanılan bir iltihap baskılayıcıyı sayar. Bunlar yangını söndürür, kristallere dokunmaz. İkincisi uzun dönem: ürik asidi düşüren ilaçlar, başta ksantin oksidaz inhibitörleri. Kandaki düzey yeterince uzun süre düşük tutulursa kristaller yavaş yavaş çözünür; Dalbeth'in derlemesine göre atakları ve deri altı birikimleri önleyen budur.

Tansiyonun sınır değerler dersinde tanımlanan tedavi hedefiyle aynı mantık: tanı eşiği ile hedef ayrı sayılardır. ACR 2020 ilacın başladığı ilk aylarda atak görülmesini beklenen bir şey sayar ve bu dönem için en az üç-altı ay sürecek ayrı bir iltihap önleyici korumayı güçlü biçimde önerir.

Kanıt

Aynı kohortta Choi ve arkadaşlarının 2004'te Lancet'te yayımlanan alkol çalışmasında, hiç içmeyenlere göre günde 50 gram ve üstü alkolde gut riski 2,53 kattı; günlük her bira 1,49 katlık, her kadeh sert içki 1,15 katlık artışla ilişkiliydi, ılımlı şarap içimi ise riski anlamlı biçimde artırmıyordu.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Türkiye'den nüfus temelli bir ölçüm İzmir'den geliyor. Birlik ve arkadaşları 2014'te iki ilçede 20 yaş üstü 2.835 kişiyle görüşüp eklem şikâyeti olanları muayene etti. Gut 11 kişide bulundu; yaşa ve cinsiyete göre düzeltilmiş en düşük sıklık 20 yaş üstünde yüzde 0,31, 40 yaş üstünde yüzde 0,72 çıktı.

İçecek tarafında Choi ve Curhan'ın 2008'deki çalışmasında, ayda birden az şekerli gazlı içecek içenlere göre günde iki ve daha fazla içenlerde gut riski 1,85 kattı; diyet gazlı içecekler riskle ilişkili değildi.

Dünya ölçeğinde Küresel Hastalık Yükü 2021 analizi (Lancet Rheumatology, 2024) 2020'de 55,8 milyon kişide gut olduğunu, yaşa göre standartlaştırılmış sıklığın yüz binde 659,3 olduğunu ve hasta sayısının 2050'de, büyük ölçüde nüfus artışı ve yaşlanma yüzünden, 95,8 milyona çıkacağını hesapladı. Gut kaynaklı engelliliğin yüzde 34,3'ü yüksek beden kitle indeksine bağlandı.

Herkes için aynı mı?

Gut erkeklerde çok daha sıktır ve yaşla artar; Küresel Hastalık Yükü verisinde erkeklerdeki sıklık kadınlardakinin 3,26 katı. Choi'nin besin ve alkol çalışmaları yalnız erkeklerde yapıldı, bu yüzden kadınlara ne kadar uyduğu ayrıca sorulmalı. Böbrek işlevi azalmış birinde ürik asit daha zor atılır. Tansiyon için tiyazid grubundan bir idrar söktürücü kullanan gutlu kişide ACR 2020, mümkünse başka bir tansiyon ilacına geçmeyi koşullu önerir; buna tansiyon dosyasıyla birlikte hekim karar verir. Major'un verisi farkın büyük kısmının genlerden geldiğini hatırlatır; gutu "çok yiyenin hastalığı" diye okumak hem yanlış hem incitici.

Ne zaman hekime?

Gutu bilinen biri de her şişen eklemi "yine gut" diye geçiştirmemeli. Eklem birden şişmiş, çok ağrılı, kızarık ve sıcaksa ve üstüne ateş, titreme ya da halsizlik eklendiyse o gün bir hekime gösterilmelidir; aynı tabloyu eklemin mikrop kapması da yapabilir ve ikisini ayırmak, gerekirse eklemden sıvı almak hekimin işidir. Böğürde birden başlayan, gelip giden şiddetli ağrı ya da idrarda kan böbrek taşını akla getirir ve beklenmeden değerlendirilmelidir. ACR bu ilaçlardan birinde nadir ama ciddi bir aşırı duyarlılık tepkisinden söz eder; ilaca yeni başladıktan sonra deride ya da genel durumda beklenmedik bir değişiklik olursa hekime vakit geçirmeden haber verilir. Eklemde ilk kez atak yaşayan biri tanının konması için başvurmalı, ürik asidi bilinen biri ise kendi kendine ilaç başlayıp bırakmamalı.

Kendi hayatında

Ercüment'in kestiği üç yiyecek en çok tekrarlanan ama en zayıf kanıtlı tavsiyelerdi. Komodindeki kola ise früktozlu içeceklerin tam örneği; şekerin karaciğerde yağa dönüştüğü trigliserit dersinde anlatılmıştı. ACR alkolün, pürinin ve yüksek früktozlu şurubun sınırlanmasını, fazla kilolu kişide kilo verme programını koşullu öneriyor; C vitamini takviyesini ise önermiyor. Beslenme önemsiz değil, ama Major'un analizine göre pek çok kişide ürik asidi tek başına hedefe indirmeye yetmez. Üçüncü atağın nedenini kandaki değeri ve ilacın geçmişini birlikte okuyacak olan hekim söyleyebilir.

