Trigliserit

Bir an

Hatay, Samandağ, ekim ortası. Yakup Bey elli iki yaşında; Çevlik limanında yirmi yıldır kendi teknesiyle balığa çıkıyor. Cumartesi gecesi kardeşinin oğlunun düğünü vardı: sahil yolundaki salonda gece yarısına kadar masalar kurulu kaldı, pazar sabahı da düğün evinde künefe ve şerbetli tatlı dağıtıldı. Pazartesi sabahı, aylar önce alınmış randevuyla, aile sağlığı merkezinde aç karnına kan verdi.

Çarşamba akşamı kızı Asude sonucu telefondan açıyor. Yirmi beş yaşında, Antakya'da bir muhasebe bürosunda çalışıyor, iş çıkışı babasına uğramış. Satırlardan biri kırmızı: trigliserit desilitrede 612 miligram. Aile hekiminin notu kısa: üç hafta hiç alkol yok, sonra kan yeniden alınacak; karın ağrısı ve kusma olursa beklemeden acile.

"Yanlış çıkmıştır," diyor Yakup Bey. "Yağlı bir şey yemedim ki. Balığı ızgara yiyorum. Düğünde iki üç kadeh rakı içtim, ertesi gün tatlı yedim, o kadar. Kolesterolüm normal çıkmış, bak."

Asude kâğıda bakıyor: toplam kolesterol satırı gerçekten siyah, kırmızı olan yalnız o tek satır. Babası telefonu masaya bırakıp balkona çıkıyor, ağları onarmaya.

Soru

Kanda yağ taşıyan trigliserit, yağlı yemek yemeyen birinde neden yükselir, hangi değerden sonra pankreas için tehlike sayılır ve onu düşürmek kalbi her zaman korur mu?

Nasıl işler

Yağlar dersinde trigliseridin yapısını gördün: bir gliserol omurgasına bağlı üç yağ asidi. Kolesterol taşıyıcıları dersinde öğrendiğin gibi yağ suda çözünmez; trigliserit de kanda tek başına yüzmez, lipoproteinlerin içinde taşınır.

Yakup Bey'in itirazının cevabı bu ikinci yolda saklı. Kılavuz, alkolün karaciğerde yağ asidi yapımını artırıp yağ asidi yakımını azalttığını, sonuçta karaciğerin kana daha çok VLDL trigliseridi saldığını yazar. Etki doza bağlıdır, insandan insana değişir ve kan yağlarında zaten yatkınlığı olanlarda büyür. Basit şekerler ve fruktoz da trigliserit yapımı için güçlü birer hammaddedir. Yani rakı ve şerbetli tatlı, tabağa tek damla yağ koymadan karaciğerin trigliserit fabrikasını çalıştırabilir. Alkolün kalorisi içecekler dersinin konusuydu; burada aynı kalori kanda yağ olarak görünür.

Hormonlar modülünde tanımlanan insülin direnci de aynı yere çıkar. Kılavuza göre trigliserit yüksekliği en sık metabolik sendrom ve tip 2 diyabetle birlikte görülür, yaygın biçimleri de insanlar yaşlanıp kilo aldıkça, hareketsizleştikçe ve insülin direnci geliştikçe ortaya çıkar. Tedavi edilmemiş diyabette yükseklik daha da sıktır; şeker düzene girince trigliserit de düşer.

Nedenler iki kümede toplanır. İkincil nedenler: fazla kilo, hareketsizlik, fazla alkol, rafine karbonhidrat ve şekerli içeceklerden zengin beslenme, kötü kontrollü diyabet, böbrek hastalığı, gebelik ve bazı ilaç grupları. Kılavuzun listesinde tiyazid tipi idrar söktürücüler, beta blokerler, ağızdan alınan östrojen, kortikosteroidler ve ikinci kuşak antipsikotiklerin bir kısmı var. Tiroid hormonu eksikliğinde asıl yükselen LDL'dir, ama trigliserit de artabilir. Birincil yani kalıtsal tarafta ise çoğu kişide tek bir bozuk gen değil, birçok küçük etkili gen değişiminin toplamı vardır. Çok daha nadir olan ailesel şilomikronemi sendromu ise lipoprotein lipaz sistemini bozan tek bir genle, çoğunlukla çocukluk ya da ergenlikte ortaya çıkar.

Ölçüm zamanına gelince kılavuzlar ayrışıyor. Endocrine Society tanının açlık değerine dayanmasını önerir. Nordestgaard ve arkadaşlarının 2016 Avrupa uzlaşısı ise rutin kan yağı ölçümü için açlığı gerekli görmez, tok örnekte desilitrede 175 miligram (2 mmol/L) ve üstünü işaretlemeyi önerir.

Kanıt

Bu bulgunun pratikteki sınavı, fibratlar grubundan yeni bir ilaçla yapılan büyük bir deneme oldu. Das Pradhan ve arkadaşları 2022'de, hafif ya da orta trigliserit yüksekliği ve düşük HDL'si olan 10.497 tip 2 diyabetliyi ilaç ya da plasebo kollarına ayırdı. Dört ayda trigliserit plaseboya göre yüzde 26,2 düştü, apoB ise yüzde 4,8 arttı. Ortanca 3,4 yıllık izlemde kalp krizi, inme, damar açma girişimi ya da kalp-damar ölümünden oluşan ana sonuç ilaç grubunda 572, plasebo grubunda 560 kişide görüldü. Trigliserit düştü, apoB düşmedi, olay da azalmadı: Ference'in genetik öngörüsüyle uyumlu bir tablo. Omega-3 dersinde konuşulan reçeteli yüksek doz denemeleri ise başka bir tartışmanın konusu ve o tartışma hâlâ kapanmış değil.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Endocrine Society kılavuzunun aktardığı 1999–2004 ABD verisinde yaklaşık 6.000 yetişkinin yüzde 33'ünde trigliserit en az desilitrede 150 miligramdı: erkeklerde yüzde 37, kadınlarda yüzde 30. Altmış yaş ve üstünde oran yüzde 42'ye çıkıyordu. Desilitrede 500 miligramın üstündekiler yaklaşık yüzde 2'ydi; Yakup Bey'in değeri bu küçük dilime düşüyor.

Tok ve aç değer arasındaki fark sanıldığı kadar büyük değil. Nordestgaard ve arkadaşlarının uzlaşısına göre olağan bir yemeği izleyen saatlerde trigliserit en çok litrede 0,3 milimol (desilitrede yaklaşık 26 miligram) yükseliyor. Uzlaşı, tok değer litrede 5 milimolü aşarsa aç karnına tekrar ölçümü, 10 milimolü (desilitrede 880 miligram) aşarsa pankreatit riski nedeniyle ayrı bir yönlendirmeyi öneriyor.

Pedersen ve arkadaşlarının kohortunda mutlak sayılar küçük kalıyor: en yüksek grupta bile akut pankreatit yılda 10.000 kişide yaklaşık 12 kez görüldü. Aynı kohortta litre başına her 1 milimollük artış pankreatit riskini yüzde 17 artırıyordu.

Herkes için aynı mı?

Gebelik en belirgin örnek. Endocrine Society kılavuzuna göre östrojenin karaciğerde trigliseritten zengin lipoprotein yapımını artırmasıyla trigliserit gebelik boyunca yükselir ve son üç ayda gebelik öncesine göre yüzde 200 ve daha fazla artabilir; altta yatan bir yatkınlık varsa bu artış pankreatit riski doğurur. Ağızdan alınan östrojen, hormon tedavisi ya da doğum kontrol hapı olarak, trigliseridi yükseltebilir; kılavuz deriden verilen östrojende bu etkinin görülmediğini yazar. Diyabetli ya da böbrek hastası olan, yeni bir psikiyatri ilacına başlamış birinde yüksek bir sonuç çıktığında, ilk bakılacak yer bu ikincil nedenlerdir. Kılavuz etnik gruplar arasında iyi bilinen farklar bulunduğunu da not eder. Yaş da işin içinde: ABD verisinde altmış yaş üstünde oran üçte birden beşte ikiye çıkıyordu.

Ne zaman hekime?

Trigliseridin yüksek çıktığı bir dönemde göbeğin üstünde başlayan, sırta vuran, saatler geçtikçe artan şiddetli bir karın ağrısı, durmayan kusmayla birlikte geliyorsa evde bekleyip ağrı kesiciyle geçiştirilecek bir tablo değildir; acil servise gidilir; yürüyemeyecek durumdaysa 112 çağrılır. Değer desilitrede 1.000 miligramın üstünde çıktıysa bir sonraki rutin kontrolü beklemeden hekimle konuşulur. Ailende genç yaşta pankreatit geçiren biri varsa, ya da yeni bir ilaca başladıktan birkaç ay sonra kan yağların belirgin biçimde değiştiyse, bunu muayenede ayrıca söyle. Gebelikte daha önce yüksek trigliserit öyküsü olan kadın bunu ilk kontrolde belirtmeli.