Gut yalnız eklemi ilgilendirmez. Dehlin'in derlemesi gutlu kişilerde kalp-damar hastalığı ve kronik böbrek hastalığı riskinin yüksek olduğunu "sağlam biçimde kurulmuş" sayar. Choi ve arkadaşlarının 2007 analizinde gutlu kişilerin yüzde 62,8'inde metabolik sendrom vardı, gutu olmayanlarda yüzde 25,4. Kramer ve arkadaşlarının erkek kohortunda gut tanısı yeni böbrek taşı riskini 2,12 kat artırmıştı. Bunlar birlikteliktir, nedensellik göstermez; ama EULAR'ın 2018 önerileri her gutlu kişide eşlik eden hastalıkların ve kalp-damar risk etkenlerinin taranmasını istiyor.

Ercüment sabaha karşı dolabın önüne kadar sekerek gidiyor, kutuyu eline alıp yeniden yerine koyuyor. Çiğdem saat dokuzda romatoloğu arayacak.

Kapanış

Modül, Akşehir'de tek tek sınırda duran beş değerin metabolik sendrom adıyla toplanmasının bileşenlerin toplamından fazlasını söyleyip söylemediğini sorarak açıldı. LDL hedefinin laboratuvar aralığından değil kişinin risk basamağından çıktığı ve damarın yıllar boyunca topladığı kümülatif LDL maruziyeti işlendi; ailesel hiperkolesterolemide topuktaki bir tendon ksantomunun ve tek bir tahlilin bütün aileye uzanan kaskad teste dönüşebildiği görüldü. Trigliserit dersi karaciğerin bu yağı alkolden ve şekerden de yaptığını, karaciğer yağlanması dersi ise seyri yağın miktarından çok fibrozun evresinin belirlediğini ve normal enzimin fibrozu dışlamadığını gösterdi. Bu son ders aynı zeminde ürik asidin eklemde kristale dönüştüğü hastalığa baktı.

1. Gut, ürik asidin eklemde monosodyum ürat kristalleri olarak birikmesiyle oluşan sürekli bir hastalıktır; hiperürisemi tek başına gut değildir.
2. EULAR 2016 ve ACR 2020, ürik asidi düşüren tedavide kandaki değeri desilitrede 6 miligramın altında tutmayı ve dozu seri ölçümlerle ayarlamayı önerir; ağrının geçmesi ilacı bırakma gerekçesi değildir ve belirtisiz yükseklikte ilaç önerilmez.
3. Et, deniz ürünleri, bira ve şekerli içecekler gut riskiyle ilişkilidir, süt ürünleri ters yönde; pürinden zengin sebzeler ilişkili değildir. Yine de beslenme ürik asitteki farkın küçük bir kısmını açıklar, genlerin payı çok daha büyüktür.

Beş soru

1. Hiperürisemi ile gut arasındaki fark nedir ve Dalbeth'in verisi bu farkı hangi sayıyla gösterir?
2. Hedefe göre tedavi, sabit dozla ilaç vermekten nasıl ayrılır ve kılavuzların hedef değeri nedir?
3. Ercüment ilacı içerken bir kez atak geçirdi; ACR 2020 bu durumu nasıl değerlendiriyor?
4. Choi'nin 2004 tarihli iki çalışması et, süt ürünleri, sebze ve içki türleri hakkında ne buldu?
5. Major ve arkadaşlarının analizi beslenme ile genetiğin ürik asitteki payı hakkında ne söylüyor ve bu bulgunun sınırı nedir?

Yanıtlar

Hiperürisemi kandaki ürik asidin uzun süre yüksek kalmasıdır; gut, onun eklemde kristale dönüşüp atak yapmasıdır. Dalbeth'in izleminde desilitrede 10 miligram ve üstü değerle başlayanların on beş yılda yüzde 49'unda gut gelişti; yani yarıya yakını gut geçirmedi.

Hedefe göre tedavide kandaki ürik asit aralıklarla ölçülür ve doz, değer hedefe inene dek ayarlanıp orada tutulur. EULAR ve ACR hedefi desilitrede 6 miligramın altı olarak koyar; EULAR ağır gutta 5 miligramın altını önerir.

ACR ilk aylardaki atakları beklenen bir şey sayar ve bu dönem için en az üç-altı ay ayrı bir iltihap önleyici koruma önerir; o atak tek başına ilacın işe yaramadığını göstermez.

Et ve deniz ürünlerini en çok tüketenlerde risk yüksek, süt ürünlerini en çok tüketenlerde düşüktü; pürinden zengin sebzeler ve toplam protein ilişkili değildi. İçkilerde bira en güçlü ilişkiyi gösterdi, sert içki daha zayıf bir ilişki, ılımlı şarap anlamlı bir ilişki göstermedi.

Beslenme puanlarının her biri kişiler arasındaki ürik asit farkının en çok binde 3'ünü, yaygın genetik varyantlar ise yüzde 23,9'unu açıkladı. Sınırı: veri kesitsel ve yalnız Avrupa kökenlilerden; bir kişinin beslenmesini değiştirdiğinde ne olacağını söylemez.

Sonraki derse köprü

Bir sonraki modül metabolizmanın hızını ayarlayan bir beze, tiroide geçiyor. 51.1 Hipotiroidi dersi, bağışıklık sisteminin tiroidi yavaş yavaş hedef aldığı Haşimoto'yu ve eksilen hormonun yerine konmasının neden bir ayar meselesi olduğunu açacak.