Kendi hayatında

Yakup Bey'in sonucu tek bir ölçüm ve öncesinde bir düğün hafta sonu var. Aile hekiminin üç hafta alkolsüz bekleyip yeniden ölçme önerisi, kılavuzun önce ikincil nedenlere bak çağrısının sahadaki karşılığı.

Yaşam tarzı burada kozmetik bir öneri değil, hafif ve orta yükseklikte ilk tedavi basamağı. Kılavuz kilo kaybında diyetin içeriğinden çok verilen kilonun miktarının belirleyici olduğunu, şekerli içeceği azaltmanın trigliseridi düşürmenin önemli bir parçası olduğunu yazar. Değer çok yüksekse ilaç kararı hekimle verilir; fibratlar ya da başka bir grup, ikincil nedenler ele alınmadan tek başına çözüm sayılmaz.

Yakup Bey üç hafta boyunca rakı kadehini kaldırmayacak mı, kan yeniden alındığında satır siyaha dönecek mi, bunu Asude de bilmiyor.

Kapanış

1. Trigliserit kanda şilomikron ve VLDL içinde taşınan yağdır; karaciğer onu yağdan olduğu kadar alkolden, şekerden ve rafine karbonhidrattan da yapar, bu yüzden yağlı yemeyen birinde de yükselebilir.
2. Yüksekliğin en sık nedenleri ikincildir: fazla kilo, insülin direnci ve kötü kontrollü diyabet, alkol, şekerli içecek, böbrek hastalığı, gebelik ve bazı ilaç grupları. Kalıtsal tarafta çoğu zaman birçok küçük gen etkisi birikir; tek genli biçim nadirdir.
3. Desilitrede 1.000 miligramın üstü pankreatit riski sayılır ve risk daha düşük değerlerde de basamak basamak artar. Kalp için ise trigliseridin kendisinden çok apoB taşıyan parçacık sayısı önemli görünüyor; trigliseridi düşüren bir ilaç denemesi olayları azaltmadı.

Beş soru

1. Rakı ve şerbetli tatlı, tabakta yağ olmadan trigliseridi nasıl yükseltebilir?
2. Endocrine Society 2012 sınıflamasında hangi trigliserit aralığı kalp riskini, hangisi pankreatit riskini değerlendirmek için kullanılır?
3. Hegele ve arkadaşlarının uzlaşısına göre yaygın trigliserit yüksekliğinin genetik yapısı nedir ve panel aile bireyleri için ne önerir?
4. Ference ve arkadaşlarının Mendel randomizasyonu çalışması, trigliserit ve LDL'nin kalp riskini hangi ortak ölçü üzerinden açıkladı?
5. Das Pradhan ve arkadaşlarının fibrat denemesinde trigliserit, apoB ve kalp-damar olayları nasıl değişti?

Yanıtlar

Karaciğer, kana saldığı VLDL'nin içindeki trigliseridi karbonhidrattan yeni baştan yaptığı yağ asitleriyle de doldurur. Alkol karaciğerde yağ asidi yapımını artırıp yakımını azaltır, basit şekerler ve fruktoz da güçlü birer hammaddedir.

Desilitrede 150 ile 999 miligram arasındaki hafif ve orta yükseklik kalp-damar riskini değerlendirmeye yardım eder. 1.000 miligramın üstündeki ağır ve çok ağır yükseklik ise pankreatit riski olarak ele alınır.

Yaygın hafif ve orta yükseklik çoğunlukla otuzdan fazla gendeki küçük etkili değişimlerin birikmesinden doğar ve yaşam tarzı etkenleriyle ağırlaşır. Panel aile bireylerinin kan yağlarının ölçülmesini ve danışmanlığı önerir, rutin genetik testi ise gerekli bulmaz.

ApoB taşıyan parçacıkların sayısı üzerinden. ApoB'deki aynı düşüş başına iki gen skoru da koroner riskte neredeyse aynı azalmayla ilişkiliydi ve apoB hesaba katılınca trigliseridin de LDL'nin de ayrı bir etkisi kalmadı.

Trigliserit dört ayda plaseboya göre yüzde 26,2 düştü, apoB ise yüzde 4,8 arttı. Ana sonuç olayları ilaç grubunda 572, plasebo grubunda 560 kişide görüldü; yani olaylar azalmadı.

Sonraki derse köprü

Karaciğerin alkolden ve şekerden yağ yaptığını gördün; bu yağın bir kısmı kana VLDL olarak çıkar, bir kısmı ise karaciğerin içinde kalır. Karaciğer yağlanması dersi, uzun yıllar «yağlı karaciğer» diye anılan bu tablonun 2023'te neden yeni bir adla anılmaya başladığını ve kimde sessizce ilerleyebildiğini ele alacak.